摘要 目的 探讨经皮超声造影结合导丝定位与美蓝染色法联合应用在乳腺癌前哨淋巴结活检中的可行性及准确性。
方法 选择40例临床体检腋窝淋巴结阴性的确诊为乳腺癌的患者，术前经患侧乳晕区上象限12点及外象限3点（左乳）、9点（右乳）皮下注射SonoVue造影剂，分别对乳腺癌患者的前哨淋巴结超声造影的增强情况予以观察，并对其增强模式、增强时间、纵横比、个数等予以记录；同时在超声引导下将导丝置入到前哨淋巴结中，并对其实施体表定位，在手术过程中皮下注射美蓝作为示踪剂，将导丝及美蓝标记的前哨淋巴结取出，送至病理检查，对活检结果中前哨淋巴结的转移情况进行随访记录。结果经皮超声造影法发现前哨淋巴结的灵敏度为80%，特异度为96%，阳性预测值为92.31%，阴性预测值为88.89%，准确率为90%；美蓝染色法发现前哨淋巴结的灵敏度为93.33%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为96.15%，准确率为97.5%。结论 将经皮超声造影结合导丝定位与美蓝染色法联合应用于乳腺癌前哨淋巴结活检中，能够提升它的检出率，并且能够对其准确定位及定性，具有良好的应用效果。
关键词 超声造影；前哨淋巴结；导丝定位；乳腺癌；美蓝。
The value of percutaneous CEUS combined withguidewire localization and methylene blue staining in sentinel lymph nodebiopsy in patients with breast cancer
HAI Sai-ping,CHEN Hai-tao,LI Ning,YANG Li-chun*
(Department of Ultrasound ,Yunnan TumorHospital,Kunming 650118,China)
Abstract
Aim:The purpose of this study is toexplore the feasibility and accuracy of sentinel lymph nodesin biopsy bycombinedapplication of percutaneous contrast-enhanced ultrasound of wire localization and staining of methylene blueamongst peoplewith breast cancer. Methods: 40 people diagnosed with breast cancer with negativeresult in examination of axillary lymph nodes were selected for this study. Participantswere injected contrast mediaof SonoVue in 12 o’clock direction ofupper quadrant and 3 o’clock direction of outer quadrant of the left breast and9 o’clock direction of outer quadrant of the right breast, respectively. Duringthe ultrasound scan of both breasts, the enhancement of contrasted ultrasoundin sentinel lymph nodes was observed and enhancement model,enhancement time, aspect ratio，and the amount of nodes wererecorded. Meanwhile, wire was set in sentinellymph node with assistance of ultrasound scan and its location was confirmed inthe surface of skin. After that, methylene blue was injected as tracer agentand than took wire and the sentinel lymph node marked by methylene blue outfrom participants’ breasts and conducted biopsy immediately. Metastasisof breast cancer in sentinel lymph nodesdemonstratedin the biopsy was followed up. Results：The sensitivity, specificity, positive predictive value, negativepredictive value and accuracy of percutaneous contrast-enhanced ultrasound for detectionof sentinel lymph nodes is 80%, 96%, 92.13%, 88.89%,and 90%, respectively. The sensitivity, specificity, positive predictive value,negative predictive value and accuracy of wire localization and staining ofmethylene blue for detectionof sentinel lymph nodes is 93.33%, 100%, 100%,96.15%, and 97.5%, respectively. Conclusion:The combined application of percutaneous contrast-enhanced ultrasound of wire localization and staining ofmethylene blue in the biopsycontributednot only to detection of sentinel lymph nodesbut also to determination of theirlocation and features in people with breast cancer.
Key Words:contrast-enhanced ultrasound;sentinel lymphnode;wire localization;breast cancer;methylene blue.
