【350】伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。方二。
知母六两 石膏一斤，碎，绵裹 甘草二两，灸 粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
陈修园：伤寒脉滑而厥者，阳气内郁，而不得外达，外虽厥而里有热也，白虎汤主之。
此言厥证之热也。脉滑为热，然必烦渴引饮，乃为白虎汤之对证。
【受业何鹤龄按】白虎汤论中两见：一见于阳明篇，曰伤寒脉浮滑，表有热里有寒也；此篇曰伤寒脉滑而厥者，里有热也。盖以滑脉为热，彼滑脉从浮分见，故主表热；而此为里热，其滑脉从沉分而见可知也。
黄元御：四肢厥逆，而脉见迟涩，是为里寒，厥而脉滑，是里有热也。盖燥热内郁，侵夺阴位，阴气浮散，外居肢节，故肢冷而脉滑。白虎汤，石膏清金而退热，知母润燥而泻火，甘草、梗米补中而化气，生津而解渴也。
胃阳素盛之人，阴虚火旺，一被感伤，经热内蒸，津液消烁，则成阳明下证。而胃火未盛，肺津先伤，是以一见渴证，先以白虎凉金泻热，滋水涤烦。膈热肃清，则不至入胃，而致烦热亡阴之害矣。
白虎证即将来之大承气证，而里热未实，从前之大青龙证，而表寒已解者也。表寒已解，故不用麻黄，里热未实，故不用硝、黄。
刘世祯：此示阳逼阴浮，外厥内热之例，乃阴经之阳厥也。冠以伤寒者，明邪由外致。此乃三阳之邪，乘于三阴，阳乘于里，内据阴位，阴为阳迫，浮而外行，其证虽外厥内热，必热多厥少，热中时见微厥，旋即复热。但三阳之邪，亦当明辨。今脉滑而厥，乃阳明移热厥阴之证，脉当沉滑，而按之自兼弦象，所以应厥阴之受邪也。曰里有热者，明此为热邪内迸，有异夫阴乘阳陷之变，舌上苔而乍有微汗者，当以白虎汤清阳明之经热。更有阴中伏阳之厥，外厥内热，阳伏则热伏而脉亦伏，热伏多舌上无苔，或赤或绛，其证最为难辨。但热伏则脉之伏必伏而实，或其象虽涩数模糊，必久按不衰不减，明堂阙庭之间，推之则隐隐内见紫赤，便秘溺赤，口渴气盛，断无脉微欲绝，神夺色惨，口和苔滑，而证为阳厥者也。伏阳之厥，虽热伏宜下，要当权衡轻重，相体消息。假令诛罚过当，热退寒生，阳厥大下，卒至阴胜以不起者，此则医杀之尔。
【351】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。方三。
当归三两 桂枝三两，去皮 芍药三两 细辛三两 甘草二两，炙 通草二两
大枣二十五枚，擘。一法，十二枚
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
陈修园：经脉流行，常周不息。若经血虚少，则不能流通畅达，而手足为之厥寒，脉细按之欲绝者，以当归四逆汤主之。
黄元御：肝司营血，流经络而注肢节，厥阴之温气亏败，营血寒涩，不能暖肢节而充经络，故手足厥寒，脉细欲绝。当归四逆汤，甘草、大枣，补脾精以荣肝，当归、芍药，养营血而复脉，桂、辛、通草，温行经络之寒涩也。
刘世祯：此示阴乘阳陷，营寒卫郁之例，乃阴经之阴厥也。不冠以伤寒者，明病机半由本原之变。手足厥寒，较厥冷四逆之证为轻，但厥至手足而止，谓病人手足冷，而自感四末寒侵者是也。此由三阴之邪，外乘三阳，阴束阳郁，致表里失其顺接。今阳为阴阖，入而不出，故为手足厥冷之变。所以经系厥阴者，由络寒而经气始陷，亦厥阴病机内合少阴者也。脉细为荣气内束（细为内束，沉为下陷，有一纵一横之辨），细而欲绝，乃形容应指萦萦如丝，而三部显然，举按皆有之象（欲绝谓其形体细小之极），非应指乍见绝而不至之谓。以证为邪乘，而非正夺，故宜当归四逆法主之。桂、芍、当归，和荣疏络（桂枝、当归并用，即入厥阴）；人参、附子，温肾生精；细辛助荣气旁充，而散脉内之寒；通草疏血脉阻滞，且行经络之水（水行经通，经有明训，通草行湿，即可利水，入心肝两经）；加草、枣和中，具通散寒之用，故亦以四逆名汤。通行本阙人参、附子，则散多补少，非脉细欲绝者所宜与矣。
