T原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤

摘自Tsieh Sun,M.D.(孙捷)著，叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，2011）

病例资料

患者男，5岁。鼻出血、发热、乏力一周。体检发现躯干和上肢布满瘀点，颈部和腋窝淋巴结明显可触，肝、脾肋下未及。胸部X线检查无纵隔肿瘤。血常规：WBC 21.5×10⁹/L，原始细胞30%（图1），HCT 32%，Hb 100g/L，PLT 10×10⁹/L。骨髓检查原始细胞62%（图2和3）。

图1外周血涂片显示几个较高核/质比且核仁不明显的小原始淋巴细胞，符合FAB系统定义的L1形态(Wright-Giemsa×60)

图2骨髓活检显示正常造血成分被小原始淋巴细胞所代替（HE×100）

图 3骨髓涂片显示小原始淋巴细胞(Wright-Giemsa×100)

鉴别诊断

急性淋巴细胞白血病与急性髓细胞白血病。

进一步检查

骨髓流式细胞分析：CD2 85%，CD3 60%，CD4 88%，CD5 88%，CD7 92%，CD8 86%，CD10 0%，末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）85%。

细胞化学检查：髓过氧化物酶染色阴性，非特异性酯酶染色阴性，特异性酯酶染色阴性。

讨论

急性T原始淋巴细胞（淋巴母细胞）白血病（T-ALL）和T原始淋巴细胞淋巴瘤（LBL）在WHO分类系统被认为是同一疾病的白血病相和组织相^[1]。T-ALL主要累及血液和骨髓，但它也可能出现纵膈肿瘤或淋巴结病。另一方面，LBL通常出现纵隔肿瘤或淋巴结病，但它也可能累及血液和骨髓。因此，人为的以骨髓中原始淋巴细胞百分比来区别这两个疾病。如果原始细胞计数>25%，被指定为T-ALL，而原始细胞计数≤25%为LBL。

T–ALL患者通常是青少年和儿童，男性为主。主要临床表现是白细胞增多与高比例的原始淋巴细胞。血液和骨髓中原始细胞计数没有诊断的切点。形态上它们可为大小一致的小原始淋巴细胞，细胞质少和核仁不显著（ALL-L1形态），或大原始淋巴细胞和小原始淋巴细胞混合，带扭曲胞核和清晰核仁（ALL-L2形态）。ALL-L3亚型等同于Burkitt白血病，该型全部为B细胞型。

免疫表型分析对于诊断T-ALL是最重要的，因为它有助于确定细胞系、成熟程度以及检测微小残留病的异常表型特征。WHO方案把T-ALL分为T祖细胞(pro-T)，前体T细胞(pre-T)，皮质T细胞和髓质T细胞阶段^[1]。pro-T细胞为胞质CD3（cCD3）+、CD7+、CD2−、CD1a-、CD34±、CD4-、CD8-和TdT+。pre-T细胞为cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a-、CD34±、CD4-、CD8-和TdT+。皮质T细胞为cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a+、CD34-、CD4+、CD8+以及TdT+。髓质T细胞为cCD3+、CD7+、CD2+、CD1a-、CD34-、表面CD3+、CD4或CD8+、TdT+。

通常，越是不成熟阶段，其特定免疫表型的预后越差。原始淋巴细胞细胞化学染色髓过氧化物酶、特异性和非特异性酯酶均呈阴性。

在T-ALL和LBL中常见细胞遗传学异常，而且这两个肿瘤拥有共同的核型（表1）^[2]。最重要的分子学异常是NOTCH1基因的激活突变，见于50%以上的T–ALL病例中^[3]。淋系祖细胞内NOTCH信号促使其向T细胞发育而向B细胞发育受限。据推测，在T原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤的发病机理中，异常NOTCH信号起着重要的作用，提示NOTCH抑制剂可有效治疗这一疾病。

表1 T-ALL相关的染色体结构变化

异常核型	涉及基因	大致发生率(%)
t(1;14)(p32;q11)	TAL1,TCRαδ	1–3
t(8:14)(q24;q11)	c-MYC,TCRαδ	2
t(10;14)(q24;q11)	HOX11,TCRαδ	5–10
t(11;14)(p15;q11)	LMO1,TCRαδ	1
t(11;14)(p13;q11)	LMO2,TCRαδ	5–10
inv(14)(q11q32)	TCL1,TCRαδ	1
t(1;7)(p33;q35)	SCL,TCRβ	1
t(7;9)(q35;q34)	TAL2,TCRβ	1
t(7;19)(q35;p13)	LYL1,TCRβ	1
t(7;11)(q35;p13)	TTG2,TCRβ	1
t(11;19)(q23;p13)	MLL,ENL	1

参考文献

1.Borowitz M, Chan JKC. T lymphoblastic leukaemia/lymphoma. In Swerdlow SH, CampoE, Harris NL, et al. eds. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic andLymphoid Tissues. 4th ed., Lyon, France, IARC Press, 2008, 178–178.

2.Thandla S, Aplan PD. Molecular biology of acute lymphocytic leukemia. SeminOncol 1997;24:45–56.

3.Pui CH, Robison LL, Look AT. Acute lymphoblastic leukemia. Lancet2008;371:1030–1043.

译者后记

在2017版WHO分类中T-ALL增加一个临时病种——早T前体原始淋巴细胞白血病（ETP-ALL）。它约占T-ALL病例的10%~15%，具有独特的免疫表型，遗传学表明仅限于早期T细胞分化，在免疫表型和基因水平都保留了一些髓系和干细胞的特征。根据定义，ETP-ALL原始细胞表达CD7，但缺乏CD1a和CD8，并表达1个或1个以上的髓系/干细胞标记物（CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD33、CD11b或CD65）。通常还表达与定义无关的CD2和cCD3和CD4。CD5常阴性，若阳性则<>％。与AML相似的突变谱包括：DNMT3A，JAK3，RUNX1和FLT3；而T细胞相关的NOTCH途径突变罕见。

另外，在2017版WHO分类中仍认为急性淋巴细胞白血病的原始细胞百分比没有明确下限，通常<>时避开ALL诊断。许多治疗方案使用至少25%的原始细胞为诊断ALL的标准。但现在一些主要的治疗方案可能已经大多使用20%这一下限。如美国的2012版之后的NCCN ALL的诊断标准均要求骨髓中原始淋巴细胞≥20%；欧洲ESMO的2016版成人急性淋巴细胞性白血病诊断、治疗和随访临床实践指南说：诊断参考WHO专著和最近的一些综述，要求骨髓中原始淋巴细胞≥20%，即与原始淋巴细胞淋巴瘤相区别的标准。

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