晚期小细胞肺癌有治愈可能吗？这样治，4周期近CR!

对于无法进行手术治疗的晚期小细胞肺癌患者，还有病灶完全消除的可能吗？是很多确诊广泛期小细胞肺癌患者非常关心的事。下面这个案例是比较经典的放化免联合治疗下的成功治疗案例。为我们展示了虽然小细胞治疗方案有限，但巧妙搭配，依然能获得较好临床效果。希望能为大家带来生存启示

案例展示

2019/10/24

病史基本情况

患者71岁女性。因咳嗽、喘憋1周，发现右肺占位3天入院。糖尿病冠心病病史，ECOG-PS评分：1分。查体：浅表淋巴结未触及肿大。左肺呼吸音清，右肺呼吸音偏低，未闻及干湿啰音。

辅助检查

（1）2019.9.25 血液学 功能检查:血常规、肝肾功能、电解质、空腹血糖均大致正常

（2）肿瘤标志物

（3）2019.9.26胸部CT强化：右下肺偏下方软组织肿物，考虑右下肺中心型肺癌，伴右下肺阻塞性改变；右肺门及 纵隔内多发肿大淋巴结，考虑转移。

（4）PET CT:2019.9.30PET-CT: 右肺下叶背段支气管闭塞伴软组织肿物（大小约5.5*3.2cm，SUV值8.6），PET显像可见放射性浓聚，考虑为中心型肺癌，  伴远端阻塞性改变；纵隔内气管右后、腔静脉周围、主肺窗、隆突下及右肺门多发结节及肿物， PET显像可见放射性浓聚，考虑为淋巴结转移； 左肺下叶支气管旁结节， PET显像可见放射性浓聚，不除外淋巴结转移；第4胸椎、第1腰椎、右侧髂骨及骶骨骨质密度欠均， PET显像可见放射 性浓聚，不除外骨转移。

（5）气管镜组织活检病理诊断：（右肺下叶咬检）小细胞癌；免疫组化：Ki67（＞90%），CK（ ），TTF1（ ），Syn（ ），CgA（ ），CD56（ ）。

最终临床诊断

（1）右肺癌 PS: 小细胞癌 CS: 广泛期（cT3N3M1c Ⅳb期）

（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病 PCI术后 心功能II级（NYHA）

（3）2型糖尿病

治疗经过

综合患者病情，经科室讨论，制定免疫 化疗 放疗的方案

（1）免疫联合化疗3周期，PR疗效

首次治疗后患者咳嗽、喘憋缓解。不良反应出现了2度贫血、2度白细胞减低。经过3次I EP方案联合用药后，2019.11.12影像学复查提示肿瘤明显缩小，疗效评价为PR。

疗效评价

（2） 继续胸部放疗14次，近CR状态

患者2019年12月17日至2020年1月30日做了14次放疗。产生了放射性食管炎的不良反应。2020.1.13复查提示肿瘤持续缩小，接近完全消失，疗效评价PR近CR。

疗效评价

（3）继续完成第4周期免疫 化疗，近CR

放疗结束后，于2020.2.5继续完成了第4周期的durvalumab EP方案治疗，出现了2度贫血、3度白细胞减低。2.11疗效评价是PR近CR状态。

疗效评价

（4）durvalumab维持治疗

4周期化免联合治疗 胸部放疗完成后，患者病灶明显控制，继续进行durvalumab的单药维持治疗。

病例讨论

2019/10/24

1. 免疫 化疗，生存时间显著提升，成为当前广泛期小细胞肺癌初治首选方案

2019年小细胞肺癌最重要的研究之一就是CASPIAN研究，它打破了EP（依托泊苷 铂类）在广泛期小细胞肺癌的几十年的一线地位，采用durvalumab EP化疗的模式，历史性将广泛期小细胞肺癌的生存时间提升到13个月。提出了新的治疗方案，该方案已经写进NCCN指南，并于近期获得FDA的批准。该案例的患者通过化免方案也快速为患者获得了PR的临床疗效。

2. 巧妙加用放疗，放免联合，协同增敏，可选模式

该患者在3周期化免联合后，肿瘤缩小了大半，但未有完全消失趋势，此时继续内科用药，效果可能不会明显。且考虑到患者出现明显的骨髓抑制，化疗的使用需要节制。此时采用放疗对于剩余病灶进行残存杀灭，疗效也是非常显著的，病灶随及缩小至接近完全消失，为患者病情争取了最佳机遇。放疗能取得如此好的效果，其中也得益于放免联合协同增效机制。放疗是目前对于局部病灶快速控制的主要方法，且对病理类型无特殊要求。对于主病灶进行局部放疗可以很好地减低体内瘤负荷，减缓对身体影响最大的病灶的增长速度。而同时放射治疗在快速杀伤局部肿瘤的同时，释放了大量的肿瘤异型抗原，不仅改变了局部的肿瘤微环境，也激发了全身的免疫敏感性。因此在放疗之后或同步过程中加上PD1/PDL1免疫治疗，无异于火上添薪，使之前并不十分敏感的免疫药物，通过各类正向、相加效应，倍数放大疗效，引起机体免疫系统对全身肿瘤病灶的疯狂攻击，而获得1 1远大于2的临床治疗疗效。这方面比较经典的临床案例就是III期不可切除非小细胞肺癌的Pacific研究的成功，在传统同步放化基础上加上durvalumab免疫巩固，将患者的3年生存率提高到了57%，在其他类型肺癌的治疗中我们也可以善加利用两类治疗方式的联合。

3. 善用免疫维持，低毒长效，防止复发

临床医患朋友们都知道，小细胞肺癌最大的治疗困局在于特别容易病情反复，伴随反复的治疗耐药，身体也消耗殆尽。因此，在病情控制良好的情况之下，要善用免疫维持治疗的方法。免疫药物利用免疫机制抗击肿瘤，不会对身体造成较大的创伤，比化疗维持更为安全。其次，免疫的长效特质，也持续改变肿瘤的免疫微环境，为患者的病情长期控制奠定基础。在免疫时代，免疫维持理念是临床医患值得重视的治疗理念。

蒋日成 主任医师

天津医科大学肿瘤医院 肺部肿瘤内科  主任医师、副教授、博士生导师

中山大学肿瘤学博士

法国里昂第一大学访问学者

美国哥伦比亚大学/马里兰大学肿瘤学博士后

中国抗癌协会肺癌专业委员会委员

中国抗癌协会靶向治疗专业委员会委员

中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会委员

北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会委员

CSCO肺癌诊疗指南专家组成员

供稿鸣谢：天津肿瘤医院肺部肿瘤内科蒋日成、王心悦医生

编辑：找药宝典

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