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指南解读│儿童风湿病国际相关诊治指南系列解读之一——EULAR-ACR系统性红斑狼疮分类标准解读

宋红梅

中国实用儿科杂志  2020 Vol.35（4）：249-252

摘要

系统性红斑狼疮（SLE）是一种以多系统损害和血清中出现自身抗体为特征的自身免疫性疾病。20多年来，其分类标准经历了不同专业协会或团体的几轮修改，每个标准具有不同的敏感性和特异性，为了更好地提高临床诊断的特异性和敏感性，欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）联合美国风湿病学会（ACR）于2019年发布了新的SLE分类系统。文章将结合笔者的理解简要介绍该标准的应用。

关键词

系统性红斑狼疮；儿童发病；分类标准

作者单位：中国医学科学院  北京协和医学院  北京协和医院儿科， 北京  100005
电子信箱：[e-mail]

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以多系统损害和血清中出现自身抗体为特征的自身免疫性疾病。国外统计其患病率为1.89～25.70/100万儿童，每年的发病率为0.36～2.50/100万儿童［1］。儿童SLE较成人病情重，器官损害（特别是肾脏）发生率高［2-3］，其预后与早期诊断和及时治疗密切相关，所以，认识并熟练应用SLE分类标准对所有儿童风湿科医生来说非常重要。

SLE分类标准经历了不同专业协会或团体的几轮修改，近20多年来临床主要应用的是美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）1997年的修订标准，以及系统性狼疮国际合作组（Systemic Lupus International Collaborating Clinics，SLICC）2012年发布的分类标准，每个标准具有不同的敏感性和特异性，均不能覆盖所有的临床情况。为了更好地提高临床诊断的特异性和敏感性，欧洲抗风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）联合ACR于2019年发布了新的SLE分类系统［4］， 本文将结合笔者的理解简要介绍此标准的应用。

EULAR-ACR 2019新的SLE分类标准采用了抗核抗体（ANA）加上21种症状和体征的积分系统，在有ANA≥1∶80的基础上， 其他评分≥10分，除外了其他可能的诊断后即可诊断为SLE， 详见表1［4］。需要注意的是，新分类标准中强调的几层意思：除外其他可能的诊断， 如果考虑有其他疾病的可能， 则不要先计算积分；≥10分的评分中至少有1项是临床表现评分， 且1个临床表现只计算1次得分；所有标准可以在不同时期出现， 每个系统的临床表现只计算最高的加权标准。

1　ANA

新的分类标准特别强调了ANA在诊断中的重要性，如果ANA阴性，则不考虑SLE的诊断。以往研究（包括13 080例患者系统回顾和分析研究结果发现，ANA≥1∶80诊断SLE的敏感度为98%［5］，以及389例早期SLE队列研究结果发现，ANA阳性率为99.5%［6］）为这一标准的提出提供了数据支持。新标准同时也推荐了ANA的检测方法最好使用Hep-2细胞的免疫荧光检测方法或者具有同等性能的固体相免疫印迹法，这对SLE诊断的实验室检查提出了更高的要求。

2　神经精神表现

新分类标准中将神经精神表现分为3种情况：惊厥、谵妄和精神病样症状。谵妄表现为：（1）意识改变或唤醒异常，伴集中注意力下降；（2）症状发展超过数小时至＜2 d；（3）一天中症状有波动；（4） 急性或亚急性认知变化（如记忆缺陷或定向障碍），或行为、情绪及情感的变化（如躁动不安，夜间、白天颠倒），此处强调了急性发生的脑功能改变（2 d内）。精神病样特征表现为：妄想和（或）幻视，强调了慢性脑功能障碍导致的精神病样表现，并且没有以上谵妄表现。惊厥可以表现为全面性发作或部分、局灶性发作。但笔者建议在诊断神经精神性狼疮（NPSLE）时，仍然应用1999年ACR对NPSLE命名和定义分类标准，包括19种中枢神经和周围神经病变：（1）中枢神经系统病变（12种）：无菌性脑膜炎、脑血管病、脱髓鞘综合征、头痛（包括偏头痛和良性颅内高压）、运动失调（舞蹈病）、脊髓病、惊厥发作、急性精神错乱状态、焦虑状态、认知功能障碍、情感障碍、精神病；（2）外周神经系统病变（7种）：急性炎症脱髓鞘多发神经根病（Guillain-Barre syndrome）、自律神经紊乱、单神经病（单发、多发）、重症肌无力、颅骨病变、神经丛病、多发性神经病；应结合实验室检查以及影像学改变综合判断［7］。

3　肾脏表现

关于肾脏表现，主要为24 h蛋白尿定量＞0.5 g，或同等意义的次尿蛋白/肌酐比。对于狼疮性肾炎（LN）的病理分级建议采用2003年国际肾脏病学会-肾脏病理学会（ISN/RPS）病理分类系统［8］， 其中Ⅱ型LN表现为系膜增生性LN：光镜可见单纯系膜细胞不同程度增生或系膜基质增多；免疫荧光或电镜可见系膜区（上皮下或内皮下少量散在）免疫复合物沉积。Ⅲ型LN表现为局灶性狼疮性LN：活动或非活动性局灶、 节段性或球性肾小球肾炎， 累及毛细血管内皮或上皮， 但＜50%的肾小球， 内皮下可有局灶性免疫复合物沉积， 伴或不伴系膜改变。Ⅳ型LN表现为弥漫性狼疮性LN：活动或非活动性弥漫性、 节段性或球性肾小球肾炎， 累及毛细血管内皮或上皮， 但≥50%的肾小球， 内皮下可有局灶性免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变；此型也包括有弥漫性白金耳样免疫复合物沉积伴轻微甚至没有肾小球增生。Ⅴ型LN表现为膜性LN：免疫荧光或电镜可见球性或节段性上皮下免疫复合物沉积（光镜形态学也有相应改变）， 伴或不伴系膜改变。

