脑卒中后呃逆中医治疗

作者：陈国超，张根明，陈璐，姜思竹，秦钰

北京中医药大学东直门医院脑病科

呃逆，中医古称为“哕”，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现。现代医学称为膈肌痉挛。是脑卒中患者常见的并发症之一，一般呈短暂一过性，重者持续48 h以上不能缓解，称顽固性呃逆。常用方法如刺鼻取嚏或突然给以惊吓，或闭气不令出入的方法皆不易止住[1]，严重影响患者的进食、讲话、呼吸和睡眠等，不利于脑卒中患者的治疗及康复。

1 西医对脑卒中后呃逆的认识

呃逆是由于迷走神经反射或直接刺激膈神经、膈肌，使膈肌与肋间肌不自主地同步突然收缩伴声带闭合，从而发生特殊吸气声及不适感的一种临床症状[2]。多因脑卒中的病灶直接或间接地影响呼吸中枢脑干的迷走神经和延髓；急性期甘露醇的使用加上进食减少，使钙、镁等离子的重吸收及摄入减少，患者又常伴发糖尿病、高血压、冠心病等基础疾病，引起酸碱平衡失调及电解质紊乱，而低钙、低镁是引发顽固性呃逆的重要原因[3]；患者长时间卧床，胃肠蠕动减弱，胃液潴留，亦可使迷走神经受刺激引起反射性呃逆[4-5]。

2 中医对呃逆的认识

《素问·宣明五气》曰：“胃为气逆为哕。”呃逆的发生多由饮食不当、七情内伤，或大病久病之后，耗伤中气，胃气上逆，动膈而成。病位在膈，病变的脏腑在胃，与肝、脾、肺、肾密切相关。《灵枢·杂病》曰：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”《景岳全书·呃逆》云：“唯屡呃为患，及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾之气大有竭而然，然实呃不难治，而元气败竭者，乃最危之候也。”顽固性呃逆的发生常预示病情严重。

3 临床治疗

目前，西医治疗脑卒中后呃逆主要应用抗精神病类药物，抗癫痫药物，骨骼肌松弛药，平滑肌解痉药及迷走神经刺激[6]，不良反应多且疗效不稳定。相比而言，中医药治疗该病有其独特优势所在。

3.1 药物治疗李惠玲[7]用小半夏汤合橘皮竹茹汤治疗脑卒中后呃逆52例，药用：半夏12 g，生姜10 g，橘皮10 g，竹茹1 2 g，人参10 g，柿蒂9 g，大枣3枚，炙甘草6g。胃中寒冷者加丁香、高良姜各10 g，吴茱萸、肉桂各6 g；胃火上逆者加麦冬10 g，代赭石、枇杷叶各15 g，人参改沙参；气机郁滞者加木香、乌药、枳壳、苏梗各10 g；脾胃阳虚者加白术、干姜、砂仁各10 g，黄芪20 g；胃阴虚者加沙参、麦冬、生地黄、玉竹各10 g。水煎早晚服，5 d为1疗程。治愈43例，好转7例，未愈2例，总有效率96.15%。张犁[8]以理气和胃、降逆平呃为基本治法，将210例脑卒中后呃逆患者辨证分为5型，即胃中寒冷型、胃火上逆型、气机郁滞型、脾肾阳虚型和胃阴不足型，分别予丁香散、竹叶石膏汤、五磨饮子、附子理中丸、橘皮竹茹汤加减治疗，7 d为 1疗程，痊愈108例，显效 49例，有效30例，无效23例，总有效率为87%。杨军玉[9]以疏肝健脾法为主辨证论治治疗脑卒中后呃逆，治疗组予白术、白芍各20 g，陈皮、川楝子、郁金、太子参、厚朴各10 g，丁香6 g，甘草10 g，并结合辨证加减药物，获得了满意的临床疗效。叶丽敏[10]单用一味柿子蒂日2次煎服治疗顽固性呃逆，疗效明显高于西药常规治疗的对照组。刘兰印[11]采用降逆止呃汤(炒白芍20 g，枳壳12 g，清半夏10 g，柿蒂12 g，丁香6 g，旋覆花、代赭石各15 g，竹茹12 g，大黄10 g)治疗脑卒中后呃逆，与西医常规治疗相比，差异有统计学意义(P<0.01)。

