指南与共识｜中国浸润性乳腺癌诊治临床实践指南（2022版）

通信作者：王殊教授

通信作者：刘淼教授

通信作者：刘荫华教授

【引用本文】中华医学会外科学分会乳腺外科学组. 中国浸润性乳腺癌诊治临床实践指南（2022版）[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(2):121-127.

中国浸润性乳腺癌诊治临床实践指南（2022版）

中华医学会外科学分会乳腺外科学组

中国实用外科杂志,2022,42(2):121-127

通信作者：刘淼，E-mail: [e-mail]；王殊，E-mail：[e-mail]；刘荫华，E-mail：[e-mail]

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，手术、放疗、系统治疗相结合的综合治疗模式极大地改善了乳腺癌病人的生存及预后，其中手术治疗依旧占据非常重要的地位［1］。乳腺外科医师不仅需要掌握娴熟的手术技巧，同时应具备乳腺癌病人全程管理和综合治疗的能力。为提高我国乳腺外科医师早期诊断乳腺癌、提供合理手术治疗、给予综合治疗导向的能力，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分乳腺外科专家通过意见征集与专家讨论确定了浸润性乳腺癌诊疗临床实践的关键问题，参照GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）系统对相关证据进行评价，并结合中国乳腺外科临床实践的可及性，对《中华医学会乳腺外科临床实践指南（2021版）：浸润性乳腺癌诊治临床实践指南》［2］进行修订，形成《中国浸润性乳腺癌诊治临床实践指南（2022版）》，旨在为国内乳腺外科医师临床工作提供参考。

1    证据等级及推荐强度

1.1    证据等级标准    本指南证据等级参考 GRADE系统，结合中国临床研究特点制定，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4类，量化体现指南编写专家对证据可靠性的评价情况。基于本指南在中国临床实践的可及性，专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系（表1）。

1.2    推荐强度标准    本指南推荐强度结合GRADE系统及国内临床实践特点，纳入证据等级、卫生经济学、产品等效性、可及性4个影响因素，根据权重，采用赋分制，由指南编写专家对推荐意见逐一进行评分，根据评分结果将推荐强度分为：A级（强推荐）、B级（弱推荐）、C级（不推荐）。见表2、表3。

1.3    推荐强度评审委员会    本指南投票委员会成员共37名，均为乳腺外科医生（100%）。

2    应用对象

本指南以中国乳腺疾病专业临床医生为适用对象。不具备为病人或非乳腺专业医生提供参考的效能。

3    推荐意见

3.1    乳腺癌筛查    见表4。

3.2    乳腺癌诊断    见表5。

3.3    乳腺癌根治性手术    肿瘤根治性手术是以治愈为目的的一大类手术，1894年Halsted［20］首次报道通过切除患侧乳房、胸大、小肌联合腋窝淋巴结清扫，使乳腺癌病人的5年生存率达到40%，并命名该术式为乳腺癌的标准根治术。由于该术式严重影响病人生活质量，已经被临床淘汰。1948年，Patey等［21］提出的改良根治术，通过保留胸大肌，切除乳房及胸小肌联合腋淋巴结清扫，取得了与Halsted术式同样的疗效。1951年，Auchincloss［22］提出同时保留胸大肌、小肌，仅采用单纯乳房切除联合腋窝淋巴结清扫也达到相同获益。两种改良根治手术在获得肿瘤根治的基础上，使病人生活质量得到提高。目前，我国约70%的乳腺癌病人接受Auchincloss改良根治术。20世纪70年代，Bernard Fisher提出乳腺癌是全身性疾病的理论推动了乳腺癌临床实践的进步与发展，判定达到治愈目的的乳腺癌根治性手术标准也在不断改进。1985年，NSABP-B06研究论证了早期乳腺癌行保乳手术联合放疗的临床价值，推动乳腺癌保乳手术比例的明显提高［23］，随后20年的随访结果证实了保乳手术的安全性［24］。2010年，NSABP-B32研究结果证实了腋窝前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy, SLNB）阴性豁免腋窝淋巴结清扫的临床价值［25］。目前，乳房单纯切除术、保乳手术和SLNB手术已经作为乳腺癌根治性手术方式获得临床广泛认同。乳腺癌根治性手术推荐意见见表6。

3.4    乳腺癌整形与重建手术    见表7。

3.5    乳腺癌术后放疗    见表8。

3.6    乳腺癌系统治疗    见表9。

3.7    乳腺癌术后随访    见表10。

3.8    复发转移性乳腺癌治疗    见表11。

针对适应证女性进行乳腺癌筛查已经获得广泛共识。文献报道，乳腺X线摄影是唯一可以降低乳腺癌死亡率的筛查手段［4］。美国HIP研究［5］及瑞典TWO-COUNTY研究［6］以40岁以上健康女性为对象开展的乳腺癌X线摄影筛查大规模随机对照研究，长期随访结果显示乳腺X线摄影筛查可以降低乳腺癌死亡率。

