关节置换围术期疼痛管理，如何优化看这7点！

关节置换术是一种疼痛程度剧烈的外科手术。在接受全膝关节置换术的患者中，高达60%的患者报告有严重的术后疼痛，另有30%的患者报告中度疼痛。虽然髋关节置换的疼痛程度弱于膝关节置换术，但超过一半的患者报告在术后有严重的疼痛。优化关节置换术患者的疼痛管理不仅对患者的健康至关重要，而且在当今以评分为基础的护理工作中也越来越重要。因此，骨科医生需要可预测的、基于证据的、经济有效的、副作用少的围手术期镇痛方法。此外，门诊关节置换术的趋势正在流行，这是得益于手术和围手术期护理技术的进步，而且当天出院增大了疼痛管理的难度。因此，对围手术期疼痛管理方法的优化仍然是热点问题。

适当的疼痛控制与更快的康复和患者满意度相关，还与再次住院的风险、住院时间以及慢性疼痛综合征等并发症相关。

 

疼痛的机理

在手术过程中，局部组织损伤会引发局部和全身炎症级联反应。直接的神经损伤也会造成手术患者的疼痛。局麻药、消炎药、环氧合酶(COX)-2选择性抑制剂和冷冻疗法都可以在手术部位起作用。中枢神经系统可被阿片类药物、α-激动剂、中枢作用止痛剂(如对乙酰氨基酚)和非甾体抗炎药(NSAIDs)作为靶点。

 

与疼痛相关的解剖学知识

在膝关节，股神经、闭孔神经，胫神经和腓神经分出感觉神经。伤害性感受器纤维的浓度也是需要考虑的重要因素。关节囊、侧副韧带和交叉韧带附着处、外侧支持带、髌下脂肪垫、骨膜和软骨下骨的伤害性感受器密度高(如图1)。在髋关节，髋部伤害性感受器纤维在盂唇基底部、关节囊和圆韧带中的浓度最高(如图2)。

图1 膝关节的伤害性感受器分布密度（ACL:前交叉韧带；PCL：后交叉韧带；LCL：外侧副韧带；MCL：内侧副韧带）

图2 髋关节的伤害性感受器分布密度

疼痛管理策略

多模式镇痛是由Kehlet和Dahl在1993年开始推广应用的。这一术语指的是使用多种影响疼痛通路的药物进行镇痛，其目标是在减少对阿片类药物的依赖的情况下实现更好的疼痛控制，从而减少相关的阿片类药物副作用。多模式镇痛已被证明可以减少麻醉剂的使用，改善疼痛评分，增加患者满意度，促进早期康复，并缩短住院时长。

术前镇痛

术前或超前镇痛最先由WALL于1988年进行报道。这个概念是为了防止疼痛级联反应的发生。建议在手术前1-24小时给药。有研究推荐塞来昔布和羟考酮等药物，包括手术前一天服用400毫克塞来昔布，手术前1小时服用20毫克羟考酮缓释片。周围神经阻滞，是一种可靠而有效的围手术期镇痛方法。周围神经阻滞的风险包括对神经的直接损伤和运动抑制，这限制了术后的活动和行走。尽管有很好的证据表明超前镇痛是有效的，但我们对其在围手术期的使用仍有一定的认识局限。首先，超前镇痛的最佳时机尚不清楚，理想的超前镇痛药物尚存在争论。

关节周围“鸡尾酒”注射

可以改善疼痛控制的主要术中干预措施之一是使用关节周围注射“鸡尾酒”。术中关节周围注射已被证明可以改善视觉模拟评分(VAS)疼痛评分，减少阿片类药物的使用，并改善短期活动范围。

关节周围注射有多种技术，而理想的注射技术尚未达成共识。最近得到文献支持的一项技术是全膝关节置换术中的后关节囊浸润。关节周围注射的局部麻醉药能有效控制疼痛，而且风险较低。其机制是逆转阻断伤害性感受器的电压变化，导致疼痛信号传递减少。酰胺类麻醉剂如布比卡因和罗哌卡因可能阻断钾通道，从而导致更强烈的神经阻滞。有许多研究调查了脂质体布比卡因的疗效，一项大样本量的中心报告说，脂质体布比卡因在术后第二天大幅减少了麻醉剂的使用，减少了住院时间，并改善了出院情况。

关节周围注射也可以含有交感神经系统药物，两种常用的药物是肾上腺素和可乐定。肾上腺素是一种非特异性的α和β肾上腺素能激动剂和血管收缩剂，有助于减少外周给药的吸收，从而增强其他局部药物的强度和持续时间，从而抑制伤害性感受器动作电位。可乐定是一种α-2肾上腺素能激动剂，在外周给药时似乎有多因素的辅助作用。可乐定通过对α-2受体的作用，在外周应用后引起微弱的血管收缩。此外，通过尚未确定的机制，可乐定已被证明可以增强外周给药的局麻药的强度和持续时间，并抑制伤害性感受器动作电位。这些交感神经系统药物可能存在风险。理论上肾上腺素可导致皮肤坏死，可乐定已被发现可引起低血压和心动过缓。支持在关节周围注射中使用阿片类药物的数据有限。在最近的一项随机对照试验中，在双侧全膝关节置换术中使用关节周围注射加或不加吗啡，就术后疼痛缓解而言，并无明显差别。关节周围注射中的非甾体抗炎药的作用机制与口服或静脉应用相仿。它们可以防止前列腺素等促炎介质的产生，酮咯酸在鸡尾酒注射中相当于传统的肌肉注射。皮质类固醇是关节周围注射中经常使用的药物。它们直接作用于细胞核受体，阻断促炎分子的产生。研究还表明，它们还能增强鸡尾酒中其他药物的效果。

