SLE分类标准：猛男，又见猛男?

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythema-tosus, SLE）是一种经典的系统性自身免疫病，血清中出现以抗核抗体（ANA）为代表的多种自身抗体和多系统累及是SLE的两个主要临床特征。

如何诊断SLE？这一度是个难题。患者存在多系统受累，临床表现多变，存在多种自身抗体和血清学表现，疾病异质性很强，使得SLE分类标准的制定变得格外艰难。1997年ACR标准的提出无疑是临床诊断SLE的里程碑，在临床上应用的最为广泛，不过在实践中为进一步提高诊断的敏感度，不断又有新的标准推出，如2012年SLICC诊断标准，以及最新的2019年EULAR/ACR标准。

那么老中青三代标准有什么差别？新旧标准在临床实践的初步「交锋」中又有怎样的表现？下面就让小编带大家一起了解吧。 

01

1997年ACR标准

1997年ACR标准（下文简称「旧标准」）是由美国风湿病学会（American College of Rheumatology, ACR）1997年推荐的SLE分类标准（表1）。旧标准包括11项，若连续或同时出现大于等于4项，则可判断为SLE。1997年ACR标准的提出，有如猛男崛起*，在原有的1982年标准的基础上做出了更新，极大程度地克服了SLE诊断的困难。

*早在1971年，ARA（American Rheumatism Association, ACR的前身）就曾提出第一版SLE的分类标准初稿，在1982年进行了更新，而1997年ACR标准在此基础上主要是更新了免疫学指标的进展，因而后者可以称为是1997年ACR标准的雏形。

旧标准猛就猛在：敏感度比较高，特异度好，在临床实践中屹立20年不倒。有学者以福建医科大学附属协和医院的患者数据进行分析，得到该标准的敏感度为86.67%，特异度为95.80%。

虽然各种研究中对旧标准的敏感性报道不一，总体而言不如2012年及2019年标准*，但其优势在于——应用方便，具有更高的临床普及性。

*根据《2020年中国系统性红斑狼疮诊疗指南》，2019年EULAR/ACR，2012年SLICC，以及1997年ACR的SLE分类标准的敏感性分别为96%，97%，83%；特异性分别为93%，84%，93%。

02

2012年SLICC标准

事实上，在2010年以前，美国在SLE分类标准方面占据主流地位。然而，自2010年ACR/EULAR共同推出类风湿关节炎分类标准以来，风湿病学界的许多标准都由ACR-EULAR共同发布（如风湿性多肌痛、血管炎、痛风、系统性硬化症、炎性肌病等）。2012年SLICC的SLE分类标准便开启国际多中心参与模式（随后在2019年，美国和欧洲又联合推出了2019年EULAR/ACR标准）。

那么2012年SLICC标准，作为国际社会共同的智慧结晶，相比旧标准有何独特之处呢？

SLICC标准在几个重要的角度修订了ACR标准。

首先，皮肤方面的标准包括急性和亚急性皮肤狼疮，更接近常用的皮肤型红斑狼疮的分类标准。因「蝶形红斑」这一项目并不能明显提高SLE的诊断率，在新的标准中去除了一直使用的「蝶形红斑」这一标准。标准中还包括了非瘢痕性脱发，因为这一标准统计学表现好，且获得了临床共识。

其次，随着新的影像学技术的应用，发现一些SLE患者的关节炎其实也可以是侵蚀性的，SLICC标准中关于关节炎的描述也不强调非侵蚀性。

第三，免疫学标准的变化也反映了临床对SLE血清检验的新的认识。抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清学实验假阳性和抗心磷脂抗体分开列在不同的项目里，这样每一条都对诊断有所贡献。新加入的项目包括抗β2糖蛋白1抗体和低补体，这也反映了这些生物标志物在SLE发病机制中的作用。

最后，在SLICC分类标准中，活检证实的狼疮肾炎加上一项免疫学标准，如ANA或抗dsDNA抗体阳性，就足以诊断SLE，突出了病理诊断的重要性，也很贴合临床实践。

与1997年ACR标准相比，2012年SLICC标准有更好的诊断灵敏度（94％），而特异度也不受影响（92％）。

SLICC标准在临床中的应用稍不如1997年ACR标准来得广泛，但逐渐得到中国大佬的赏识，目前已被写入《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》。

03

2019年EULAR/ACR标准

那么在2012年SLICC标准的时代洪流下，2019年EULAR/ACR标准又表现如何呢？

为了更好地提高临床诊断的特异度和敏感度，2019年，欧洲抗风湿病联盟（European league against rheumatism, EULAR）联合ACR共同推出了新的SLE分类标准，即2019年EULAR/ACR标准（下文简称「新标准」）（表3）。新标准引入了积分系统：在ANA ≥ 1:80的基础上，21种症状和体征的积分系统总积分 ≥ 10分，其中至少包含一项临床标准，并除外了其他可能的诊断后，可诊断SLE。

新标准也很猛。针对新标准的验证队列研究显示，在特异度相同的情况下，新标准的敏感性远高于旧标准，且有利于疾病的早期诊断。目前，这位猛男已经得到了中国大佬的赏识，被写进了《2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南》中。

04

新旧标准主要存在哪些差异？

1）准入条件的设置

新标准强调ANA阳性方可进入评估流程，ANA阴性不考虑诊断SLE。

2）新的症状和体征

新标准增加了 「发热」、「狼疮肾炎病理分型」、和「补体降低」等有利于早期诊断、符合临床实践的内容。

3）积分系统的引入

积分系统为各种症状和体征赋予了不同的权重，更有助于单脏器受累患者的诊断。新标准给了病理诊断狼疮肾炎相当高的权重，突出了病理分型的重要性*。

*在2012年SLICC的标准中，对病理诊断狼疮肾炎的权重更高，2019年版本的更加细化，具体分型更加重要。例如：如果病理提示II型或V型狼疮肾炎，在2019年标准中不足以诊断SLE，而在2012年标准中则可以直接诊断（如果ANA阳性）。

4）其他改变

在皮肤受累方面，删除了「光过敏」；抗磷脂抗体中添加了抗β2GP1抗体，去除了梅毒血清学试验假阳性；更新了补体的不同权重及去除了CH50；细化了神经系统受累的表现等。

05

临床实践中，该选择哪个分类标准？

新标准诞生的时间短，目前仅在有限的地区、人群和种族中进行过验证。表4汇总了部分文献的数据，这些数据大致说明了：

1）2012标准有最高的敏感度，但这是以牺牲特异度为代价换来的。

2）相比于旧标准，新标准可以提高SLE分类标准的敏感度，特别是针对早期发病的患者，但不提高诊断特异度。

3）SLE的发病、转归在不同国家和地区有各自的特点，而新标准仅在有限的国家/地区、种族/民族做过验证，在我国SLE人群中尚未验证。旧标准曾在我国SLE人群中进行过验证，结果表明其适用性好。那新标准是否也有良好的适用性呢？答案是还需验证。

4）SLE在成人和儿童中的特点也存在差异。新标准的衍生队列并未纳入儿童，对儿童的适用性有待检验。有研究表明，若应用于儿童，可能需要将诊断总分由10分提高到13分。

简而言之，新标准在疑似SLE患者的诊断方面具有一定的提升，但在实际临床工作中还不能完全「喜新厌旧」，尤其是在儿科，仍需同时参考旧标准。这一回，不必强行二选一，完全可以「我全都要」。

作者：北京协和医学院 王怀远，林剑峰

审阅：北京协和医院 风湿免疫科主治医师 白炜

编辑：金丝荷叶

质控：如日中天，粉条儿菜