3.2 耳穴埋豆疗法王芹[12]对治疗组选取胃穴、耳中穴、神门穴、交感穴进行耳穴埋豆。先用探针刺激，如果出现疼痛反应，就将粘有药物的胶布粘到穴位上，用手按压相应的穴位，每次 2 min，3次/d，粘贴的时间为2 d，2 d后换到另一侧进行粘贴。对照组采用甲氧氯普胺10 mg肌注，1次/d，4 d为1疗程。治疗组不仅比对照组治疗效果好，见效时间也更快。

3.3 穴位贴敷疗法杨琳[13]选择吴茱萸3 g碾碎加食用醋少许，调成饼糊状置于纱布上，贴敷患者双足涌泉穴，用胶布固定好，隔日更换1次，直至1周。可同时发挥药物和穴位的双重叠加作用，延长穴位的治疗时间，32例患者痊愈26例，有效6例，无效0例，总有效率100%。董银桃[14]予丙戊酸钠口服或鼻饲治疗的同时应用免煎中药(降逆止呃膏)敷贴神阙穴治疗脑卒中并发呃逆，连用7 d，效果优于单纯应用丙戊酸钠。

3.4 穴位注射韩根利[15]观察穴位注射氯丙嗪治疗脑卒中后呃逆的疗效。治疗组予氯丙嗪25～50 mg双内关穴位注射，对照组肌注氯丙嗪25 mg，总有效率治疗组92.5%，对照组57.5%，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3.5 针刺疗法

3.5.1 常规针刺法沈威[16]于攒竹穴行单向捻转手法治疗卒中后呃逆88例，总有效率明显高于传统平补平泻手法。魏超博[17]取涌泉穴单方向捻转360°后行提插手法，紧提慢按，每10 min重复1次，留针30 min，治疗5次后观察疗效，并随访1个月，总有效率达100%。杨洁[18]在对照组常规肌注胃复安治疗的基础上，加用攒竹、人中、内关、膻中、中脘、足三里针刺，攒竹向睛明透刺，行小幅度捻转，使产生酸胀感；人中向鼻中隔斜刺，采用雀啄手法，以流泪或眼球湿润为度；余穴行提插或捻转手法，得气后，留针30 min，每10 min行针1次，7次为1疗程，治疗组总有效率、呃逆症状评分改善幅度均优于对照组。芦勋[19]对以呃逆声多且低微为特征的脑卒中后呃逆，取攒竹、膻中、内关、足三里、气海、太冲针刺，以宽胸理气、调畅三焦气机、通上达下；对以呃逆声音洪亮有力为特征的，取攒竹、膻中、内关、中脘、足三里、太冲、内庭针刺，以清热降逆、宽胸理气，21 例患者经3～10次治疗后均症状消失。闫晓瑞[20]在西药常规治疗的基础上，在双侧内关、水沟穴行醒脑开窍针法，结果治疗组疗效明显优于对照组(P<0. 01)。