【352】若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。方四。
当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 桂枝三两，去皮 细辛三两
生姜半斤，切 吴茱萸二升 大枣二十五枚，擘
上九味，以水六升，清酒六升，和煮取五升，去滓，温分五服。一方，水、酒各四升。
陈修园：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。
上两节言经脉内虚，不能荣贯于手足，而为厥寒之证也。
内者中气也，姜、萸以温中气。
一说久寒即寒疝、症瘕之属。
沈尧封云：叔和释脉云细极谓之微，则此之脉细欲绝，即与微脉混矣。不知微者薄也，属阳气虚；细者小也，属阴血虚。薄者未必小，小者未必薄也。盖营行脉中，阴血虚，则实其中者少，脉故小；卫行脉外，阳气虚，则约乎外者怯，脉故薄。况前人用“微”字多取“薄”字意，试问“微云淡河汉”薄乎细乎？故少阴论中，脉微欲绝用通脉四逆主治，回阳之剂也。此之脉细欲绝，用当归四逆汤主治，补血之剂也。两脉阴阳各异，岂堪混释？
【受业何鹤龄按】此厥阴不能上合于心包也。心包主血亦主脉，横通四布。今心包之血不四布，则手足厥寒，又不能横通于经脉，则脉微欲绝，故以此汤养血通脉以主之。
陈平伯云：仲景治四逆，每用姜附。今当归四逆汤中，并无温中助阳之品，即遇内有久寒之人，但加吴茱萸、生姜，不用干姜、附子何也？盖厥阴肝脏藏营血而应肝木，胆腑内寄，风火同源。苟非寒邪内犯，一阳生气欲寂者，不得用大辛大热之品以扰动风火。不比少阴为寒水之脏，其在经之邪可麻、辛与附子合用也。是以虽有久寒，不现阴寒内犯之候者，加生姜以宣泄，不取干姜之温中；加吴茱萸以苦降，不取附子之助火。分经投治，法律精严，学者所当则效也。
【受业林士壅按】此证何以辨为真厥阴中风之病？盖风为阳邪一也，入于一经，则随一经之气变其面目。论中提六经之病，皆加一“为”字可味。中于厥阴，阳邪盛则其厥愈深，其脉愈细，所谓先厥后必发热也。大要从本节后半“若其人内有久寒者”八字对面寻绎出来，彼曰内，便知此之为外，太阳篇有外不解用桂枝汤之例。彼曰久，便知此为暴病，非十日已去过经不解之邪。彼曰寒，寒为阴邪，便知此为中风之阳邪，故君当归补厥阴之血，即取桂枝汤为解外之法，加细辛、木通，裂而且通，因病未久，而期速去之意。去生姜，重加大枣，以风为阳邪，与厥阴合为一家，恐助辛、桂之热，当驯辛、桂之性。若内有久寒，方加吴萸、生姜、清酒之温。一为中风主治，一为伤寒主治。
黄元御：若其人内有陈久积寒者，则厥逆脉细之原，不在经络而在脏腑，当归四逆加吴茱萸生姜汤，吴茱萸、生姜，温寒凝而行阴滞也。
刘世祯：内有久寒，知病因已久，病机偏乎本气之变，或问其人素为寒中，或平其脉一部独陷，或见少腹关元冷结之类，皆为内有久寒。内有久寒，脉象当细紧而迟，加吴茱萸以暖肝气，重生姜以宣胃阳。以证系厥阴，故知寒在肝络，此示学者料度府藏之义，非可以泛论久寒，而杂进温补之品。用清酒和水煎服者，所以助药气之流转，此又法中法也。
【353】大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。方五。
甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。若强人可用大附子一枚，干姜三两。
陈修园：经脉内虚而厥，既有当归四逆治之法矣，而阳虚而厥，治之奈何？大汗出为表阳虚，热不去为阳气外越，内拘急为阴气内盛，四肢疼为阳虚不能四达，又下利为下焦之生阳下泄。厥逆而恶寒者，表阳脱于外，生阳泄于下也，以四逆汤主之。回表阳之外脱，救生阳之下陷。
此阳虚而厥，反作假热之象也。
陈亮师云：大汗出，谓如水淋漓；热不去，谓热不为汗衰。盖言阳气外泄，寒邪独盛。表虚邪盛如此，势必经脉失和，于是有内拘急、四肢疼之证也。再见下利、厥逆，阴寒内盛；恶寒，阳气大虚，故用四逆汤急急温经复阳以消阴翳。