乳腺癌根治手术包括原发癌灶的切除和腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection,ALND），其中腋窝淋巴结状态是乳腺癌的重要独立预后因素[1]。ALND 对于提高生存率的价值尚不明确，对于那些没有腋窝淋巴结转移的早期患者明显是一种损伤性的过度治疗[2]。前哨淋巴结活检术（sentinel lymph nodebiopsy, SLNB）可以有效的评估腋窝淋巴结转移情况，其中SLN阴性者可不行ALND，从而避免了ALND所带来的并发症风险[3-4]。近年来，无论是中国抗癌协会的《乳腺癌临床实践指南》还是美国NCCN 指南都推荐临床无淋巴结转移者首先行SLNB。然而前哨淋巴结的示踪方法却有多种，每种方案的检出效能并不完全相同，本研究尝试利用经皮超声造影结合导丝定位与美蓝染色法联合应用示踪前哨淋巴结，评估经皮超声造影结合导丝定位在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的可行性和准确性。
1资料与方法
1.1一般资料
以我院2015年06月-2016年06月收住的经组织病理学确诊乳腺癌，临床体检腋窝淋巴结阴性的手术患者为研究对象；按临床指南可接受手术而无需接受新辅助化疗，最大径＜30mm；年龄27-76岁，平均年龄（43.1±6.8）岁；左侧15例，右侧25例；病理为浸润性导管癌35例，浸润性小叶癌2例，粘液腺癌1例，髓样癌1例，导管内癌1例。本研究均与所选研究对象签定知情同意书，自愿接受超声造影及美蓝示踪前哨淋巴结活检术。
1.2仪器与方法
本项目研究采用MyLab Twice及LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，配有对比脉冲序列（contrast pulse sequences，CPS）造影成像技术，造影剂使用BRACCO公司SonoVue冻干粉剂59mg/瓶，配置前为白色冻干粉末，上充六氟化硫气体，配套灭菌生理盐水，一次性套管针和注射器。
操作方法：(1)常规超声探查乳腺及淋巴结，记录可疑前哨淋巴结。嘱患者仰卧位，患侧上肢外展90°，暴露患侧乳腺及腋窝，首先用二维及彩色多普勒超声扫查初步确定肿瘤病灶及腋窝淋巴结可能部位，确定可疑淋巴结位置、纵横比、边界、内部回声、淋巴门、淋巴结皮质，用彩色多普勒和能量多普勒观察血流信号的分布情况，并存储图像。（2）经皮超声造影及导丝置入。将超声造影剂SonoVue冻干粉末加5ml生理盐水配制成微泡悬浮液，振匀备用；转换探头为CPS造影成像模式行经皮超声造影，抽取造影剂2.0ml悬浮液（SonoVue加入5ml生理盐水配制成微泡混悬液），局部皮肤消毒后，分别等量经患侧乳晕区上象限12点及外象限3点（左乳）、9点（右乳）皮下注射SonoVue造影剂1.0ml，以利于造影剂沿淋巴管扩散，观察并记录:①从注射部位开始观察到的带状强回声淋巴管以及增强显示的淋巴结；②经皮超声造影找到SLN后，对淋巴结造影增强模式予以重点的观察，并录制动态图，对患者前哨淋巴结的开始增强时间、个数予以记录，并在患者的体表进行相关淋巴结的标记；③将造影条件转换成爆破，在爆破确认没有造影剂的残留之后，再在患者的原乳晕区的皮下注射造影剂2.0ml，对原标记的前哨淋巴结附近有无增强的淋巴结予以重点的观察，对相关参数予以准确的记录，如果两次都没有检出前哨淋巴结，则看作是检测失败；④常规消毒，铺巾，利用利多卡因局部麻醉，探头扫清病灶后应使声束垂直于病灶截面并呈一水平线，在超声引导下于造影所示SLN内置入导丝，并用记号笔在患者的体表作出相应的标记，对皮肤表面与病灶中心的距离进行测定，包扎固定。造影过程中及造影后密切关注患者有何不适反应，并通过图像存储记录造影过程，造影后对图像进行分析。（3）术中美蓝染色。患者取仰卧位，患侧上肢外展90°。麻醉成功后，常规消毒铺巾。术前5-10分钟于患侧乳晕区上象限12点及外象限3点（左乳）、9点（右乳）皮下注射1-2ml美蓝溶液染色前哨淋巴结。按设定的切口切开皮肤，切开皮肤及皮下组织，寻找蓝染的淋巴管，并追踪至腋窝找到蓝染淋巴结。将蓝染淋巴结及超声造影所示导丝定位淋巴结全数切除送检。将切检淋巴结进行分类标记：1.单纯蓝染；2.单纯导丝定位；3.导丝定位并蓝染。若同类型淋巴结大于1个，则分别进行编号送病检。
