【引用本文】中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识及技术操作指南（2018版）[J]. 中国实用外科杂志,2018,38(8):855-858.
早期乳腺癌染料法前哨淋巴结活检专家共识
及技术操作指南（2018版）
中华医学会外科学分会乳腺外科学组
中国实用外科杂志,2018,38(8):855-858
腋淋巴结评价是乳腺癌临床病理学分期的重要指标之一。研究证实，前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy, SLNB）与传统腋淋巴结清扫（axillary lymph node dissection, ALND）相比具有并发症少和创伤小的优势［1］。美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南以Ⅰ类证据推荐腋淋巴结阴性的早期乳腺癌病人优先选择SLNB作为腋淋巴结分期的标准方式［2］。
SLNB常用的示踪方法包括染料法、核素法、染料联合核素法及荧光示踪法。由于操作医生资质、示踪剂制备、需要专业仪器检测及费用等原因，在我国开展核素法及荧光法受到限制。染料法操作简单，经过学习培训后容易掌握，是目前国内应用最多的乳腺癌SLNB示踪方式。为规范开展乳腺癌染料法SLNB技术，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分专家深入讨论，制定本共识及操作指南，旨在为国内乳腺外科医师临床工作提供参考借鉴。
第一部分 专家共识
自1894年Halsted开创乳腺癌根治性手术以来，ALND已经成为准确评价乳腺癌病人腋淋巴结状态和获得R0切除的标准术式。但是，ALND可能导致病人发生上肢水肿、皮肤感觉异常和肩关节功能障碍等并发症，影响生活质量。近年来，随着临床早期乳腺癌病人比例不断提高和综合治疗手段不断进步，显著改善了乳腺癌病人的整体预后。探索更为合理的手术方式受到广泛关注。
前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指最早接受肿瘤区域淋巴引流和发生肿瘤转移的1枚（或几枚）淋巴结。SLNB技术首先应用在阴茎癌和黑色素瘤外科治疗中。20世纪90年代初，采用放射性核素示踪法及异硫蓝染料法进行乳腺癌SLNB获得成功［3-4］。 随后的前瞻性研究证实，ALND不能改变腋淋巴结阴性乳腺癌病人的生存时间［5］。同时，SLNB具有创伤小、上肢水肿等并发症发生率显著降低的优势。而且，该项技术能够更准确地进行乳腺癌腋淋巴结分期评价［6］。目前，国内外指南和共识一致认为，SLN阴性的早期乳腺癌病人可以免除ALND，SLNB已成为腋淋巴结阴性早期乳腺癌病人腋淋巴结评估的优选术式［7-10］。
染料法SLNB不需要特殊的仪器和手术条件。临床外科医师在独立完成染料法SLNB前需要经过相应的学习曲线训练，以提高成功率和降低假阴性率［11］。
（1）临床检查腋淋巴结阴性的早期乳腺癌病人。（2）病理学诊断无法排除伴有浸润癌的导管内癌。
（1）炎性乳腺癌。（2）穿刺活检证实腋淋巴结转移。（3）染料过敏。（4）妊娠期。
4.1 SLNB染料选择 人类毛细血管内皮细胞间隙仅为30～50 nm，排列相对紧密，而毛细淋巴管内皮细胞排列间隙较大，约为100～500 nm。因此，SLNB染料示踪剂直径过小不仅会同时进入毛细血管和血循环，而且容易在淋巴管和淋巴结扩散而影响SLNB准确性。
常用于SLNB的染料包括专利蓝、异硫蓝、亚甲蓝（methylene blue，MB）和纳米炭，前两者的临床应用尚未在我国获得批准。目前，我国临床常用的SLNB示踪剂为MB及纳米炭。
