菁讲：学会这4步，用常规武器也能做好MIS-TLIF
本期课程，来自中国骨科菁英会脊柱专业会员、昆明医科大学附属第一医院的王兵医生，总结多年的临床经验，为我们分享了用常规武器做好MIS-TLIF的诀窍。
中国骨科菁英会脊柱专业会员
昆明医科大学附属第一医院
经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）是临床上应用广泛的一项技术，但由于开放手术对椎旁肌肉的剥离，肌肉损伤、肌肉力量减弱所致的术后腰痛是我们不得不面对的一个问题。随着微创脊柱外科的发展，微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）也应运而生，在保证疗效的同时，更好的肌肉软组织保护减少了术后腰痛的发生，提高了患者的满意度。但一提到微创，特殊的工具、工作通道，专用的内置物，视野狭小要求更好的照明条件，甚至需要手术显微镜的辅助，加上相对陡峭的学习曲线，使很多基层医生对MIS-TLIF手术望而生畏。今天就让我们聊一聊如何帮助基层医生利用手边的常规工具做好一台MIS-TLIF手术。首先我们来了解什么是MIS-TLIF。从定义看有三层意思：1、MIS是minimally invasive surgery，微创外科，其核心是保护椎旁肌肉；2、T是transforaminal ，经椎间孔，说的是显露途径；3、LIF是lumbar interbody fusion，腰椎椎体间融合，这是我们的手术目标。可见MIS-TLIF手术实现微创的核心要义就是要重视对椎旁肌肉软组织的保护，理解了这一点，我们就能利用常规武器做好这个手术。通过二次定位法精确定位：首先正位透视目标节段、标记椎弓根体表投影点，消毒铺巾后侧位透视、细穿刺针定位皮肤至目标节段小关节路径，使切口更精准。切开皮肤后，按照皮下--腰背筋膜--肌膜--骶棘肌和多裂肌间隙或者顺多裂肌纤维经肌肉的顺序，显露至小关节表面。外侧使用儿童问号拉钩、内侧甲状腺拉钩即可清楚显露手术区域，如果术野亮度不够，辅助一条腔镜手术（比如腹腔镜、关节镜等）的光源线照明就可以解决，大多数的基层医院都具备这样的条件。显露关节突与横突、椎板交界点骨面，参照常规人字嵴入点做椎弓根通道，透视位置正确后攻丝，固定侧置入普通椎弓根钉，减压侧用骨蜡（可用龙胆紫液染色标记）封口，完成减压、融合操作后，置入椎弓根螺钉、连棒固定。这一过程使用常规的椎弓根螺钉以及置钉工具即可完成，中空工具、经皮椎弓根钉、经皮钛棒都不需要，既简化了手术，减少了术中射线暴露，也大大降低了费用。8mm直骨刀依次切除上位椎下关节突和下位椎上关节突尖部，普通130°薄型3mm-4mm枪状咬骨钳适当扩大并做侧隐窝潜行减压（加长、曲柄工具并不是必需的），可以直视走行根和目标间盘，常规切除椎间盘髓核、处理椎间隙，必要时可以向对侧倾斜手术床、咬除部分椎板、棘突根部骨质、扩大减压范围。切除的自体骨剔除软组织、修剪后，根据植骨量混合异体骨，植入骨和椎间融合器（cage），完成椎间融合。
使用微创工具进行MIS-TLIF手术操作时，通道对周围肌肉是一种持续的压迫和牵张，而在我们使用普通拉钩时，助手可以在术者操作间隙适当放松拉钩，进一步减少对肌肉的损伤。
逐层解剖显露是我们医生熟悉的手术操作方式，学习曲线低，和逐级扩张管道相比对肌肉的损伤更小，不用借助特殊专用工具、仅用我们手边的常规武器就可以完成显露、置钉、减压、融合等一系列操作，同时医患射线暴露少，普通内置物的使用也降低了患者的治疗费用，更便于基层的医生在工作中应用推广。
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