1.3统计学分析
使用SPSS17.0 统计软件进行分析，定量资料采用x±s表示，分析前先进行正态性检验。超声造影与蓝染法检测SLN的检出率比较用四格表资料的卡方检验。以病检结果为金标准，比较经皮超声造影和美蓝染色法检测SLN的准确性、敏感性和特异性及两者联合应用的价值，以 P﹤0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
全组40例均未见注射超声造影剂及美蓝不良反应，40例患者经皮超声造影法成功检出36例，共检出前哨淋巴结69枚，发现单例前哨淋巴结数量为1-3枚，每例患者平均检出1.9枚，其中1枚15例，2枚11例，3枚10例；40例患者美蓝染色法成功检出39例，共检出前哨淋巴结99枚，发现单例前哨淋巴结数量为1-4枚，每例患者平均检出2.5枚，其中1枚9例，2枚3例，3枚24例，4枚3例。最终经病理证实有淋巴结转移15例，淋巴结阳性率37.5%（15/40）。超声造影探测法成功发现前哨淋巴结阳性12例，灵敏度为80.00%（12/15），准确率为90%（36/40）；美蓝示踪法成功发现前哨淋巴结阳性14例，灵敏度为93.33%（14/15）,准确率为97.5%（39/40）（表1）。超声造影法探测前哨淋巴结假阳性1例，假阴性3例（表2）；美蓝示踪法探测前哨淋巴结假阳性未见，假阴性1例（表3），超声造影探测法发现的前哨淋巴结均被美蓝示踪法所发现。
表1 超声造影法与美蓝染色法检测SLN的对比
超声造影法
美蓝法
准确率%
90(36/40)
97.5(39/40)
灵敏度%
80(12/15)
93.33(14/15)
特异度%
96(24/25)
100(25/25)
阳性预测值%
92.31(12/13)
100(14/14)
阴性预测值%
88.89(24/27)
96.15(25/26)
注：两种方法比较，差异有统计学意义，p＜0.05
表2 超声造影检测SLN结果（n）
结果阳性
结果阴性
15例LN(+)
12
3
25例LN(-)
1
24
表3 美蓝染色法检测SLN结果（n）
结果阳性
结果阴性
15例LN(+)
14
1
25例LN(-)
0
25
超声造影显示腋下淋巴结增强模式为造影剂自淋巴管道增强进入实质，自皮质向髓质逐步增强（图1、图2）。增强模式有较为均一的全淋巴结增强，淋巴结部分增强及全淋巴结不增强3种。本研究结果显示，超声造影技术可有效发现乳腺癌的前哨淋巴结，但其准确率不如传统的美蓝示踪法。
3讨论
Cabanas[5]于 1977年研究阴茎癌的淋巴结转移规律时首先使用了前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）这一概念，SLN是指原发癌灶区域淋巴引流的第一个或第一组淋巴结，若SLN无肿瘤转移，原发肿瘤引流区中的其他淋巴结也不会发生肿瘤转移。长久以来，人们一直把乳腺癌手术看作乳房切除与腋窝清扫，正式把乳房与腋窝区分对待，是乳腺癌外科治疗研究领域中的重大突破。
随着我国恶性肿瘤早诊早治项目的开展，腋窝淋巴结未见转移的早期乳腺癌比例逐年提高，在大部分早期乳腺癌（cT0～2N0M0）患者中，仅30%～40%患者存在患侧腋窝淋巴结转移[6]，这提示对于60%～70%的腋窝淋巴结无转移的早期乳腺癌患者来说承受了ALND的过度治疗，ALND不仅未能体现任何治疗价值，相反却增加术后患侧上肢水肿、活动障碍、感觉异常等长期并发症，严重影响患者的生活质量。此外，腋窝淋巴结本身具有免疫检测的功能，可起到一定的屏障作用，如果对腋窝淋巴结阴性的患者行ALND，就会导致这一屏障受到破坏，使隐匿的癌灶向远处转移[7]。而SLNB的开展，无疑是乳腺外科手术发展过程中的一个里程碑。
SLNB的出现使更多的早期乳腺癌患者免于腋窝淋巴结清扫，它能明显减轻因不必要的ALND所带来的一系列不良反应。SLNB和ALND对比试验等的临床试验显示，ALND患者的生活质量远不及单纯行SLNB的患者[8]。如何准确判断前哨淋巴结的位置及转移状况是SLNB成功的关键，也是SLNB替代ALND治疗的关键。
