王永权 李津阳 房昕晖
中国医科大学第一临床学院
第一章
正常心电图及各波的临床意义
在正常情况下，每次心动周期在心电图上均可出现相应的一组波形。（图 1-2）
一、P 波：
代表左、右心房除极的电位变化。心脏激动起源于窦房结，P 波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF，V4～V6 导联向上，aVR 导联向下，其余导联 呈双向、倒置或低平均可。正常人 P 波时间小于 0.12 秒。振幅在肢体导联小于 0.25mV，胸导联小 于 0.2mV。
（一）、心房肥大：
右房肥大：（图 1-3、图 1-4）
1.P 波尖而高耸，其振幅 ≥ 0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联表现最为突出，又称“肺型 P 波”。
2.V1 导联 P 波直立时，振幅≥0.15mV，如 P 波呈双向时，其振幅的算术和 ≥ 0.20mV。
左房肥大：（图 1-5）
1.Ⅰ、Ⅱ、aVL 导联 P 波增宽，其时限≥0.12 秒，P 波常呈双峰型，两峰间距≥0.04 秒，以Ⅰ、 Ⅱ、aVL 导联明显，又称“二尖瓣型 P 波”。
2.V1 导联 P 波常呈先正而后出现深宽的负向波。将 V1 负向 P 波的时间乘以负向 P 波振幅，称为 P 波终末电势（P-wave terminal force，Ptf）。左房肥大时，PtfV1≥0.04mm·s。
2、P-R 间期：从 P 波的起点至 QRS 波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间。正常时 P-R 间期为 0.12～0.20 秒。
3、QRS 波群：反映双侧心室肌除极过程的电位变化。
1.QRS 波群命名：（图 1-6）
1）．在基线以上的正向波称为 R 波；
2）．在 R 以后出现的负向波称为 S 波；
3）．第一个出现的负向波为 Q 波；
4）． S 波之后的正向波为 R′波；
5）． 如果 QRS 波均呈负向波称 QS 波。
各波幅度的大小用英文大小写字母表示，即 大写表示较大的波，小写表示较小的波。
2．目测心电轴：
心电轴一般指的是平均 QRS 电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均 QRS 向量）， 说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。根据Ⅰ、Ⅲ导联 QRS 波群的主波方向确定 电轴是否偏移，正常情况下Ⅰ、Ⅲ导联 QRS 波群主波均向上为电轴不偏（图 2-32）。如果Ⅰ主波向下 、 Ⅲ主波向上为右偏；Ⅰ主波向上、Ⅲ主波向下为左偏。
精确的方法可采用分别测算Ⅰ和Ⅲ导联的 QRS 波群振幅的代数和，然后将这二个数值分别在 I 导联及Ⅲ导联上画出垂直线，求得两垂直线的交叉点。电偶中心 0 点与该交叉点相连即为心电轴，该 轴与Ⅰ导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度。另外，也可将Ⅰ和Ⅲ导联 QRS 波群振幅代数和通过查表 直接求得心电轴。例如：Ⅰ导联 QRS 波群振幅的代数和为＋4，Ⅲ导联 QRS 波群振幅的代数和为＋3 分别采用上述两种测量方法求得心电轴均为＋56 度。（图 1-7、图 1-8）
3．QRS 波群时间及电压：
正常 QRS 波群时间小于 0.12 秒，正常时 V1、V2 导联多呈 rS 型，V1 的 R 波一般不超过 1.0mV。V5、V6 导联 R 波一般不超过 2.5mV。
6 个肢体导联的 QRS 波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）不应都小于 0.5mV，胸导 联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加） V1和V5导联的QRS波群振幅不应小于0.8mV， V3 导联的 QRS 波群振幅不应小于 1.0mV，否则称为低电压。
正常人的 Q 波时间小于 0.04 秒，Q 波振幅小于同导联中 R 波的 1/4（除 aVR 导联外）。
4、J 点：
QRS 波群的终末与 ST 段起始之交接点称为 J 点。J 点大多在等电位线上，通常随 ST 段的偏移而发生移位。有时可因心室除极尚未完全结束，部分心肌已开始复极致使 J 点上移。还可 由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta 波）重叠于 QRS 波群的后 段，从而发生 J 点下移。
5、ST 段：
自 QRS 波群的终点至 T 波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。正常的 ST 段多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移。但在任一导联，ST 段下移除Ⅲ导联外均应＜ 0.05mV，Ⅲ导联＜0.1mV（主要取决于 ST 段下移的形态），本指标仅限于 ST 段水平型下移。ST 段上移 在 V1～V2 导联一般不超过 0.15mV，V3 不超过 0.30mV，在 V4～V6 导联及肢体导联不超过 0.10mV。
ST 段测量和心肌缺血的心电图
（二）、心肌缺血的心电图
ST 段下移诊断标准的确定受 ST 段形态的影响较大，由于 ST 段下移形态的不同，有其不同的诊断 指标。常见有以下几种形态 ST 段下移：水平型、类水平型、下斜型、拖拉型（鱼钩状）、J 点型下移。（图 1-10、图 1-11、图 1-12、图 1-13）
5．J 点型下移：
该种 ST 段下移最为常见，特别是在窦性心动过速时，多无临床意义。确定其临床价值可采用以 下三种方法：
1）．QX/QT 间期：（图 1-14）
2）．校正基线：（图 1-15）
3）．抛物线法：（图 1-16）
6、T 波：
代表心室快速复极时的电位变化。 在正常情况下，T 波的方向大多与 QRS 主波的方向一致。T 波方向在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6 导联向上， Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3 导联可以向上、双向或向下。T 波振幅一般不应低于同导联 R 波的 1/10。
Ⅰ、Ⅱ、V4-V6 导联倒置有价值；Ⅰ、Ⅱ、V4-V6 导联直立在其它导联上出现倒置无意义。
7、QT 间期：
指 QRS 波群的起点至 T 波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。（图 1-20、图 1-21）
正常值：QTC =0.39±0.04 。QTC＞0.46 为危险性的 QT 期。此时出现的室早属危险性室早。使用 胺碘酮时常测量 QT 间期，QTC 延长会导致恶性的室性心律失常。
8、 U 波：U 波方向大体与 T 波相一致。以 V3～V4 导联较为明显。正常情况下 U 波振幅小于 0.30 mV。U 波明显增高常见于血钾过低。
利益冲突：无
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