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研究背景
髋发育不良(DDH)是一种严重影响股骨近端和髋臼的疾病。经典的前方入路是通过阔筋膜张肌和缝匠肌之间的Smith-Petersen间隙进行分离但是这种方法对于髋臼深部组织的处理较为困难。本研究主要介绍一种简单直接的手术入路利于处理髋臼边缘和深部髋臼组织的问题。
手术技术
患者仰卧位。术中选择比基尼横切口或腹股沟斜切口（术者更倾向于选择腹股沟斜切口，便于术中行髋臼成形术）（见图1所示）。依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜组织显露髂前上棘（ASIS），注意保护股外侧皮神经和血管。由缝匠肌内侧和髂肌外侧的肌间隙进入（如图2和3所示），切开髂肌表面筋膜，将髂肌和缝匠肌分别向内、外侧牵开，显露肌间隙（见图4所示）。术中注意保护髂肌内侧的神经血管组织（见图2和5所示）。切开股直肌表面的脂肪组织，可见止点处的肌腱组织。如果术中需要髋臼截骨，可以对腹部肌肉或髂骨突起的肌肉止点进行适当松解。具体做法是纵行切开髂骨隆起，对髂骨外侧进行骨膜下剥离并向外侧牵开，保留缝匠肌在ASIS上的附着点，将缝匠肌上端向外侧牵开（见图6所示），以显露髂骨外侧和股直肌的反折端。图7所示为关节囊切开显露股骨头。图8所示为将股骨头向外侧牵开显露髋臼外缘。
图1所示：皮肤切口，白线所示为髂嵴，ASIS指髂前上棘。
图2所示：A. 髋臼平面MRI显示缝匠肌和髂肌之间的神经血管组织。B. 股骨头平面MRI显示缝匠肌与髂肌之间的神经血管组织。
图3所示：术中显示在缝匠肌内侧和下方分离股外侧皮神经。
图4所示：缝匠肌(双箭头)和髂肌(单箭头)之间的肌间隙。
图5所示：解剖研究显示缝匠肌与髂肌间隙(虚线)，髂骨内侧的股神经和支配缝匠肌的神经（白色箭头）。
图6所示：移位的缝匠肌和髂骨外侧突起。
图7所示：切开关节囊显露股骨头。
图8所示：术中显露髋臼边缘。
结 论
对于＞18个月的DDH患儿，除了切开复位外，可能还需要对骨盆或股骨进行截骨治疗。通常选择前方或内侧入路。前路有助于术中行髋臼成形，通过缝匠肌内侧和阔筋膜张肌外侧间的神经界面进行分离，但是该方法对于髋臼深部组织的处理较为困难。
本文介绍的改良切口通过缝匠肌和髂肌肌间隙可以直接显露髋关节，有利于对髋臼深部组织的处理，同时减少了对周围神经血管损伤的风险，而且对其他儿童髋关节手术（如：感染性髋关节炎引流术）也有一定的作用。目前该术式在临床中的应用已超过10年，该方法简单，术中失血量较少，手术时间较短。术后不影响髋关节的稳定性，长期随访患者的步态和活动功能均良好。综上所述，该方法是一种安全有效的髋关节手术入路，能够达到良好显露而不增加额外手术风险的效果。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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