目前尚不清楚关节周围注射鸡尾酒的最佳药物配方和剂量应该是什么，因为最近的荟萃分析显示，不同研究之间存在广泛的异质性。

关节周围注射局麻药可以缓解术后疼痛，但并不是唯一的方法，仍然存在多种方法来改善疼痛管理。术后冷冻治疗显示出最小的副作用，更快的出院时间，以及减少对吗啡等止痛药的依赖。冷冻疗法通过血管收缩来降低局部炎症、局部组织新陈代谢和神经传导速度。当与压迫敷料结合使用时，它可以促进更多的血管收缩，防止水肿。从理论上讲，使用积极的冷冻疗法有延迟伤口愈合的风险，但这一点尚未在临床上得到证实。

术后镇痛

传统的术后多种给药途径的阿片类药物都是强有力的止痛药，用途广泛，几乎是每一种术后多模式疼痛方案都涵盖了阿片类药物。然而，单独使用时，它们的疼痛控制潜力有限，如果剂量过大，它们会带来便秘、肠梗阻、腹痛、恶心、呕吐、昏昏欲睡和精神状态改变，甚至呼吸系统抑郁的风险。因此，它们必须与其他药物联合使用，以优化疼痛控制，同时降低副作用。

对乙酰氨基酚是一种中枢镇痛剂和退热剂，它克服了传统非甾体抗炎药的全身副作用，最近的一项随机对照试验也表明，术中使用是有效的，但可能并不比围手术期肠内应用扑热息痛有优势。其主要缺点是大剂量的肝毒性，肝功能不全的患者是禁忌症。

非甾体抗炎药和COX-2选择性抑制剂也是多模态通路的重要组成部分。这些药物有抗炎、镇痛和解热的作用机制。它们通过抑制COX酶来限制前列腺素的产生。多项研究支持使用它们来减少疼痛、阿片类药物的消耗和阿片类药物相关的副作用。基于动物研究，使用非甾体抗炎药下存在减少骨整合和骨折愈合的理论风险，但没有明确的临床证据证明支持该结论。

加巴喷丁和普瑞巴林，是多模式疼痛治疗的新鲜血液。这些药物通过抗惊厥和神经途径提供镇痛。它们在突触前电压门控钙通道上发挥作用，减少了传入通路中兴奋性信号的释放，已被证明可以减少神经性疼痛和阿片类药物的消耗，并增加术后关节活动范围。然而，证据有限，并且这些药物的副作用包括神志不清、镇静和头晕，这潜在地限制了全关节置换术后患者的康复。

曲马多是一种具有中枢作用的合成化合物，既是类阿片激动剂，又是单胺摄取抑制剂。在一项研究中，曲马多被证明作为多模式镇痛的一部分可以减少吗啡的消耗，但在一项随机对照试验中，曲马多与安慰剂相当。尽管如此，关于曲马多在多模式镇痛中的真正疗效的深入研究有限。

N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂，如氯胺酮，也是术后多模式治疗策略的新成员，增强了阿片类药物的作用，防止了爆发疼痛引起的痛觉过敏并发症。一项研究表明，氯胺酮减少了阿片类药物的用量和疼痛程度。

透皮阿片类贴片是关节置换术后使用阿片类止痛药的另一种途径。它们的主要优点是易于使用，给药简单。透皮阿片贴片的缺点是，当与肠内阿片类药物联合使用时，它们会增加阿片类药物的总累积剂量，并导致阿片类药物的危险副作用。因此，不可预测的不良反应使它们很难在多模式镇痛方案中应用。

安全性

多模式镇痛的一个经常被忽视的方面是，通过利用较低剂量的单个药物并优化其不同的副作用特征来最小化副作用的能力。在考虑多模式围手术期镇痛方案时，应根据个体情况对患者的共病情况进行全面评估。诸如肾功能不全、肝功能不全、神经肌肉异常、认知功能障碍、胃肠和血液疾病等情况都需要仔细考虑止痛药的选择，以将潜在的严重副作用降至最低。到目前为止，据我们所知，还没有公开的风险分层来指导根据患者的个体情况选择治疗方式。骨科医生必须警惕地监控正在进行或可能存在的危机，必须注意有可能导致并发症的镇痛方案。

 

总结

多模式疼痛管理对于改善结果和优化全关节置换术周围的患者体验至关重要，在围手术期的每个阶段，使用多种可用的模式，通过不同的机制并针对疼痛感知途径的不同方面进行治疗。然而，单一的疼痛管理途径或方案很可能不能实现，因为患者围手术期的疼痛敏感度和相关的个体情况不同，这可能需要经过深思熟虑的个体化疼痛管理方法。

 

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