近日，病房来了一名38岁的山东女患者，近1年来反复出现突发血压升高伴胸闷、憋气。
患者苦恼不已，于当地三甲医院多方就诊无法明确病因，在天津工作的弟弟把姐姐带到了天津医科大学总医院，希望能再努力一把，查明病因。
病例回顾
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患者，女性，38岁，发现血压升高6年，近1年血压控制不佳，频繁出现突发血压升高，伴胸闷、胸痛、憋气、头晕、头痛、大汗、恶心、呕吐、乏力。
每次症状发作血压可升至200/120mmHg，每天坚持口服依那普利、美托洛尔、氨氯地平各一片，血压仍不能达标，日常血压为150/110mmHg。
通过询问病史我们发现，患者5年前因为高血压伴低血钾被当地医院诊断为“左侧肾上腺结节”，行肾上腺结节切除术后，血压一度恢复正常。
可仅仅一年之后，高血压伴所有不适的症状再次出现，愈发严重。患者在当地医院再次完善了肾上腺增强CT、肾脏CT、头部CT均未见异常。
是疾病复发，还是另有原因？
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入院后患者血钾很快回报，2.6mmol/L！疾病又复发了？
可是院外的肾上腺CT并没有给我们太多的证据。迅速补钾之后，按照我们中心的高血压诊疗规范，按部就班，完善高血压两项、游离甲功、肾上腺皮质功能、PVL、肾动脉CTA等相关检查。
很快，高血压两项给了我们新的提示。卧位：醛固酮33.2ng/dL，肾素124.9iu/ml。立位：醛固酮14.8ng/dL，血浆肾素＞500Uiu/ml，醛固酮/肾素比值＜0.03。
（高血压伴低血钾诊断流程图）
根据高血压、低血钾、高肾素、高醛固酮的“三高一低临床表现”，我们把目标锁定为继发性醛固酮增多症。肾动脉狭窄？主动脉缩窄？肾素瘤？恶性高血压？
肾脏强化CT将肾素瘤排除。立位时肾素升高的尤其明显，有体位相关的肾素升高提示我们肾动脉狭窄是当前最大的可能。
肾动脉CTA有惊喜
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很快，肾动脉CTA支持了我们的猜想。左肾为双支肾动脉，但靠上的主支近端闭塞。
肾脏核素灌注显像显示右侧肾小球滤过率为68ml/min，左侧为44ml/min，差距显著。根据我们的经验，这个程度的差距往往肾动脉介入治疗效果很好，既说明了左肾缺血的存在，也说明左肾的可拯救性。
（肾动态显像：左肾排泄障碍，GFR在正常范围）
你需要了解的继醛和肾动脉狭窄
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继发性醛固酮增多症是指因肾上腺以外的疾病引起醛固酮分泌过多的一组病症，临床表现为“三高一低” ：高血压、低血钾、高肾素、高醛固酮。占住院高血压1%-2%。
已知肾素-血管紧张素系统对调节醛固酮分泌起主要作用，血钾、钠离子的含量变化也对醛固酮分泌有影响。任何体内病变影响到肾素和血钾、钠离子浓度变化都可引起醛固酮分泌增多。
继发性醛固酮增多症常见病因
一、有效血容量减少，致肾小球旁细胞处压力降低，兴奋肾素分泌。
✔体液耗损：钠摄入过少；肾脏丢失钠，如应用利尿剂、失钠性肾脏疾病；肾小球旁细胞增生症，即巴特综合征；胃肠道丢失钠；失血。
✔伴浮肿的疾病：肝硬变腹水期、肾病综合征、充血性心力衰竭及特发性浮肿。
二、肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，兴奋肾素分泌。
✔肾动脉狭窄性高血压。
✔恶性高血压。
✔慢性肾脏疾病伴高血压。
三、肾素分泌瘤
✔肾小球旁细胞瘤或血管周细胞瘤。
✔肾胚胎细胞瘤。
四、血管紧张素增多
✔雌激素治疗(包括口服避孕药)。
✔妊娠。
肾动脉狭窄性高血压是继发性高血压中最常见之一。引起肾动脉狭窄（RAS）的原因很多，主要有3种：动脉粥样硬化(AS)、纤维肌结构异常(FMD)和大动脉炎。
欧美国家一直报道以AS为主，占90％以上，FMD次之。我国教科书和既往报道一直认为我国肾动脉狭窄病因以大动脉炎为主。但随着人口老龄化，AS也成为我国肾动脉狭窄最主要的病因。
目前肾动脉CTA是我们诊断肾动脉狭窄的首选。其次肾核素现象可以检测肾脏分肾功能，评估肾功能受损情况，也是术后随访的重要指标，是肾动脉狭窄患者必不可少的检查。
患者病因追踪
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确诊患者为肾动脉狭窄后，我们积极为患者寻找病因，风湿+免疫全项，血沉，CRP均未见异常,且患者无间歇性跛行等临床表现，可排除大动脉炎。肾动脉CTA图像也不符合纤维肌性发育异常。
结合患者病史，考虑肾动脉狭窄是否与5年前行左肾上腺结节切除术相关？还是动脉粥样硬化性？目前患者已转入介入科，进行下一步的治疗。治疗方案主要是介入或外科重建血管，并辅以药物治疗。但应慎重评价有创治疗的利弊和风险。本例我们建议介入治疗，次选外科搭桥手术。
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