小执医整理知识点，必须学习
1、臁疮创面流水潮红，周围皮肤红肿痒痛，治疗宜用
A、萆薢化毒汤
B、二妙丸和五神汤
C、黄连解毒汤
D、五神汤
E、三妙散
2、脱疽局部缺血期，患者足背动脉、胫后动脉的脉象多表现为
A、弦数
B、洪大
C、结代
D、微弱
E、绝
3、四妙勇安汤治疗脱疽适用于
A、寒湿阻络证
B、血脉瘀阻证
C、气血两虚型
D、热毒伤阴证
E、湿热毒盛证
4、某男，左足怕冷、疼痛、间歇性跛行年余。月余来足痛转为持续性静止痛，夜间痛剧，不能入睡，足背动脉搏动消失。应诊断为
A、痹证
B、脱疽
C、糖尿病坏疽
D、闭塞性动脉硬化症
E、雷诺病（肢端动脉痉挛症）
5、某男，35岁。吸烟15年，出现右下肢麻木、发凉、间歇性跛行8年。患者初次就诊时，下列哪项措施最重要
A、使用抗生素
B、使用激素
C、使用免疫抑制剂
D、嘱患者保暖
E、嘱患者戒烟
1、【正确答案】 B
答案解析：臁疮湿热下注证。证候：小腿青筋怒张，局部发痒，红肿，疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗；伴口渴，便秘，小便黄赤；苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿：和营解毒。代表方：二妙丸合五神汤加减。
2、【正确答案】 D
答案解析：脱疽一期临床表现（局部缺血期）：患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。
3、【正确答案】 E
答案解析：脱疽湿热毒盛证。证候：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，解毒活血。代表方：四妙勇安汤加减。
4、【正确答案】 B
答案解析：脱疽的诊断：一期（局部缺血期）临床表现：患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。二期（营养障碍期）：患肢发凉，怕冷，麻木，坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失。
5、【正确答案】 E
答案解析：本题患者属于脱疽的一期（局部缺血期），此病的发生，与长期吸烟、饮食、环境、遗传和外伤因素相关。因此本题答案选E。
筋瘤
(一)定义
筋瘤是以筋脉色紫、盘曲突起状如蚯蚓、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。相当于西医的下肢静脉曲张。
(二)特点
筋瘤者，坚而色紫，累累青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。由于长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠等，使筋脉结块成瘤。
(一)内治
(1)劳倦伤气证
证候:久站久行或劳累时瘤体增大，下坠不适感加重；常伴气短乏力，脘腹坠胀，腰酸；舌淡，苔薄白，脉细缓无力。
治法:补中益气，活血舒筋。
方药:补中益气汤加减。
(2)寒湿凝筋证
证候:瘤色紫暗，喜暖，下肢轻度肿胀；伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清长；舌淡暗，苔白腻，脉弦细。
治法:暖肝散寒，益气通脉。
方药:暧肝煎合当归四逆汤加减。
(3)外伤瘀滞证
证候:青筋盘曲，状如蚯蚓，表面色青紫，患肢肿胀疼痛；舌有瘀点，脉细涩。
治法:活血化瘀，和营消肿。
方药:活血散瘀汤加减。
(二)外治
患肢穿医用弹力袜或用弹力绷带包扎，有助于使瘤体缩小或停止发展。并发青蛇毒、湿疮、臁疮者，参考有关章节治疗。
1.手术疗法
凡是诊断明确的筋瘤，无手术禁忌证者，都可手术治疗。
2.硬化剂注射疗法
适用于程度较轻的单纯性下肢静脉曲张，亦可作为手术的辅助疗法，处理残留或复发的曲张静脉。
臁疮
本病多由久站或过度负重而致小腿筋脉横解，青筋显露，瘀停脉络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，湿热下注而成，疮口经久不愈。相当于西医学的下肢慢性溃疡。
根据臁疮的局部特点临床中将其分为结核性、放射性、瘀滞性等范畴，本病的后期如果经久不愈，则有发生恶变的可能。
(一)内治
(1)湿热下注证
证候:小腿青筋怒张，局部发痒，红肿，疼痛，继则破溃，滋水淋漓，疮面腐暗；伴口渴，便秘，小便黄赤；苔黄腻，脉滑数。
治法:清热利湿，和营解毒。
方药:二妙丸合五神汤加减。
(2)气虚血瘀证
证候:病程日久，疮面苍白，肉芽色淡，周围皮色黑暗、板硬；肢体沉重，倦怠乏力；舌淡紫或有瘀斑，苔白，脉细涩无力。
治法:益气活血，祛瘀生新。
方药:补阳还五汤合四妙汤加减。
(二)外治
(1)初期
局部红肿，溃破渗液较多者，宜用洗药。如马齿苋60g，黄柏20g，大青叶30g，煎水温湿敷，日3~4次。局部红肿，渗液量少者，宜金黄膏薄敷，日1次。亦可加少量九一丹撒布于疮面上，再盖金黄膏。
(1)后期
久不收口，皮肤乌黑，疮口凹陷，疮面腐肉不脱，时流污水，用八二丹麻油调后，摊贴疮面，并用绷带缠缚，每周2次换药。腐肉已脱，露新肉者，用生肌散外盖生肌玉红膏。周围有湿疹者，用青黛散调麻油盖贴。
脱疽
(一)定义
脱疽是指发于四肢末端，严重时趾(指)节坏疽脱落的周围血管疾病，又称脱骨疽。
(二)特点
其临床特点是好发于四肢末端，以下肢多见，初起患肢末端发凉、怕冷，苍白，麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾(指)坏死变黑，甚至趾(指)节脱落。部分患者起病急骤，进展迅速，预后严重，需紧急处理。
(三)病因病机
1.病因
本病主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。本病的发生还与长期吸烟、饮食不节、环境、遗传及外伤等因素有关。
2.病机
脾气不健，化生不足，气血亏虚，气阴两伤，内不能荣养脏腑，外不能充养四肢。脾肾阳气不足，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落。若寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾(指)红肿溃脓。热邪伤阴，阴虚火旺，病久可致阴血亏虚，肢节失养，坏疽脱落。本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。
(一)诊断
1.临床表现
