多个「心眼」也是病？神经内科医生需要注意

卵圆孔是胎儿发育所必需的一个生命通道，出生后大多数人原发隔和继发隔相互贴近、粘连、融合，逐渐形成永久性房间隔，若 3 岁以上未完全融合，则将遗留的裂隙样通道称为卵圆孔未闭（PFO）。

据统计学分析大约有 1/4 的成人存在 PFO^[1]。长期以来，人们认为 PFO 不会产生临床后果。但是近年来，越来越多的研究发现，PFO 患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险较正常人群呈数倍升高，其致病作用才引起了广大专家学者的关注。

笔者对 PFO 的了解也是从下面这个病例开始的……

病例资料

患者男性，50 岁，本地人，因「发作性右侧肢体无力 3 天，头痛 5小时」入院。

现病史  患者 3 天前因「一过性右侧肢体乏力 1 小时」于外院就诊，完善头颅 CT 未见明显异常，考虑为「短暂性脑缺血发作」建议住院治疗，患者因肢体功能恢复拒绝住院，未采取任何治疗措施。5 小时前患者出现头痛，以右侧颞部疼痛为主，伴有恶心呕吐，呈持续性，服用「布洛芬」无缓解，现为进一步诊治收住院。

既往史  有「偏头痛」病史 30 年，每年发作 2～3 次，通常休息后缓解，偶有恶心呕吐症状，否认其它病史。

查体  心肺腹查体未见明显异常，神经系统查体无阳性体征。

TIA + 偏头痛不会是个巧合吧？

作为善于推理的神经内科医生，我们想到了 PFO，后来经过检查证实想法是正确的。

参考指南解读^[1-2] 哪些卒中患者需要考虑 PFO 的可能性？

 PFO 相关卒中的高危人群

来源：作者提供

为明确诊断需要完善哪些检查呢？

临床上 PFO 主要通过超声心动图和超声学造影来诊断，包括经胸超声心动图（TTE）和经胸超声心动图声学造影（cTTE）、经食管超声心动图（TEE）和经食管超声心动图声学造影（cTEE）、对比增强经颅多普勒超声声学造影（cTCD）等来检查和诊断。

TTE 容易受外界干扰，有一定的漏诊率，因此 TEE 是目前诊断 PFO 的「金标准」和首选方法，但因该检查对患者造成不适，目前应用相对较少。临床实践中，一般先做 cTCD 或 cTTE 检查，如为阴性则可除外 PFO，为阳性可进一步行 cTEE 检查，确定分流来源，明确是否为PFO。

经导管封堵 PFO 预防 PFO 相关卒中的适应症、相对适应症及禁忌症有哪些^[3]？

 适应症 

•  CS（不明原因卒中）或 TIA 合并 PFO，有 1 个或多个 PFO 的解剖学高危因素；

•  CS 或 TIA 合并 PFO，有中至大量 RLS，合并 1 个或多个临床高危因素；

•  PFO 相关脑梗死或 TIA，有明确 DVT 或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；

•  PFO 相关脑梗死或 TIA，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；

•  CS 或外周栓塞合并 PFO，有右心或植入器械表面血栓;

•  年龄 > 16 岁(有明确反常栓塞证据者，年龄可适当放宽）。

 相对适应症 

•  CS 或 TIA合并 PFO，有下肢静脉曲张或瓣膜功能不全;

•  PFO 伴颅外动脉栓塞；

•  正在使用华法林治疗的育龄期妇女伴 PFO，中至大量 RLS，有怀孕计划，既往发生过 CS 者。

 禁忌症 

• 可以找到任何原因的脑栓塞。

• 抗血小板或抗凝治疗禁忌，如 3 个月内有严重出血情况，明显的视网膜病，有其它颅内出血病史，明显的颅内疾病。

•  下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成。

• 合并肺动脉高压或 PFO 为特殊通道。

•  4 周内大面积脑梗死。

药物如何治疗预防 PFO 相关卒中？

对于选择单纯药物治疗而不接受 PFO 封堵术的患者，抗凝药并不优于抗血小板药物治疗，推荐抗凝或抗血小板二级预防（Ⅱa 类，B 级）^[2]。

策划 | 陈文筱