陈平伯云：大汗、身热、四肢疼，皆是热邪为患。而仲景便用四逆汤者，以外有厥热、恶寒之证，内有拘急、下利之候。阴寒之象内外毕露，则知汗出为阳气外亡，身热由虚阳外越，肢疼为阳气内脱。不用姜附以急温，虚阳有随绝之患，其辨证处又只在恶寒下利也。总之，仲景辨阳经之病，以恶热、不便为里实；辨阴经之病，以恶寒、下利为里虚，不可不知。
【愚按】上节言内有久寒而厥，只用生姜、吴茱萸；此节言热不去，厥逆而恶寒，重用干姜、生附子，学者务必宜于此处讲究。
黄元御：伤寒，表寒闭其内热，大汗既出，热应解矣，若大汗出而热不去，此阳亡而不归也。里阴盛则内拘急，表阳虚则四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，火土双败，宜主四逆。
刘世祯：此示厥阴病外热内厥，邪胜正夺之例。盖初由寒入厥阴，循络内陷，三阳之邪，内乘三阴，待藏气郁而求伸，拒邪外布，乃其人阳气素虚，阴弱不固，阴不维阳，则阳气一出，旋即外泄，始以阴乘阳陷，转而阴逼阳浮。阳既外泄，遂令液随气脱，见大汗淋漓之变。若汗出不止，则阴随阳越，成前例不治之证（伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者死是也）。今幸阴阖未折（阳明主阳之阖，厥阴主阴之阖），阳根犹在，但客浮在表，不能内返，故汗出旋止，身热不去，斯时阳浮于表，阴据于里，三阴之邪，转而外乘三阳，因成外热内厥之候，而阴阳经气顺接之度，失其常矣。阳气者，精则养神，柔则养筋。筋脉者，逢寒则急，逢热则纵。今阴气独治于里，故令腹中筋急，转捩而痛，拘急在里，故曰内拘急也。四肢疼者，疼即掣痛之谓，以阳泄于表，虽外为身热，而阳和之化实微，不能使气周四末，筋脉失养，故外为疼痛，非客寒在表之证。凡三阴之邪乘于三阳，其为热必内厥，或热后复厥，或热多而厥少者，缘阴盛逼阳外行，稍迟未有不阳随阴陷。故本证大汗出，热不去，内拘急，四肢疼之后，乃继以下利厥逆，而外更恶寒，下利厥逆者，阳随阴陷也。外见恶寒者，卫阳内却也。外虽恶寒，非伤寒外实之表，此时必身热仍在，拘急不除（内拘急是也），厥利恶寒肢疼并见。内厥外热，似阴似阳，平脉不精，纪纲顿失。于斯时也，热在三阳，寒入三阴，热逼血分（血分即络脉也），故汗出而身热不退；寒侵经络，故拘急与肢疼不休；随经络而输于中焦（中焦属于脾胃），故藏寒下利；乘中虚而寒入下焦（下焦属于肝肾），则恶寒厥逆。其变也，络热而经寒，阳外而阴内（经中有络，脉中亦有络，经即动脉，络即静脉），脉象当大汗时必乍见虚弦空大，疏数不匀；汗止身热不去，脉至当虚弦微急，按之沉弱，乍浮乍沉；见厥利恶寒，脉必转沉弦而微，久按时一小紧。法当破在里之沉阴，而后浮客之阳始归窟宅，故径主四逆法直温下焦，不可入养荣滋腻之品（以下利故萦月滋腻养阴），不须佐镇纳收涩之剂，但使阳根下温，经气自复顺接，阴阳接则筋脉受气，厥利止而外泄之阳亦内秘矣。本证若不下利，则养荣之法，自可参用，要在临病消息，方治证变，皆未可悬拟也。
【354】大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。六。用前第五方。
陈修园：阳亡于外而大汗，若阳脱于内而大下利，外亡内脱而厥冷者，四逆汤主之。
此阳虚而厥，无假热之象也。上节有假热，此节无假热。
陈亮师云：汗而云大，则阳气亡于表；下利云大，则阳气亡于里矣。如是而又厥冷，何以不列于死证条中？玩本文不言五六日、六七日，而但云大汗大下，乃阴寒骤中之证。烦骤中者，邪气虽盛，而正气初伤，急急用温，正气犹能自复，未可即称死证。不必病久而忽大汗大下，阴阳即脱而死也，故用四逆汤，胜寒毒于方危，回阳气于将绝，服之而汗利止，厥逆回，犹可望生。
程扶生云：不因汗下而厥冷者，用当归四逆；因汗下而厥冷者，用四逆，此缓急之机权也。
喻氏曰：此证无外热相错，其为阴寒易明，然既云大汗下，则阴津亦亡。但此际不得不以救阳为急，俟阳回，乃可徐救其阴也。
【愚按】救阴非熟地之类，四逆汤加人参足矣。
