宫颈原位腺癌病理诊断

宫颈原位腺癌组织形态诊断要点：

子宫颈黏膜腺体结构保存；但腺上皮细胞出现以下变化：细胞核增大，染色质增粗，出现单个或多个核仁，核分裂活性增加，不同程度的复层。细胞质黏液减少，有时腺腔内可出现乳头结构，腺腔表面看到较多核分裂象，并可出现凋亡小体。

根据AIS 的细胞学形态分为三种主要亚型:宫颈黏膜型、子宫内膜样型及肠型。其他少见类型包括透明细胞型、浆液型、腺鳞型、绒毛腺型及纤毛型。

宫颈黏膜型AIS（即普通型AIS）是最常见的一种亚型，与HPV感染相关，具有与正常宫颈黏液上皮相似的结构特征，至少上皮局灶含有黏液，但细胞核有异型，排列成复层，靠近腺腔处常见核分裂象，并可出现凋亡小体。

子宫内膜样型AIS的腺体结构类似于增生期内膜腺体，其区分宫颈黏膜型AIS的要点主要是依据病变处细胞质中是否出现黏液。

肠型AIS的病变细胞类似肠上皮细胞，常出现杯状细胞，偶可含有神经内分泌细胞或潘氏细胞。

产生黏液的复层上皮内病变(stratified mucin- producing intraepithelial lesion，SMILE)是2000年由ParkJJ等首次提出的一种的AIS。SMILE由复层上皮组成，全层细胞胞质中均含有黏液，呈现胞质内空泡或胞质透亮，细胞核具有非典型性，细胞可出现核分裂象及凋亡小体，但并不形成明确腺体。免疫组化染色p16弥漫强阳性，Ki-67高表达，P63、P40、IMP3 呈阴性，而其他类型AIS，IMP3绝大多数为阳性。

非典型小叶状腺体增生作为非HPV感染相关胃型腺癌的癌前病变或原位腺癌被提出，其衬覆的细胞胞质淡染略嗜酸性，细胞核出现非典型，偶尔可以见到核分裂象或细胞凋亡，细胞极向可以紊乱，有时腺腔内出现乳头状突起，但是没有间质的破坏。其具有与浸润性病变相似的免疫表型，可表达 HIK1083、MUC6等幽门腺的标记，ER及PR表达缺失。

宫颈黏膜型AIS

子宫内膜样型AIS

肠型AIS

产生黏液的复层上皮内病变

鉴别诊断

1、输卵管子宫内样化生：黏膜上皮中出现较多的纤毛细胞，另外还可见分泌细胞与插入细胞(输卵管样上皮)，也可以无纤毛的复层柱状上皮为主(子宫内膜样上皮)，两者经常混合出现。该化生特别需要与纤毛型AIS的相鉴别。输卵管子宫内样化生无细胞异型性，核分裂及细胞凋亡小体少见，免疫组化p16染色呈斑片状阳性，bcl 2、vimentin、PAX2阳性，ER、PR多为阳性。ki67较低表达，AIS与之相反。但是有时输卵管子宫内样化生p16染色可弥漫阳性，所以单独应用p16没有意义。

宫颈输卵管化生

纤毛型AIS

2、子宫内膜异位：病灶通常由类似于增生期的腺体与子宫内膜样间质组成，腺上皮偶尔可以呈分泌期改变，虽部分病例可以找到核分裂象，但细胞形态温和。子宫内膜样间质对区分内膜异位还是宫颈腺上皮病变有意义。此外，子宫内膜样腺体周围的含铁血黄素沉着也有助于子宫内膜样间质的辨认。值得注意的是由于子宫内膜间质与宫颈间质均可表达CD10，故免疫组织化学染色 CD10对于两者的鉴别帮助不大。

3、宫颈A-S反应：宫颈A-S反应一般仅见于1个或数个腺体，少数情况下可见许多腺体表现为A-S反应。镜下形态与子宫内膜A-S反应相似，腺上皮细胞明显增大，胞质空泡或透明，也可嗜酸性，细胞核深染并突向腺腔，形成“鞋钉样”表现，有时腺上皮可形成乳头状结构凸向腺腔。需要与透明细胞癌及AIS鉴别。A-S反应宫颈无明确肿物，核分裂象少见，间质缺乏促纤维反应，有些病例还可见到蜕膜变，均与肿瘤性病变不同。

宫颈A-S反应

4、炎症及修复性的改变：背景可见明显的淋巴细胞和中性粒细胞浸润，但是核分裂少见，不出现凋亡小体，免疫组化p16阴性。

炎症及修复性的改变

5、早期浸润性腺癌：二者鉴别有时很困难，但如下几点有助于鉴别。AIS病变腺体局限在正常腺体的深度，不超过未受累的腺体隐窝；AIS尽管局部可有乳头或灶性筛状结构，大部分腺体基本维持正常结构。早期浸润性腺癌在AIS基础上出现腺上皮出芽/单个/小簇伴胞质更嗜酸、泡状核及核仁明显，广泛的筛状结构、腺体融合、迷宫样结构、宫颈表面的乳头状突起、腺体不规则或者更密集，周围间质反应、异型腺体贴近后壁血管等。

早期浸润性腺癌

文章内容参考《妇产科病理学第2版》，图片摘自《妇产科病理学第2版》，不当之处请指正！