目前，判断乳腺癌SLN方法包括：染料法、核素法及燃料核素联合法[9]。由于核素法具有放射性且操作复杂，价格昂贵，临床开展受限制。蓝色染料示踪法为我国SLN活检的主要方式。美蓝在乳腺组织内弥散范围较广，染色的淋巴管较细，需要术中更加细致的解剖探查。蓝色染料示踪法需要示踪剂自乳腺注射部位沿淋巴管引流至淋巴结，如淋巴管完全被癌栓堵塞，或淋巴结完全被癌浸润，或乳房肿瘤局部手术影响示踪剂引流则可使SLNB失败；肿瘤位于乳房外上边缘时，因染料弥散范围可能包含蓝染淋巴管、淋巴结，无法显露辨认蓝染淋巴管或目标淋巴结，从而使SLNB失败；当引流肿瘤区域的第一站淋巴结因肿瘤转移浸润等不被示踪，而第二站无肿瘤转移的淋巴结却被示踪，活检取到的前哨淋巴结可能出现假阴性。以上情况的活检失败或假阴性是示踪剂无法避免的，也是应用SLNB取代ALND的主要障碍。有研究表明，染料法、放射性核素法、染料核素联合法对于SLNB的成功率差异不大[9、10]。所以，准确的术前评估，包括对淋巴结性质的判断及位置的提示是目前条件下解决上述问题的方法之一。
超声是一种无创、安全的检查手段，可用于连续观察肿块，反映肿块内部结构、肿块与周围组织的关系、血流灌注状态等，超声广泛应用于乳腺疾病普查、筛查。经皮下注射造影剂SonoVue后，超声实时观察，可见造影剂微泡在淋巴管内向前哨淋巴结流动的回声，表现为自注射部位发出的较平直或弯曲走行的条状增强回声带，可为1条或多条，于淋巴管远端出现的第一个或者是第一组类椭圆形的增强结节，即SLN。部分SLN表现为自淋巴门开始的显著、均匀地增强；部分SLN表现为从淋巴结边缘开始增强，之后以向心性方式逐步向中心充填；少数SLN仅淋巴核微弱增强。将增强的SLN的增强模式总结为以下5型[11、12]：Ⅰ型：整体均匀增强型；Ⅱ型：整体非均匀性增强，内含低灌注或者无灌注区域；Ⅲ型：淋巴管正常显像，而整个SLN仅边缘增强；Ⅳ型：淋巴管增强，而SLN仅淋巴门微弱增强；Ⅴ型：淋巴管增强，整个SLN无增强。良性的SLN增强特征多属于Ⅰ型，转移性SLN的典型增强模式多属于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，其内部低灌注或无灌注区域考虑存在转移性浸润或者是坏死灶。正常乳腺腺体内的淋巴管网本身就极为丰富，乳晕和乳晕周围皮下组织内有深、浅两层毛细淋巴管网[13]。许多研究已经证实，乳腺内每条淋巴管的淋巴引流先是向心性引流至乳晕下区域，然后从乳晕处再发出1-2条集会淋巴管将淋巴液引流至腋窝。由此可见乳腺的淋巴引流可以看成是一个整体的单元，不管肿瘤位于哪个象限，无论选择何处注射，最后大部分淋巴液（＞3/4）都引流到相同的前哨淋巴结[14]，因此可以预见经皮下注射的超声造影检测前哨淋巴结的检出率较高，并且对检出的前哨淋巴结可进行定性诊断，可以作为引导前哨淋巴结活检的主要手段[15]。其操作的优越性在于：代谢快，对手术视野无影响、创伤小；可以实时全程观察、无放射性污染副作用；导丝定位及体表标记有利于术者操作，具有较好的引导作用。缺点在于对操作的超声医师的经验要求比较高，导丝准确定于SLN内有较大的难度[16]。
SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段，随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证[17]。依据淋巴结转移的病变情况制定区域淋巴结清扫术的范围、减少手术风险，必须明确淋巴结转移的位置及淋巴结引流规律。通过SLNB定位技术显示淋巴结分布，并通过快速准确的病理诊断如术中快速冷冻切片来判断是否存在转移，如病理阳性，则行淋巴结清扫术；如为阴性，则随诊观察。通过对SLN的定位活检，预测区域淋巴结的转移，从而避免盲目清扫腋窝淋巴结。
通过对患者进行SLN超声造影检测有无淋巴结转移，可协助临床上判断对乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫的必要性和清扫范围，能有效避免一部分未发生腋窝淋巴结转移的患者行不必要的腋窝淋巴结清扫，降低术后并发症发生率，提高术后生活质量，因此经皮超声造影结合导丝定位联合美蓝示踪法有望成为临床检测SLN的重要方法，这一前哨淋巴结活检新技术，具有广阔的临床应用前景，值得在临床推广应用。
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