学习笔记：肠镜操作时穿孔的原因和对策
穿孔原因
1 机械压迫
内镜先端部，内镜形成袢曲时的内镜轴，对肠壁的过度压迫和伸展
穿孔的好发部位
不固定在后腹膜，肠管容易屈曲和伸展的乙状结肠的肠系膜附着的对侧
特别是屈曲部插入时无法看到管腔，进行盲插时。
穿孔不是从黏膜层，而是从肌层和浆膜层开始发生破裂，之后黏膜层从肌层、浆膜层的断裂处钻入，引起黏膜层的撕开。
此时，因为浆膜层的过度伸展，多伴有剧痛。
因此，通过内镜观察黏膜层，进行穿孔是否发生的预测是很困难的，如果患者感到剧痛时，一定不要勉强插入。
另外，憩室和妇科手术等造成的粘连情况，会容易形成大的袢曲，容易发生屈曲，穿孔的风险会提高。
2 肠管内压力升高
据报道，引起大肠肠壁穿孔的内压为：169mmHg以上。
通常内镜检查的内压：8-57mmHg
根据Laplace法则（对肠壁的压力和肠腔的直径成正比），右侧结肠的肠管内压力高。
特别是肠管壁因各种原因导致比较脆弱时，过度送气，和不谨慎的腹部压迫导致腹部压力激增，穿孔风险提高。
通过乙状结肠时，过度送气，会对肠管和肠系膜造成明显牵拉，引起疼痛
如何预防穿孔
总体原则
要理解疼痛是穿孔的重要标志
形成袢曲时尽量减小袢曲
内镜抵抗感很强时，不要勉强插入
内镜和管壁接近时（视野发红），不要做push操作
高危人群
高龄，憩室患者，长期透析，溃疡性大肠炎、Crohn病等肠管壁相对脆弱的患者，发生穿孔的风险提高，尽量选择软式内镜。
避免肠管内压力升高：选择CO2送气
溃疡性大肠炎
Crohn病
穿孔相关对策
即使不能确定穿孔部位，在检查过程中出现剧烈的腹痛和腹部膨隆，都考虑穿孔可能，要尽快终止检查，退镜时不要忘记吸干净肠管内的空气和粪汁，之后进行腹部平片或CT的检查，确认有无free air。
另外，对于镇静患者，因为可能无法主诉疼痛感，需要注意。
在插入过程中的钝性穿孔，因为穿孔部位周围多会伴有肌层以深的裂伤，黏膜金属夹的缝合基本无效，原则上考虑外科处理。
CT提示大肠穿孔
参考文献
岡 志郎 田中信治 挿入中の穿孔はどういうときに起こるか？
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