胸科之窗
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Prior to the Fleischner Society’s Position Paper, an heterogeneous terminology had been used to describe ILA, including
（1）ILD at an early stage
（2） early ILD
（3） preclinical ILD
（4） subclinical ILD
有关肺间质异常（interstitial lung abnormalities，ILA）的概念
01
指在体格检查或行胸部影像学检查时发现胸部CT存在5％以上肺间质异常
ILA的发生与年龄、吸烟呈明显正相关
ILA的转归包括：自动缓解、长期稳定、慢性进展（向IPF或其他非UIP类型间质性肺炎方 向发展）
ILA经常在图像上显示进展，报道的进展率为2年20%---5年73%
ILA的定义：是一种纯粹的放射学表现
偶然CT检查
非位置依赖性异常
存在5％以上肺间质异常（人为判断）
完整或部分胸部CT（如腹部或心脏CT，包括肺下区 ）
以前没有怀疑有间质性疾病的地方
高质量的CT图像是必不可少的
薄切片(< 2mm)和高空间分辨率重建被推荐用于ILAs的详细评估
额外的俯卧CT扫描有助于鉴别依赖性肺不张
呼气CT不是ILA评估所必须的
不建议使用迭代重建的超低剂量CT，因为间质发现可能会被掩盖
ILA的影像学表现包括：
磨玻璃影(A)
网状影(B)
牵引性支气管扩张(C)
非肺气肿性空腔影(C)
蜂窝影(D)
有关ILA诊断中CT影像认知误区的诸多问题
02
对于ILA、ILD的影像学诊断，必须了解这些陷阱
与以前的图像比较、额外的俯卧位扫描、和/或必要的随访可能是诊断可疑病例的必要手段
一、Centrilobular Nodularity（小叶中心结节）
弥漫性小叶中心结节以前是放射学定义的一部分
但最终从Fleischner中去除
小叶中心结节是吸烟相关呼吸性细支气管炎的典型表现
之前的研究表明它通常是无进展的
小叶中央结节的鉴别诊断包括：感染或误吸引起的细支气管炎、过敏性肺炎、尘肺病(特别是焊工肺)、弥漫性肺泡出血和脂样肺炎
二、Dependent Abnormality and Suboptimal Inspiration（位置依赖异常与不充分的吸气）
位置依赖肺区有时会出现磨玻璃异常，尤其是当吸气不够理想的时候
衰减增加主要是由短暂的肺不张引起的
最常见的部位位于：肺基底部，血管弯曲，胸内气管后膜部的前凸
仅靠仰卧位扫描往往很难区分真正的ILA和短暂的肺不张，可能需要额外的俯卧位扫描来确认真正的ILA
三、Osteophyte-related Lesions（骨赘相关性病灶）
胸椎骨赘附近常见局灶性肺网和磨玻璃异常，尤其是在老年人中
这些阴影通常见于右下肺叶内侧，因为胸椎骨赘往往在右侧更突出
这些病变被认为是由骨赘的机械刺激引起的，表现为压迫性肺不张或纤维化
它们与骨赘密切接触，通常沿着头尾方向走行
局部骨赘相关病灶被排除在ILA的定义之外
四、Apical Cap（肺尖帽）
肺尖帽是指位于肺尖的帽状病变
肺尖帽的发病率随年龄增长而增加
这种病变被认为是由慢性缺血引起的透明胸膜斑块形成或纤维化
肺尖帽不包括在ILA的定义中
五、Aspiration（误吸）
慢性和反复误吸导致偶然CT发现肺部异常
误吸性病变在CT图像上表现为：结节状和“树芽”征，呈大叶状或节段分布
如果病人有慢性病程，可以观察到支气管扩张
这些典型的误吸结果被排除在ILA之外
六、Infection and Postinflammatory Change（炎症吸收后改变）
肺部感染性疾病在影像学上可表现为吸收后模糊影或持续性瘢痕
结果通常是局部性或多局部性的
慢性气道炎症(如NTM)：支气管扩张、结节、实变、瘢痕和/或体积损失
小叶中央结节、支气管壁增厚和粘液堵塞通常伴有慢性气道炎症
在有这些发现提示感染的患者中，支气管扩张被认为排除在ILA之外
七、单侧肺异常
单侧肺纤维化的情况下，最好考虑其他原因：如慢性炎症，辐射诱导损伤，或循环障碍等
CT显示右下叶的单侧GGO和牵引性支气管扩张
小结：
对于这些有可能误判的CT影像特征的再认识与了解是必要的
影像医生与临床医生的相互沟通是必要的
影像检查的标准化、变换体位、后处理重建技术的补充也是必要的
有关ILA影像学特征精准认知和判断标准的诸多问题
03