4.2 MB 是一种芳香杂环化合物。其化学名称为3，7-双（二甲氨基）吩噻嗪-5-翁氯化物，分子质量为373.90 u。又称亚甲基蓝、次甲基蓝、次甲蓝、美蓝、品蓝，常用于化学指示剂、染料、生物染色剂和药物使用，经静脉注射后基本不经过代谢即随尿排出。MB注射液为MB的灭菌水溶液，需遮光、密闭保存。
《中华人民共和国药典》规定，MB用于皮内和静脉注射，不能用于皮下、肌肉或鞘内注射，前者可引起坏死，后者可引起瘫痪［12］。同时，文献报道MB可能导致过敏［13］及胎儿畸形，妊娠期乳腺癌病人使用有争议［14］，另有个案报道使用MB引起血清素综合征（serotonin syndrome）［15］。
4.3 纳米炭 该染料颗粒平均直径150 nm，具有高度淋巴系统趋向性，不易进入毛细血管，国外已用于乳腺癌SLNB［16］。目前，国内批准使用的纳米炭混悬注射液（carbon nanoparticles suspension injection）由纳米炭、聚乙烯吡咯烷酮和生理盐水制备而成，规格有1 mL∶50 mg及0.5 mL∶25 mg两种，其理化特性稳定，可以在常温下长时间保存，禁止冷冻保存。由于纳米炭不易进入毛细血管，尚未见到相关毒副反应的报道。目前，纳米炭已在国内肿瘤临床得到应用［17-18］。纳米炭可用于皮内或皮下注射，由于组织液与淋巴液之间的压力差和巨噬细胞吞噬作用，其可迅速、特异性地进入淋巴管，并转运至淋巴结中聚集，从而使淋巴结呈现肉眼可识别的黑色，便于SLN检出。纳米炭不进入毛细血管，在SLN停留时间长，淋巴示踪剂污染其他淋巴结可能性小。
（1）推荐对SLN行术中冰冻病理学检查。（2）SLN数量应＜6枚。 （3）早期乳腺癌SLNB阴性及微转移可以避免行ALND。（4）SLNB检出失败须根据病情接受ALND。（5）SLN宏转移的病人，且同时满足以下全部标准可以避免ALND，否则应接受ALND［2］。标准包括：T1或T2；SLN宏转移1~2枚；行保乳手术；计划行全乳放疗；未行新辅助化疗。
第二部分 手术操作指南
（1）确认病人无手术禁忌证，腋窝备皮。（2）签署知情同意书。
推荐平卧位，患侧上肢外展90̊并外旋置于手术床托手板或平桌上，充分暴露腋窝区域。
（1）常规消毒铺无菌单。（2）麻醉：单纯SLNB手术可酌情采用局部浸润麻醉或全身麻醉。（3）染料注射：推荐在乳晕外上选取1~3个点注射，推荐使用1 mL注射器，总量约0.1~0.3 mL。根据选择染料不同，选择皮内或皮下注射，适当按压5~10 min开始手术。（4）切口选择：切口位置对于准确寻找染色SLN至关重要，推荐在腋毛下界，胸大肌外缘和背阔肌前缘连线作皮肤切口，长度约3~4 cm。切开皮肤及皮下组织即可见到染色的一条或多条淋巴管，循染色淋巴管找到染色淋巴结。乳房全切除手术也可以在完成乳房上皮瓣游离后，沿皮下染色淋巴管解剖至腋窝后完成SLNB。（5）手术要点：浅表淋巴管位于真皮层深方，向腋窝方向回流进入浅筋膜深层，最终经胸喙锁筋膜深层汇入腋窝淋巴结。因此，切口位置选择靠近胸壁时，切开皮肤及皮下脂肪后即可见到染色淋巴管，但是，需要沿染色淋巴管解剖更长路径才能找到SLN；相反，切口位置偏向上臂时，该切口可能已经超过SLN所在水平而找不到染色淋巴管，此时，应向胸壁方向解剖即可发现染色的淋巴管。或者需要切开浅筋膜深层，直接寻找深层的染色淋巴管甚至只能找到染色的淋巴结。自乳晕染料注射部位至腋窝，可以发现1条或多条染色淋巴管［19］，1条或多条被染色的淋巴管可以共同染色1枚SLN或分别染色几枚SLN。找到染色SLN后应连同周围少量脂肪组织完整切除送检。寻找染色淋巴管及SLN过程尽量避免切断淋巴管造成染料污染术野，保乳手术病人结扎淋巴管断缘可以减少淋巴漏的发生。（6）SLN确认：被染色的1枚或数枚淋巴结即为SLN。多条淋巴管染色时须注意各自首先到达的染色淋巴结。（7）手术引流：单纯SLNB术后间断缝合关闭术野后无须留置引流。
