关键词：橘枳姜汤方证；“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”；瓜蒌薤白半夏汤方证；桂枝茯苓丸方证
贾某，女，57岁。初诊日期：2014年8月1日。
主诉：心窝处疼痛上窜咽喉半年，加重20余天。
现病史：患者半年前出现心窝处疼痛，向上放射至咽喉，咽喉部发紧，几乎每日发作1次，每次持续1小时不缓解，生气、紧张或劳累后及阴雨天加重。查心脏彩超、心电图等无明显异常，多处求诊而罔效。20余天前患者自觉症状加重，遂前往我处寻求诊治。
刻下症：心窝处闷痛，放射至咽喉，咽喉部发紧，气短，胸中憋闷，几乎每日发作1次，每次持续1小时不缓解，每遇生气、紧张或劳累后及阴雨天加重，严重时发作欲死，无心慌，汗少，偶有腰痛，全身怕冷，纳眠可，大便日1行，偏干，小便可。
查体：血压（BP）：90/60mmHg，体形偏瘦，舌淡暗，前部无苔，根部苔白腻，舌两侧有液线，脉弦细。
辅助检查：心电图：1.窦性心律；2.房性早搏：成对 短阵房性心动过速；3.部分T波低平。（2014年8月于中国中医科学院广安门医院）
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。”笔者认为橘枳姜汤方证是：心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，胸中气塞，气短，情志不畅时诸症加重。此案中患者每心痛则上窜咽喉，引起咽喉发紧，并有气短，胸中憋闷之症，诸症于生气、紧张后加重，且其舌淡暗，根部苔白腻，正符合橘枳姜汤方证，故用之以散结利气。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为：胸痹之胸闷。此案中患者诊为胸痹，并症见心窝处闷痛（胸闷），故用之以通阳化痰，宣痹止痛。
诊断：胸痹 橘枳姜汤证 瓜蒌薤白半夏汤证。
治疗：方用橘枳姜汤合瓜蒌薤白半夏汤。
陈皮25g，枳实12g，生姜15g，瓜蒌15g，
薤白25g，半夏9g。
（注：此为笔者早年的医案，若枳实改为枳壳，疗效更好。）
7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。
二诊：服药期间（近7天）患者诉心窝处疼痛仅发作了1次，并且发作时疼痛持续时间明显缩短，程度减轻，发作时向咽喉部放射的症状已痊愈，咽部发紧已痊愈，自述闻异味后胸中憋闷、气短，需饮冷水以缓解；纳眠可，二便调，舌暗有瘀斑，舌中间无苔，根部苔白腻略黄，舌两侧有液线，脉弦细。
治疗：继以橘枳姜汤合瓜合蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸。
陈皮25g，枳实12g，生姜15g，瓜蒌15g，
薤白25g，半夏9g，桂枝9g，茯苓 9g，
桃仁9g，赤芍9g，牡丹皮9g。
7剂，水煎服，日1剂，分3次早、中、晚服用。
随诊：7剂后，患者诉心窝处疼痛上窜咽喉未再发作。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。橘皮一斤，枳实三两，生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。”唐·孙思邈认为此条主胸中满塞而喉中燥，其《备急千金要方卷第十三·心脏》中说：“治胸痹之候，胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥唾沫，宜此方（橘枳姜汤）”。清·尤在泾《金匮要略心典》论述此条为“气闭气逆之证，视前条为稍缓矣（笔者注：前一条为枳实薤白桂枝汤证‘胸痹，心中痞气……’）。二方皆下气散结之剂”。清代高学山认为此条病位在肺，病因为“寒、湿”，其《高注金匮要略》中说“胸痹上虚而中下之逆邪有二，湿与寒是也。肺性恶湿复恶寒，湿则肺滞，寒则肺敛，俱能使膈膜之痹处作痛外，而又能令其气塞且短也”。清·程林《金匮要略直解》亦说：“气塞短气，非辛温之药不足以行之，橘皮、枳实、生姜辛温，同为下气药也。《内经》曰：病有缓急，方有大小。此胸痹之缓者，故用君一臣二之小方也。”纵观橘枳姜汤，关键是橘皮一药，橘皮为君药，《神农本草经》载橘皮“辛温，主胸中瘕热逆气”。
综合上述观点，此条所述胸痹为痹之轻者，胸中气塞不舒，短而不畅（清·周扬俊《金匮玉函经二注》）。论中二方皆能下气，周氏认为前方属手太阴肺中有饮，后方为足阳明胃中实。高氏则认为茯苓杏仁甘草汤为湿气上逆之剂，橘枳姜汤主寒气上逆。笔者认为此两种观点皆有其妙处，临床可斟酌体会，细辨之。结合多年临床，笔者认为橘枳姜汤方证可以总结为：心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，胸中气塞，气短，情志不畅时诸症加重。临床应用橘枳姜汤时，橘皮必须是大量，并且必须超过方中其他药物的剂量。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。栝蒌实一枚（捣），薤白三两，半夏半升，白酒一斗。上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”《金匮要略心典》说“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背，是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也，故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。”清·周扬俊《金匮玉函经二注》论：“胸痹，痹在气，气在上焦，故即不言脉。”笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤的方证为胸痹之胸闷。
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》说“当下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝，茯苓，牡丹（去心），桃仁（去皮尖，熬），芍药各等分。上五味，末之，练蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥病，或肌肤甲错，皮肤起屑，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。本案患者舌暗有瘀斑，故合用桂枝茯苓丸以活血化瘀。
橘枳姜汤方证可以总结为：心前区闷痛或胀痛，咽喉发紧，胸中气塞，气短，情志不畅时诸症加重。
笔者临床体会到瓜蒌薤白半夏汤方证是：胸痹之胸闷
桂枝茯苓丸的方证是：妇人癥病，或肌肤甲错，皮肤起屑，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。
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何庆勇，字鹏伟。
博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，北京市科技新星。
现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊经方，谨守六经，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药简而效宏，对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生24名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《备急千金要方》研究第一人”。
国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”
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