4　皮肤黏膜表现

常见的皮肤表现包括非瘢痕性脱发和口腔溃疡 （这里强调这些表现可以是医生查体时发现或者以往的照片）。急性皮肤改变可见颊部蝶性红斑或泛发性斑丘疹， 典型病理改变为界面空泡性皮炎，伴血管周围淋巴组织细胞浸润，通常伴真皮黏蛋白沉积，疾病早期可见血管周围中性粒细胞浸润。亚急性皮肤狼疮表现为：环形鳞屑性红斑丘疹（银屑病样），通常分布在光照部位，应该有典型病理改变，表现为界面滤泡性皮炎，血管周围淋巴组织细胞浸润，常伴真皮黏蛋白沉积；盘状红斑狼疮表现为：红斑-暗紫色皮损，可伴继发性萎缩性瘢痕、色素脱失、滤泡性角化过度或头皮血液学改变，导致头皮瘢痕性脱发；皮肤活检表现为：界面滤泡性皮炎，血管周围和（或）附属器周围淋巴组织细胞浸润，头皮上可见滤泡状角蛋白栓，慢性病变中可见黏蛋白沉积和基底膜增厚。

5　其他表现

新标准将发热作为全身表现列为评分标准，其定义为体温＞38 ℃， 但需仔细除外是否存在可能的感染， 特别是同时存在血清C反应蛋白（CRP）升高。血液系统表现中，白细胞（WBC）＜4.0×109/L定义为至少1次， 但如果出现2次或以上则其敏感度和特异度也会稍有增加［9］；溶血的证据包括：网织红细胞增多、结合珠蛋白降低、间接胆红素升高、乳酸脱氢酶（LDH）升高和Coomb试验（直接抗体）阳性。关节受累定义为：2个及以上关节滑膜炎（关节肿胀或积液）；或2个及以上关节压痛和至少30 min以上的晨僵，这样的定义较仅仅定义为“2个或以上的关节炎”有更高的敏感度和特异度［4］。浆膜腔积液包括：胸腔积液或心包积液，应有影像学证据，如超声、X线、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）；以及急性心包炎，其中需要≥2项以下项目：（1）心前区痛 （剧烈、吸气时加重、前倾时改善）；（2）心包摩擦音；（3）心电图新出现广泛ST段抬高或PR压低；（4）影像学 （如超声、X线、CT、MRI）新发现的心包积液或心包积液加重。

6　其他免疫指标

抗磷脂抗体包括：抗心磷脂抗体（IgA、 IgG或IgM）中至高滴度阳性， 或抗β2GP1抗体 （IgA、 IgG或IgM）阳性， 或狼疮抗凝物阳性， 其中之一即可。补体降低分为C3或C4降低， 以及C3和C4 均降低两种情况， 其在评估中的权重略有不同。当然，SLE的特异性抗体——抗dsDNA抗体或抗Sm抗体阳性， 是免疫指标中权重最重的， 抗dsDNA抗体诊断SLE的特异度可达≥90%。

新分类标准在成人中进行了很好地验证，其敏感度为96.10%，特异度为94.43%，所以能更准确地对SLE进行分类。但此标准存在的最大的问题是， 不能诊断ANA持续阴性的SLE， 虽然这部分患者并不多见， 但也需要探讨其他分类标准。新近提出的风湿性疾病分子分类标准以及一些新的生物标记物如B细胞刺激因子（BLyS）、Ⅰ型干扰素水平等的应用，有待于进一步研究 ［10］。

Rodrigues-Fonseca等［11］也将此标准在122例儿童SLE人群中进行了初步验证，结果显示，对于初治患者，与ACR 1997标准比较，其敏感度较高（87.7% vs. 70.5%），但特异度较低（67.4% vs. 83.2%）；与SLICC 2012标准比较， 其敏感度相似，但特异度较低（67.4% vs. 80.9%）。对于随访1年后的患者，新标准与ACR 1997标准比较，其敏感度相似，但特异度较低（58.4% vs. 76.4%）；与SLICC 2012标准比较，其敏感度相似，但特异度较低（58.4% vs. 76.4%）。如果将新分类标准的≥10分提高到≥13分为诊断标准，则可将其特异度提高到与ACR 1997和SLICC 2012标准相同的水平， 但是敏感度较2者均降低，所以作者提出可能将EULAR-ACR新标准提高到≥13分更适用于儿童。

综上所述，EULAR-ACR 2019年新的SLE分类标准在儿童SLE中的应用有待于更多临床实践研究。欧洲一些儿童风湿病组织如儿童风湿病国际试验组织（PRINTO）、 欧洲儿童风湿病协会 （PReS）， 以及最近活跃的欧洲儿童风湿病单中心访问单位 （Single Hub and Access point for paediatric Rheumatology in Europe，SHARE），也相继发表了关于儿童SLE诊断和治疗建议［12-13］，也可在临床工作中参考。

参考文献 (略)

（2020-02-01收稿）