COA-2股骨“外侧壁”意义

Gotfried没有疏忽！

Gotfried的初衷

2004年色列医生Gotfried以醒目标题《The Lateral Trochanteric Wall》阐述其观点，认为“外侧壁”对股骨粗隆间骨折内固定稳定性有重要作用，对于此部位术前有骨折的病例，要选择合适的内固定器材(固定或保护)，对于有后内侧（小粗隆）骨折的传统不稳定粗隆间骨折，当钻头颈钉骨洞或打入螺钉时，应倍加小心，防止造成此部位医源性骨折。为此Gotfried 设计了PCCP钢板，此钢板头颈钉较细，并可稳定大粗隆（外侧壁）。

Yechiel Gotfried（以色列）

Gotfried着重说明“外侧壁”

Gotfried Y.The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures.Clin Orthop Relat Res. 2004 Aug;(425):82-6.

Gotfried设计PCCP钢板

Gotfried对“外侧壁”解剖描述看法

2007年哥本哈根医生Henrik Palm文献在JBJS（美版）发表，描述了“外侧壁”的解剖范围。2007-11-1日Gotfried致函编辑部，提出了对Palm文献看法。

Henrik Palm（丹麦）

Palm描述“外侧壁”解剖

（黄色高亮文字）

Palm H, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Gebuhr P; Hip Fracture Study Group.Integrity of the lateral femoral wall in intertrochanteric hip fractures: an important predictor of a reoperation.J Bone Joint Surg Am. 2007 Mar;89(3):470-5.

Gotfried致函编辑部全文

Gotfried信函中主要观点：

“外侧壁”是相对顺粗隆间骨折而言的，正常股骨解剖解剖中是不存在的，界定的要点是顺粗隆间骨折此部位术前无骨折，而是术中和术后出现的骨折。实际上此界定在AO的《骨折与脱位分类刚要》中已经体现，只是没有用“外侧壁”一词（注：2018版已经使用）。AO骨折分类中，31-A1和31A-2骨折定义为“经转子骨折（顺粗隆间骨折）”，31A-3骨折定义为“转子间骨折（逆粗隆间骨折）”。Palm文中并未将二者区别开来，而是统一使用“转子间骨折（intertrochanteric）”，读者理解上容易混乱。另外，“外侧壁”医源性骨折发生在手术中，是把A1、A2型经转子骨折（pertrochanteric）变成了A3型骨折，原始A3型与医源性A3骨折在Palm文中并未关注不同。Gotfried指出医源性A3型骨折应称“全转子间骨折（Pantrochanteric）”。

理解“外侧壁”属于医源性骨折对手术方案和选择内植物有益。准确理解“外侧壁”也有利于术后评估X线片，有益于指导患者康复-确定患者负重时间。

Gotfried在JOT杂志社论

2012年Gotfried在JOT（J Orthop Trauma）杂志发表社论，再次强调《全转子间骨折：属医源性》，是手术并发症。并指出髓内和髓外固定手术，均可出现“外侧壁”医源性骨折。

Gotfried社论全文

如何理解外侧壁-髓外固定

首先了解髋部骨折分型，以AO/OTA为例，粗隆间骨折属于关节外骨折，编号为31A，并根据骨折类型分3大亚型，并可细分。在2018版分类中，使用:'外侧壁”一词，明确A2型骨折，残余“外侧壁”厚度≤20.5mm，2018版将旧版31A2.1归为31A1.3。

粗隆间骨折AO/OTA分型

（2014版）

粗隆间骨折AO/OTA亚分型

（1990版）

粗隆间骨折AO/OTA分型

（2018版）

Fracture and Dislocation Classification Compendium-2018.Journal of Orthopaedic Trauma · Volume 32, Number 1 Supplement, January 2018