黄元御：大汗大下，败其中气，下利而厥冷者，阳亡火败．宜四逆双补火土，以回阳气。
刘世祯：此示厥阴病纯阴厥利之候（既在阴经，又为阴厥，故为纯阴），亦少阴厥阴之并病也。大汗则津随气脱，大下利则液随气陷。大汗若大下利者，谓或大汗，或大下利是也。若客阳在表，则当如上条之身热不去。今仍阳越随亡，或竟阳随阴陷，故大汗而外无身热。大下利而厥冷并见者，此纯阴无阳之变，脉象必沉微欲绝（若少阴大汗之后，更见厥利，则脉必乍绝，或浮散疏数不匀），宜四逆汤急以救逆，必神志清明而微烦者，始有阳复之机。得汤而厥回利减者生，厥利不止死矣。
【355】病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。方七。
瓜蒂 赤小豆
上二味，各等分，异捣筛，合内臼中，更治之，别以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁，和散一钱匕，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
陈修园：亦有因痰水而致厥者，厥虽不同，究竟统属于厥阴证内，不可不知。试先言痰厥：病人无他证，忽然手足厥冷，以四肢受气于胸中，胸中为痰饮结聚，斯气不能通贯于四肢矣。脉乍作紧者，以痰脉怪变无常，不紧而忽紧，忽紧而又不紧也，实指其病原之所在。曰邪结在胸中，胸者心主之宫城。心为邪碍，心下满而烦，烦则火能消物，故饥；满则痰火雍塞，虽饥而仍火不能食者，治法高者越之，此病在胸中，当须吐之。宜瓜蒂散。
此言痰之为厥也。
【受业黄奕润按】此厥阴不病阴脏之虚寒，而病胸中之阳位。既在胸中，不必治其风木，惟吐去胸中之邪，则木欣欣而向荣矣。
黄元御：病人手足厥冷，而脉乍紧者，或觉邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，此其病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。盖胃气下行，浊阴敛降，则心胸清旷而不满结。此缘胃气上逆，浊阴不降，故心下胀满，饥不能食。胃口痞塞，肺气郁遏，淫生痰涎，阻隔窍隧，阳气不能四达，故手足厥冷。脉候乍紧，脉法所谓支饮急弦也。吐之宿物尽去，清气流通，则诸证悉瘳矣。
刘世祯：此示痰凝络阻，手厥阴经寒郁之候（后贤所谓痰厥者是也），与少阴篇饮食入口即吐，心中温温，欲吐复不能吐，手足寒，脉弦迟，属胸中实一条，病因皆在胸膈之间，乃一属少阴，一属厥阴者，以少阴主经（动脉是也），厥阴主络（静脉是也）。经为阴阻，则属少阴，络为阳郁，则属厥阴。本条病人手足厥冷，知阴气流于四末，心下满而烦，知阳邪陷于胸膈。饥不能食，知肝阳乘胃而内灼脾阴。以脉象乍紧，知邪在胸中。病因属痰凝络阻之候，此以邪乘邪之为变也。脉乍紧者，间至异象之法，明一诊之中，久按时一变紧，旋又紧解，紧之象为相间而至。按脉法象势迭变，皆为中宫无权，势屡变者胃阳衰，象屡变者脾阴竭。惟厥阴为风木之藏，其气应有屈伸，少阳为二阳之枢，其气当有开阖。故惟二经之证，见间至异象之脉者，不得遽谓中气之馁（经言少阳之至，乍大乍小，乍短乍长，此少阳之例。又数动一代者，泄及便脓血，此厥阴之例。但象变则势必不变，势变则象必不变）。此言脉乍紧者，指络寒郁阻于胸，其邪间一移经，则脉为应指乍变，邪去紧象旋隐，手厥阴寒郁之为病也。若在少阴之经，必无乍变之象，象势迭易，则真气漓矣。病在胸中，当用吐法，以宣心胃之阳。吐中具发散之用，以邪结之处（胸中络脉之间），非汗下能解，且少厥皆当禁汗。瓜蒂味苦性寒（入胃脾肺三经）,主泻上中两焦之热（胃寒者忌用）；赤小豆味甘性平，利湿消钟（入小肠膀胱两经），香豉味苦气香，其性微散，通畅上焦郁结（入心肺两经）。瓜蒂赤豆作散，以豉糜取汁和服，其味最易引吐，可除胃中痰垢宿积。亡血虚家禁用，恐因吐伤气故也。
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