选择性颈脊神经根阻滞的药物选择

目前，应用于颈脊神经根阻滞的药物有局部麻醉药（简称局麻药），或局麻药与糖皮质激素的混合制剂。其药物选择原则以安全为前提，选择不良反应尽可能小的药物进行治疗。

一、局麻药

局麻药可以抑制动作电位的产生，阻断神经的传导，连续反复的神经阻滞可以降低神经的兴奋性，中断疼痛产生的恶性循环。根据不同的作用及治疗方法，选择不同的局麻药。酯类局麻药如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因等，所含的对氨基化合物可形成半抗原，容易引起过敏反应，呈弱碱性，临床选择性颈脊神经根阻滞中使用较少。酰胺类局麻药常用的有利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。利多卡因组织弥散性能和黏膜穿透力都很好，起效快，接近生理pH值，在选择性颈脊神经根阻滞中使用较多， 尤其在局麻药试验中，为明确穿刺针位置，判断药物是否进入血管或蛛网膜下腔，常使用利多卡因。布比卡因是一种强效和长时效局麻药，在选择性颈脊神经根阻滞中也有广泛使用。罗哌卡因作用强度及药代动力学作用与布比卡因类似，心脏毒性小，且较低浓度较小剂量即可阻滞感觉神经。因此，在选择性颈脊神经根阻滞中也有较多报道。

二、糖皮质激素

糖皮质激素具有抗炎、止痒、收缩血管、改善神经损伤等作用，在治疗根性疼痛中主要发挥增加细胞膜的稳定性、抑制各种神经肽的合成和活化、阻断PLA2的活性，抑制脊髓背角神经元的敏化等作用。目前，广泛应用于神经阻滞治疗中的糖皮质激素有甲基强的松龙、曲安奈德、复方倍他米松、地塞米松等。至今，尚未发现有前瞻性的随机对照研究，证明一种类固醇制剂优于另一种制剂，但是普遍的共识是颗粒类固醇持续时间更长。但糖皮质激素的悬浊液或颗粒较大的糖皮质激素，均有可能造成血管栓塞，引起永久性脊髓损伤，比如脑和脊髓栓塞。所以，目前并未有文献刻意或专门推荐使用某种糖皮质激素，作为选择性颈脊神经阻滞所必需的药物。颗粒较小的倍他米松，或非颗粒型的利美达松或地塞米松引起血管栓塞的风险显著降低。地塞米松的颗粒大约为红细胞的十分之一，即使无意中注入到微小动脉，也不用担心细脉血管堵塞等引起的各种并发症。甲基强的松龙或曲安奈德絮凝剂可通过形成直径为100µm或更大的大凝固物阻塞较小的动脉，从而引起通向脑或脊髓的重要血管栓塞，引起灾难性并发症， 所以选择性颈脊神经根阻滞不推荐使用。

三、脉冲射频

脉冲射频（pulse radiofrequency, PRF）是在发射一个20ms的高频电流后有480ms的间歇，这就使得热量得以消散，在靶组织处保持42℃的温度。脉冲射频对神经没有损伤，不产生麻木和运动障碍，但可改变神经功能状态调控疼痛，并且不用担心药物注射的各种风险，目前在神经根型颈椎病中的应用越来越广泛。在影像或超声引导下可选择性地对不同颈椎脊神经根进行治疗，目前研究发现脉冲射频的近期及远期疗效均较好。脉冲射频的机制并不是很清楚，可能通过特殊的生物效应选择性地作用于小直径的C纤维和Aδ纤维，抑制突触活动，上调各种转录因子c‑fos；脉冲射频可增强背根神经节中抗炎因子的表达，降低促炎因子的表达，增加脊髓钠钾ATP酶的表达，降低神经源性炎性反应。脉冲射频可降低外周和中枢的致敏性，抑制脊髓MAPK的激活，减少细胞因子以及兴奋性氨基酸的释放，抑制脊髓敏化，从而减轻和改善疼痛。脉冲射频还可下调小胶质细胞的活性，降低降钙素基因相关肽（CGRP）的表达，调节神经的功能，这可能是脉冲射频长期镇痛的作用机制。