旧版A1型骨折特点基本属于2部分骨折，复位固定后两部分能够很好抵触，属于稳定性骨折，出现并发症相对较少。

A1型骨折复位后较稳定

旧版A2型属于3部分以上骨折，并有所区别，这部分骨折均有内后侧骨折（小转子），按Evens分型缺少内后侧支撑，属于不稳定型骨折，但旧版A2.1型3部分骨折（2018版为31A1.3），大转子比较完整，术中一般不容易劈裂，骨折复位固定后有一定稳定性，并发症也比较少。

内后侧（小转子）支撑作用

原A2.1型骨折复位后具有稳定性

原A2.1型骨折复位后DHS固定

31A2.2或31A2.3型骨折，常规的髓内和髓外固定均需向头颈打入较粗螺钉。由于大粗隆有骨折加之老年人骨质疏松，残留的股骨大粗隆外侧部分薄而脆，在钻孔和头颈钉穿过时，重视不够和操作不当，容易造成此部分（外侧壁）劈裂或隐裂，A2型骨折术中或术后变为A3型骨折即反斜型或横向粗隆间骨折，导致股骨头颈骨块失去外侧支撑阻挡（DHS），头颈螺钉过度滑动后退或从股骨头中切出，远侧股骨干内移。

术中操作导致大粗隆外侧劈裂

-外侧壁骨折：A2→A3型

股骨头颈骨块失去外侧支撑阻挡

螺钉切出股骨头

DHS应用A2.1与A2.2或A2.3比较

如何理解外侧壁-髓内固定

普遍认为转子间骨折，髓内固定的优势在于中心型固定，力臂更短，生物力学性能更佳，可允许患者早期负重活动，特别是以往的A2.2与A2.3不稳型骨折或外侧壁破裂转子间骨折，髓腔内主钉能够有效阻挡股骨头颈部分移位。

髓外与髓内固定比较

髓内固定力臂更短

髓腔主钉阻挡头颈移位原理

同时微创技术插入髓内钉可最大程度减少对血运的破坏，创伤小、手术时间短。但随着广泛应用，问题也不断出现，如螺钉切出、退钉、断钉、髋内翻、继发假体周围骨折等。

不稳定骨折、外侧壁破裂断钉

出现断钉原因很多，包括手术技术不规范、内固定设计缺陷、个体因素等，但此类骨折“外侧壁”认识不够深刻，未完全掌握内固定静力平衡，患者过早负重，长期头颈钉微动，导致主钉交接部位疲劳、应力分布不均，最终主钉断裂。

固定不平衡断钉磨损区域

股骨内侧为压力侧，外侧为张力侧，越靠近粗隆部力的分布差别越大。A2型转子间骨折，缺少后内侧（压力侧）有效支撑，髓内固定后凸显张力侧的重要，如果手术中造成外侧壁（张力侧）骨折，髓内主钉将承受极大弯曲应力，患者过早负重将造成头颈钉与主钉之间微动，微动影响骨折愈合，长期以往主钉或头颈钉将发生疲劳断裂。骨折内固定应想到静力平衡，现实中静力平衡比比皆是，如路灯、建筑塔吊等等。

骨折固定应考虑静力平衡稳定

不稳定骨折“外侧壁”重要平衡

相当于建筑塔吊“配重”

不稳定骨折“外侧壁”失效

相当于建筑塔吊失去“配重”

如何应对“外侧壁”

注意骨折类型，辨识不清骨折类型应做CT检查，对于A2型骨折手术每一步骤均应谨小慎微，选择髓外固定系统应附加或具有固定外侧壁功能，如,PCCP、PFLCP、DHS-TSP等。

PFLCP钢板

DHS-TSP钢板

手术每一步骤均要谨慎

采用髓内固定系统，术中发现外侧壁骨折移位较大，应予以固定或重建。无论髓内还是髓外术后发现外侧壁骨折，应合理制定康复计划，不应过早负重并严密随访。记住A2型外侧壁骨折属于医源性，与原发A3外侧壁骨折不同，后者一般术前计划周全、准备充分，前者往往措手不及，术者常怀有侥幸心理，治疗失败追悔莫及。重要的是患者代价太大。

敬请批评指正，谢谢！