血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20~40岁男性多见；常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。本病病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。根据疾病的发展过程，临床般可分为三期。
一期(局部缺血期):患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行。患肢可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮温稍低于健侧，皮肤指压试验可见充盈缓慢，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿可出现游走性红硬条索(游走性血栓性浅静脉炎)。
二期(营养障碍期):患肢发凉，怕冷，麻木，坠胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛。患肢肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或潮红或紫绀，患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失
三期(坏死期或坏疽期):坏疽可先为一趾或数趾、逐渐向上发展，合并感染时，足趾紫红肿胀、溃烂坏死，呈湿性坏疽，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。
根据肢体坏死的范围，将坏疽分为3级：1级坏疽局限于足趾或手指部位，2级坏疽局限于足跖部位，3级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
2.辅助检查
肢体动脉彩色多普勒超声、血流图、甲皱微循环、计算机扫描血管三维成像(CTA)、动脉造影等影像学检查及血脂、血糖等实验室检查，可以明确诊断，并有助于鉴别诊断，了解病情严重程度。
(二)鉴别诊断
雷诺综合征(肢端动脉痉挛症)：多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手，每因寒冷和精神刺激双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红，最后恢复正常的三色变化(雷诺现象)，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
(一)内治
(1)寒湿阻络证
证候:患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，多走则疼痛加剧，稍歇痛减，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱；舌淡，苔白腻，脉沉细。
治法:温阳散寒，活血通络。
方药:阳和汤加减。
(2)血脉瘀阻证
证候:患趾(指)酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾(指)皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩，趺阳脉搏动消失；舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
治法:活血化瘀，通络止痛。
方药:桃红四物汤加减。
(3)湿热毒盛证
证候:患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀，皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜；身热口干，便秘溲赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法:清热利湿，解毒活血。
方药:四妙勇安汤加减。
(4)热毒伤阴证
证候:皮肤干燥，毫毛脱落，趾(指)甲增厚变形，肌肉萎缩，趾(指)呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数。
治法:清热解毒，养阴活血。
方药:顾步汤加减。
(5)气阴两虚证
证候:病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜；倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热；舌淡尖红，少苔，脉细无力。
治法:益气养阴。
方药:黄芪鳖甲汤加减。
(二)外治
(1)未溃者
可选用冲和膏、红灵丹油膏外敷；亦可用当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵仙30g，煎水熏洗，每日1次；或用附子、干姜、吴茱萸各等份研末，蜜调，敷于患足涌泉穴，每日换药1次，如发生药疹即停用；或用红灵酒少许揉擦患肢足背、小腿，每次20分钟，每日2次。
(2)已溃者
溃疡面积较小者，可用上述中药熏洗后，外敷生肌玉红膏；溃疡面积较大，坏死组织难以脱落者，可先用冰片锌氧油(冰片2g,氧化锌油98g)软化创面硬结痂皮，按疏松程度，依次清除坏死痂皮，先除软组织，后除腐骨，彻底的清创术必须待炎症完全消退后方可施行。
(一)手术疗法
1.坏死组织清除术(清创术)
待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面，术后需每日局部换药治疗。
2.坏死组织切除缝合术
坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制，血运改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除缝合术或半足切除缝合术。
3.截肢术
当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行膝上截肢术。
4.植皮术
点状或邮票状植皮术适用于创面过大，难以自行愈合，但经治疗后血液循环改善，感染已被控制，肉芽新鲜者。
(二)病因治疗
1.动脉硬化性闭塞症
可应用降血脂、降血压药物。
2.糖尿病足
积极控制血糖，规范治疗，防治感染，促进肢体血液循环的恢复。
(三)其他治疗
1.血运重建术
采用动脉切开取栓术、动脉内膜剥脱术、动脉旁路移植术等开放手术或血管成形术(PTA)、血管内支架成形术等血管介入治疗恢复肢体的血流，以改善肢体循环，阻止坏疽发生或降低截肢平面。
2.干细胞移植术
干细胞具有高度增殖和分化为体内各种细胞的潜能。提取患者自身骨髓或外周血中的干细胞，注射入缺血肢体的肌肉中，对缺血肢体的血管新生具有一定的促进作用。
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