4.1 出血 SLNB手术切口较小，对于腋窝脂肪丰满或伴副乳房的病人，手术区域视野不佳，手术医师经验不足或局部解剖不熟悉均可能误伤血管导致出血而影响SLN检出。因此，针对手术操作困难的病人应酌情扩大切口，充分暴露手术区域，并注意逐层精细解剖和严格止血。
4.2 伤口血肿 淋巴管及淋巴结走行是脉管系统的一部分，应注意SLN供应血管的严格止血。如果淋巴结供应血管处理不当，可能发生术后出血并形成血肿。
4.3 血清肿 SLNB时结扎切断的淋巴管，关闭胸喙锁筋膜及浅筋膜有助于避免术后乳房淋巴液回流在切口深方形成血清肿。
4.4 上肢水肿 SLNB也可能发生上肢水肿，术中应避免不必要的组织损伤和切除。
附录 乳腺癌SLNB病理学检查规范
1.1 术中SLN病理学诊断 推荐采用术中冰冻组织切片进行SLN病理学检查［8］。细胞学印片操作简易，特异度高，但敏感度低［20］。冰冻组织切片可准确测量转移灶大小，并观察是否存在结外侵犯。术中SLN病理学检查也存在局限性，文献报道术中冰冻组织切片SLN病理学诊断假阴性率约为10%～20%［21-22］。标本规范取材对于控制假阴性率至关重要，冰冻切片剩余组织应再行石蜡包埋制片检查。
1.2 术后SLN病理学诊断 常规石蜡包埋HE切片组织学检查是SLN诊断的金标准，不能采用分子学诊断加以替代，尤其应注意保证标本量充足。所有肉眼宏转移必须经组织学检查确定，不推荐常规采用免疫组织化学技术筛查SLN微转移和孤立性肿瘤细胞簇（isolated tumor cell clusters，ITCs）。
2.1 肉眼阳性SLN大体标本检查及取材 肉眼可识别转移病灶的淋巴结标本，应测量淋巴结大小和转移灶大小。沿最大面平行切片，取材至少有1块包含最大转移灶的组织，尽量包含结外浸润部分。
2.2 肉眼阴性SLN大体标本检查及取材 因SLN宏转移对预后至关重要，应尽可能检出所有宏转移。每枚淋巴结沿最大面平行切片，每片厚度≤2 mm（避免漏检宏转移），并全部进行组织学检查。每片至少制备1张满意的HE染色切片。规范取材组织片≤2 mm时，不推荐进行多水平切片。
3.1 SLN检出数目 临床送检的全部SLN均应行组织病理学检查，SLN数量平均为1~3枚，推荐送检SLN总数＜6枚［24］，>6枚不能使用SLN脚注“sn”。
3.2 SLN状态评估 宏转移、微转移、ITCs。宏转移及微转移定义为SLN阳性；ITCs及无转移情况定义为SLN阴性。
3.2.1 SLN阳性 包括宏转移（macrometastasis）定义：肿瘤沉积灶（tumor deposit）最大径＞2.0 mm，分期pN1及以上。微转移（micrometastasis）定义：肿瘤沉积灶最大径＞0.2 mm，但≤2.0 mm；或1个淋巴结切面上＞200个肿瘤细胞。不论累及几枚淋巴结，若均为微转移时，分期均为pN1mi。
3.2.2 SLN阴性 ITCs：指肿瘤细胞散在单个或最大径≤0.2 mm小簇状分布时，1个淋巴结切面上≤200个肿瘤细胞的情况，常无恶性活性证据（如无增殖性或间质反应）。分期为pN0（i ）。无转移（no metastasis）：切片中未找到肿瘤细胞。
执笔者：郭宝良，李 挺，刘荫华，叶京明，张 虹，张建国
参加编写及讨论人员（按姓氏汉语拼音排序）：曹中伟，陈德滇，段学宁，范志民，傅佩芬，郭宝良，黄建，姜军，蒋宏传，金锋， 康骅，李挺，凌瑞，刘锦平，刘克，刘荫华，刘运江，刘真真，罗永辉，马榕，毛大华，欧江华，屈翔，任国胜，宋爱琳，宋尔卫，唐利立，田兴松，王川，王建东，王殊，王水，王 翔，吴炅，吴克瑾，叶京明，余之刚，张虹，张建国，张瑾，张景华，赵毅，赵作伟，朱玮，邹强
（参考文献略）
（2018-06-11收稿）
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