一、蜂窝状影
通常位于肺的背侧、基底和胸膜下区域，但也可能只在上肺出现
蜂窝的定义是：
直径相近的、聚集的、厚壁的囊性空腔
一般测量在3-5毫米之间，但偶尔可达25毫米
“微观蜂窝状影”：组织病理学标本中特别微小的囊腔，由于超出了CT的空间分辨率，通常与CT上的蜂窝状无关（U-HRCT也可以有价值）
为了减少与牵引性支气管扩张和肺气肿的混淆，提倡以下CT标准：
A、a cluster of relatively thick-walled (1–3-mm) cysts 3–10 mm in diameter and multiple cysts that share walls
B、a single layer of clustered subpleural cysts located in the periphery of the lung, thus ensuring that paraseptal emphysema is not present
多层面重建有助于区别蜂窝状影、牵引性支气管扩张、支气管扩张和胸膜下间隔旁肺气肿
二、网状影
网状模式的特征是细线网状
网状结构的主要成分是小叶间隔和小叶内间隔增厚
UIP中，网状结构的间距不规则、粗细线混杂
NSIP，网状结构的间距更规则、线条粗细更均匀
(1)小叶间隔增厚（interlobular septal thickening）
呈肺外周长约１~ 2.5cm，直达胸膜面
相邻小叶间隔可围成一多边形结构
中心区域见一分叉状或点状的小叶中心动脉
鉴别：
A、小叶间隔规整增厚---间质性肺水肿、肺转移瘤
B、小叶间隔结节状不规则增厚---IPF、癌性淋巴管炎、淋巴瘤、结节病、粟粒肺结核
C、小叶间隔增厚合并钙化---肺泡微石征、UIP
(2)小叶内间隔增厚（intralobular line）
小叶内间质组织异常增厚时在肺小叶内可见到的细线
很多时呈细网影
小叶内线可见于多种病变
包括间质纤维化和肺泡蛋白沉着症等
按照病因分类：肺泡性模式和间质性模式
①间质性模式------间质本身累及
由小叶间或小叶内间隔增厚或小叶内纤维化引起的
HP、UIP、NSIP、放射性肺炎和癌性淋巴管炎
②肺泡性模式------间质受到累及
由气腔内物质的线性沉积引起的
肺泡蛋白沉积症和外源性脂质肺炎是肺泡性疾病
③肺泡性疾病+间质性疾病
PJP
三、牵拉性支气管扩张（Traction bronchiectasis，TBE）
TBE多是气道周围肺组织因纤维化、炎症和瘢痕而收缩的结果
是ILA早期纤维化的一种可靠的征象
牵拉性支气管扩张的定义不仅要符合放射学标准，还要符合临床标准
蜂窝和牵引性支气管扩张往往是共存的
查看连续多平面CT重建可能有助于区分
最近的研究表明，蜂窝状囊腔可能代表牵引性细支气管扩张“终末期”
四、非肺气肿性空腔影
通常表现为薄壁（1mm）、大小不等的囊腔
其特点是分布相对不对称，并较少累及胸膜下的薄壁组织
没有结构扭曲的非肺气肿性空腔影可能不被认为是纤维性ILAs
继续的随访研究和多学科讨论可能有助于鉴别
小结：
ILA，主要是放射科医生的诊断范畴
对于放射科医生来说，通过单纯的视觉评估来确定ILAs的范围可能不是一件容易的事情
即使是胸部放射科医生，他们之间有很高的观察者间变异性
ILA的识别及其模式识别确实取决于读者的专业知识
在很大程度上受到观察者间的可变性的影响，甚至在专家之间
有关ILA影像学分类与临床管理的诸多问题
04
一、影像学分类：
非胸膜下型、胸膜下非纤维化型和胸膜下纤维化型
在ILA患者中，胸膜下型ILA与更大的进展可能性相关
纤维化的特征是伴有牵引性支气管扩张或细支气管扩张和/或蜂窝状结构扭曲
与无ILA的个体相比，它与死亡率增加相关
二、Fleischner学会提出了以下管理ILA的方案
在鉴别出临床显著的ILD个体后，将ILA分为高危组和低危组
建议这两个风险群体的人减少吸烟等风险因素
建议高危组积极监测，包括3-12个月后肺功能检测、12-24个月后CT检查
建议低危组在出现ILD进展症状或其他证据时进行重新评估
三、人工智能与深度学习就在眼前
准确量化在诊断和随访时都是极其重要的
细微变化却更容易被忽视
细微进展可能仍然代表着范围的相对大幅增加
总结
ILA的精准识别对于诊断与鉴别具有必要性
ILA的人工智能与深度学习就在眼前
ILA的合理管控、科学随访都具有很大的研究空间
参考文献：略
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