幽门螺杆菌（Hp）是一种生长在胃窦幽门区胃黏膜层与黏膜下层之间的螺旋形杆菌，主要通过口-口或粪-口途径传播。Hp感染与多种上消化道疾病密切相关，还与难治性缺铁性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等胃外疾病有关，根除Hp可治愈消化性溃疡或降低其复发风险，抑制慢性萎缩性胃炎的进展，降低胃癌发生风险。 我国Hp感染率超过50%，而临床根除率却低于65%。那么，是否所有的Hp感染都需要根除？如何选择最优的治疗方案？根除失败后如何应对？这些都是临床医生需面对的难题。 01 除不除? 并非所有Hp阳性患者都需要根除治疗，根据最新专家共识意见，强烈推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症）、胃MALT淋巴瘤患者行根除治疗。 一般推荐有胃癌家族史，慢性胃炎伴消化不良症状，伴胃黏膜萎缩、糜烂，早期胃肿瘤已行内镜下治疗或手术胃次全切除，不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板紫癜、其他Hp相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉等）以及长期服用质子泵抑制剂（PPI）、计划长期服用非甾体类抗炎药（包括小剂量阿司匹林）的患者行根除治疗。 其他情况例如患者个人强烈要求时亦可治疗，否则不推荐治疗。滥用抗生素会导致细菌耐药性大大增加，降低根除率。 02 怎么除？ 过去，根除Hp常规采用标准三联疗法，即PPI 两种抗生素。目前在全球大部分地区，三联疗法对Hp的根除率已远低于80%。国内推荐铋剂四联疗法，即PPI 铋剂 两种抗生素，疗程10~14天。 铋剂本身可以抑制、吸附、杀灭Hp，尤其对Hp负荷量大的患者，加用铋剂尤为重要。PPI、铋剂和抗生素联合应用不仅能减少Hp耐药菌株的产生，还能增加抗生素的活性和抗生素在胃内的浓度，从而提高对Hp的根除效果。 PPI：埃索美拉唑20mg、奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10~20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg任选一种。2次/天，餐前口服。 铋剂：枸橼酸铋钾220mg、胶体果胶铋200mg任选一种。2次/天，餐前口服。 抗生素：阿莫西林、四环素、呋喃唑酮、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星其中两种（具体方案见下表）。餐后口服。
另外需要注意的是，一般情况下铋剂在酸性条件下溶解度很低，较少被吸收，通常不出现毒性。但有研究显示，预先应用奥美拉唑会导致枸橼酸铋钾的吸收率增加约3倍，从而出现铋中毒的风险。
其发生机制和雷尼替丁相似，主要是PPI抑制了胃酸的分泌，胃中pH升高所致。因此，铋剂应先于PPI给药。
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根除治疗失败怎么办？
Hp根除治疗失败的原因主要归结于菌株、宿主、环境及其他因素方面。治疗失败后，可以尝试以下处理方法：
首先应严格杀菌指征、避免Hp耐药，规范治疗方案及疗程。必须联合用药，不得使用单一抗生素治疗，有条件的要进行药敏试验，以选择敏感药物。避免在治疗前给患者服用抑制胃酸的药物如组胺H2受体拮抗剂和PPI等。
采用个体化治疗策略，对初次治疗失败患者进行补救治疗时可适当延长疗程。
若使用常用Hp根除治疗方案效果不佳，可改用含有其他抗生素的方案进行补救治疗。
连续治疗失败后宜间隔2~3个月，以避免Hp球形变失去对抗生素的敏感性，而这是导致后继补救治疗失败的重要原因之一。
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如何提高Hp根除率？
▍个体化合理选择治疗方案
在选择治疗方案时，应注意患者年龄、合并疾病史、用药史、药物过敏史等，个体化选择合理的治疗方案，以减少不良反应的发生。
特别注意询问患者既往抗生素的应用史，避免重复选择易导致继发耐药的药物。如能在患者初次治疗之前即进行药敏试验，选择敏感药物，不但能提高首次治疗的疗效，还可以减少抗生素的滥用和耐药菌株的蔓延。
▍提高患者的依从性
在治疗之前，与患者进行充分沟通，告知其详细的服药方法及治疗中可能出现的不良反应，以提高患者的依从性，降低治疗失败的风险。
▍辅助治疗
在治疗方案中加入益生菌如乳酸杆菌、双歧杆菌可降低胃肠道不良反应，尤其是腹泻的发生率，从而提高患者对治疗的依从性。
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