3.5.2 针刺配合其他疗法陈玉其[21]将脑卒中后呃逆的病机概括为上实下虚、木侮脾土，采用培土抑木法治疗，毫针直刺太冲，快速捻转后，留针30 min；同时于中脘穴行温和灸，把艾条点燃后距穴位2～3 cm左右施灸30 min，使患者有温热感而无灼痛，且温热感传遍整个腹部。总有效率为95.7%。陈琳[22]采用针刺加耳穴治疗脑卒中后呃逆，常规针刺人中、天鼎、内关、足三里、中脘，留针30 min，耳穴取耳中、膈、胃、肝、交感、皮质下，将王不留行籽粘附在0.5 cm见方的医用胶布贴于耳穴上，每日按压3～6次，每次每穴按压3～5 min，总有效率为94.44%。刘效娟[23]治疗脑卒中后呃逆时使用平补平泻手法针刺人中、膻中、双侧合谷、公孙穴，留针30 min，联合双侧内关、足三里穴位注射1 mL胃复安，对照组口服25 mg盐酸氯丙嗪片，3次/d。治疗组总有效率95%，显著高于对照组62.5%。王英[24]将 66 例脑卒中后呃逆患者随机分为3组：A组19例，单纯肌注654-2，B组21例，单纯穴位针灸组，取攒竹、天突、气海、中脘、内关，C组26例，足三里穴位注射654-2并联合针灸(取穴同B组)，3组间观察呃逆治疗效果，结果C组效果明显优于A组及B组(P<0.001)，且 A、B 2组显效、好转及无效患者经改用联合治疗后亦取得了满意效果。杜伟[25]使用针药并用的醒脑降逆活血法治疗脑卒中后呃逆，主穴：人中，中脘，内关、足三里(双)，配穴：攒竹(双)，天鼎，膻中，膈俞，1次/d，留针20～30 min，中药以血府逐瘀汤加减，总有效率为93.33%。李兰媛[26]于患者仰卧位时依次针双侧足三里，双侧内关，中脘、双侧翳风、攒竹，留针20 min，出针后侧卧位针尖向脊柱方向斜刺双侧膈俞、脾俞、胃俞，施捻转补法，使局部出现酸胀感，留针20 min，1次/d，中药处方予丁香柿蒂汤、芍药甘草汤、吴茱萸汤的合方：丁香5 g，柿蒂10 g，党参15 g，吴茱萸5 g，白芍20 g，甘草10 g，生姜4片，大枣4枚。水煎300 mL，分4～6次频服，日1 剂，5 d为1个疗程，取得了较好的临床效果。辛善栋[27]在西医常规治疗基础上，加用针刺配合刺络放血疗法。选穴：双侧攒竹、内关、足三里、太冲，膻中，攒竹穴沿眉头凹陷斜刺0.3～0.5寸，用快速捻转泻法进行强刺激1 min，嘱患者配合缓慢深呼吸，并憋气10 s，内关行捻转泻法，余穴均采用平补平泻法，留针1 h。针刺结束后，在膈俞穴刺络拔罐放血以清血热、调血气。1次/d，7 d为1疗程，治疗组疗效优于对照组。李婷婷[28]采用穴位贴敷配合针刺治疗脑卒中后呃逆。1)中药贴敷:加味丁香柿蒂散(丁香、柿蒂、青皮、陈皮、生姜各3 g，半夏6 g)研末，醋调成糊，涂于纱布后贴于神阙、内关并固定，每日更换1 次。2)针刺：双侧膈俞、攒竹、膻中、中脘、足三里。膈俞、攒竹用泻法，余穴用平补平泻手法，总有效率93.1 %。姜海霞[29]取双侧颈3～5夹脊穴，快速刺入直达颈椎横突处，强刺激提插捻转，得气后接全能脉冲电疗仪，采用正、负极左右连接，并将正、负极交叉通电，选用疏波，电流量以局部肌肉出现轻度节律性收缩且患者能耐受为度，留针 30 min。1次/d，治疗10 d。能够直接刺激颈髓3～5前角细胞，抑制传出的膈神经和迷走神经的异常兴奋，达到止呃的目的。

3.6 中西医结合治疗王春梅[30]观察中西医结合治疗脑卒中后呃逆的临床疗效。对照组予氯丙嗪注射液25 mg肌注，治疗组在对照组基础上予中药口服(旋覆代赭汤合丁香柿蒂散加减)加穴位注射治疗(双侧足三里穴位注射山莨菪碱注射液)，治疗组疗效优于对照组。员珊[31]比较瓜蒂汤加穴位注射胃复安与单独穴位注射胃复安治疗卒中后呃逆的疗效，治疗组总有效率为 96.7%，对照组73.3%。

4 体会

综上所述，目前临床上治疗脑卒中后呃逆的方法有中药、耳穴埋豆、穴位注射、穴位贴敷、针灸、电针及其综合疗法，治疗方法灵活多样、疗效显著、副作用少，但临床研究中尚存在一些问题有待改进。其一，各种疗法或交叉配合使用时何者更具优势，暂无定论；其二，目前的研究结果以观察临床疗效为主，各文献报道采用不同的疗效评价标准，尚不统一；其三，临床研究的病例数偏少，仍缺少多中心、大样本、随机对照研究提供的可靠依据，以及中医药疗法治疗机理的研究。

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