股骨外侧壁在股骨转子间骨折中的重要性受到越来越多学者的关注。外侧壁的完整与否不仅影响转子间骨折的复位情况、手术方法的选择，同时也与术后疗效密切相关。
2004年以色列骨科医生Gotfried根据回顾性分析DHS固定转子间骨折失败病例首次提出外侧壁的概念，他发现所有患者均为打入DHS主钉时导致外侧壁破裂，从而使术后股骨近端骨折块向外侧移位，股骨头颈部骨折块塌陷，拉力螺钉切出而导致内固定失败，因而提出外侧壁是否完整是术前选择内固定方式的重要依据，在术中应尽量保持外侧壁的完整性。
Gotfried认为其是股骨干的近端延伸部分，但并没有指出确切的范围。Haq 等提出股骨外侧壁界限为股骨颈上下缘切线与股骨外侧相交之间的股骨外侧皮质；而张世民、马卓等则提出股骨外侧壁界限为股骨外侧肌嵴与小粗隆下缘水平之间的股骨外侧皮质。目前股骨近端外侧壁解剖区域划分仍不明确。
图1 Haq外侧壁解剖位置示意图（引自中华临床医师杂志电子版）
1、原发性：多由间接暴力造成。
2、医源性：
（1）特殊的骨折类型，外侧的骨折线在大粗隆穿出的部位太低，近侧剩余的皮质太短，在钻头颈螺钉孔时容易发生骨折；
（2）过度软组织剥离，外侧壁失去股外侧肌的保护；
（3）使用DHS内固定时，所钻的拉力螺钉骨道与侧板套筒的角度不完全吻合，插入或者锤入侧板套筒时与骨道卡住，因杠杆作用将外侧壁撬裂；
（4）为获得最佳的顶尖距而忽视了导针在外侧壁的入口位置，偏心钻孔的粗大骨道容易发生破裂而导致外侧壁骨折。
1、Gotfried分型：按照外侧壁结构的完整与否，将股骨转子间骨折分为以下3 型，该分型是以AO 分型为基础设定的分型类型，其中外侧壁完整型属于稳定性股骨转子间骨折。
（1）外侧壁完整型：相当于 AO 分型中的 31-A1型和31-A2.1型骨折，大转子结构完整，是稳定的顺转子间骨折；
（2）外侧壁危险型：相当于31-A2.2 型和31-A2.3型骨折，骨折累及小转子和部分大转子的不稳定型顺转子间骨折；
（3）原发外侧壁骨折：相当于31-A3型，骨折线从股外侧肌嵴以远穿出。
2、顾海伦分型：等根据外侧壁骨折的影像学特征，将外侧壁骨折进一步分为 3 型：
Ⅰ型 为单纯外侧壁粉碎骨折，复位后内侧支撑基本存在；
Ⅱ型 为外侧壁劈裂，复位后外侧存在支撑，螺旋刀片固定位置骨质条件尚可，能基本稳定螺旋刀片；
Ⅲ型 为外侧壁及内侧均粉碎性骨折，复位骨折后内外侧均无支撑。
图2 顾海伦外侧壁分型示意图（引自中华创伤骨科杂志）
外侧壁的完整性在股骨转子间骨折术前复位、手术方式的选择及术后内固定稳定性及治疗效果上扮演着重要的角色。
（1）完整的外侧壁对股骨头颈骨块有支撑作用，允许头颈骨折块沿拉力螺钉的滑动轴向外侧进行有限的滑动，骨折接触紧密促进愈合。
（2）当骨折紧密接触后，外侧壁能帮助防止头颈骨块的旋转和内翻倾向，避免复位丢失和手术失败。
（3）当使用髓内钉固定时，外侧壁能能对股骨头内的头颈螺钉提供3点受力的外侧作用点，起到支撑作用，减轻内侧股骨头和髓内针接口处的杠杆应力，防止螺钉的切出和髓内针的弯曲断裂。
无论是DHS为代表的髓外固定系统还是PFNA为代表的髓内固定系统，固定头颈骨块的螺钉都需要从外侧壁进入股骨的头颈部，外侧壁的完整性直接影响内固定的稳定性。
参考Gotfried分型的治疗选择：
（1）外侧壁完整型股骨转子间骨折，该型骨折中外侧壁结构完整，适合于从外侧壁向股骨头颈部置钉，DHS 系统曾是该类型骨折固定的金标准。此类骨折也可以使用髓内固定系统，如 PFNA。目前尚无资料证明对于该类型骨折髓外固定系统和髓内固定系统在术后疗效上有何差异。
（2）外侧壁危险型股骨转子间骨折，骨折线顺向累及到了小转子及部分大转子，属于不稳定性骨折。DHS有使外侧壁破裂而导致骨折转变为A3型骨折的风险。对于外侧壁危险型股骨转子间骨折，临床医生在术前评估中需高度重视这一危险因素，选择髓内固定系统或者重建外侧壁的钢板系统。
（3）外侧壁破裂型股骨转子间骨折，骨折线逆向经股外侧肌嵴穿出，属于不稳定性骨折，此类骨折大转子顶端完整，治疗上首选髓内固定系统，也可以选用可以固定所有骨折块的钢板系统，多不建议单纯使用 DHS 固定系统，髓内固定系统较钢板系统更为适合。
参考顾海伦外侧壁分型的治疗选择：
I 型骨折，术中插入导针应该略偏内，扩髓过程应该保护外侧壁，套筒应该避免向外引起医源性外侧壁粉碎。手术要点在于通过手术稳定大转子外侧壁，因外侧壁损伤位置高，克氏针临时固定，PFNA固定骨折后采用螺钉固定外侧壁结构。
Ⅱ型骨折，通过钢缆重建稳定外侧壁后行PFNA内固定；手术要点在于利用原始外侧壁骨块，通过钢缆重建外侧壁，把不稳定型转子间骨折变为稳定型骨折。
llI型骨折，外侧壁无法重建，强调先行克氏针临时复位颈干角和冠状位后再采用PFNA内固定。
完整的外侧壁可以支撑股骨头颈骨块，防止螺钉退出，对于内固定的稳定性具有重要作用。学者们根据股骨转子间骨折外侧壁的特点，将股骨转子间骨折进行了各种分型。无论选用哪种分型和内固定方式，骨科医师都应利用影像学资料充分评估外侧壁的情况，注意术中操作时保护外侧壁，从而提高临床疗效。
参考文献：略
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