        Meta分析显示，乳腺超声筛查的灵敏度高于乳腺X线摄影［7］。日本J-START研究在72 998例受试者中开展了随机对照研究，乳腺超声联合乳腺X线摄影筛查组与乳腺X线摄影筛查组乳腺癌检出的灵敏度分别为91.1%和77.0%，联合筛查可检出更多的乳腺癌病人及早期（0、Ⅰ期）病人［8］；国内一项纳入13 339例高危女性的研究结果表明，乳腺X线摄影、超声及二者联合筛查的检出率分别为0.72/1 000、1.51/1 000、2.02/1 000，且乳腺超声筛查每检出1例乳腺癌病人所需费用最低［9］；另一项28万余名中国女性的筛查研究结果提示乳腺超声联合查体补充乳腺X线摄影检查的灵敏度为97.35%［10］。尽管尚缺乏超声筛查可以降低乳腺癌死亡率的高级别证据，但是基于亚裔女性乳房结构特点，乳腺X线摄影检查的优势可能有别于西方国家。因此，亚洲的研究都体现了乳腺超声筛查的临床价值，专家组根据中国国情特点，推荐乳腺超声检查作为中国女性乳腺癌筛查的优选手段。

        乳腺增强MRI检查对一般风险人群乳腺癌筛查的价值尚缺乏证据支持。但是，针对乳腺癌高危人群应用乳腺增强MRI筛查较乳腺X线摄影及联合超声筛查灵敏度更高［11］。专家组不推荐乳腺增强MRI用于一般风险人群筛查。同意乳腺癌高危人群接受乳腺增强MRI筛查［3，12］。

        乳腺超声和乳腺X线摄影检查是诊断乳腺癌的基本检查。乳腺增强MRI检查可以提高乳腺癌病灶检出率［15］。COMICE［36］及MONET［37］两项前瞻性研究结果表明，在乳腺超声及乳腺X线摄影检查基础上，乳腺增强MRI的应用并不能降低保乳手术病人因为切缘阳性的二次手术率。专家组推荐乳腺增强MRI可以作为腺体致密导致乳腺X线摄影检出困难［17］、多灶或多中心乳腺癌［15］、隐匿性乳腺癌［16］、浸润性小叶癌病人［17］及拟行新辅助治疗病人的补充检查手段［18］。

        1894年，Halsted［20］报道了切除乳房、胸大肌、胸小肌联合腋窝淋巴结清扫的根治术术式，为早期乳腺癌病人带来了生存获益，使得该术式成为当时的标准根治性切除术式。随着综合治疗手段的不断进步，乳腺癌总体预后得到改善，病人对于生活质量要求不断提高，Patey等［21］于1948年报道了保留胸大肌的术式，Auchincloss［22］于1951年报道了同时保留胸大、小肌的术式。两种改良根治术在获得相同疗效的基础上有效提高了病人的生活质量。NSABP B04研究结果也证实更大切除范围的Halsted术式未能给病人带来更多生存获益［38］。尤其是Auchincloss术式具有减少胸肌支配神经损伤的优点，使其在临床获得更为广泛的应用［22］。而Halsted术式由于对生活质量造成的严重影响已经被临床淘汰。20世纪70年代，Bernard Fisher提出乳腺癌是全身性疾病的理论推动了乳腺癌临床实践的进步与发展，免除全乳房切除的手术术式得到进一步的探索。NSABP B06研究［23］及Milan研究［39］结果证实了保乳手术联合放疗与乳房切除术之间总生存差异无统计学意义，而且保乳手术可以减少术后并发症、改善病人生活质量。专家组一致推荐Auchincloss手术和保乳手术应作为中国早期乳腺癌外科临床实践的主流术式。同时，专家组一致认为，伴随时代发展和对于疾病认识理念的进步，应该重新理解和定义乳腺癌根治性手术的术式标准。目前，高级别循证医学证据已经证实Auchincloss手术、乳房单纯切除手术、保乳手术、前哨淋巴结活检手术符合乳腺癌根治性手术的标准。中华医学会外科学分会乳腺外科学组CSBrS-005研究结果显示，中国早期乳腺癌保乳手术仅占14.6%［40］，远低于发达国家比例。鉴于保乳手术具有创伤小、术后生活质量高的优点，专家组强烈推荐具备保乳条件的乳腺癌病人首选保乳手术。乳腺癌腋窝淋巴结状态评价可以判断预后并指导后续治疗。NSABP-B32研究结果表明，前哨淋巴结阴性病人可以豁免腋窝淋巴结清扫［27，41］。专家组强烈推荐前哨淋巴结活检作为cN0早期乳腺癌腋窝分期的首选术式。对于乳房切除术后拟行乳房重建的病人，保留皮肤的乳房切除术（skin-sparing mastectomy，SSM）以及保留乳头乳晕的乳房切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）可以为后续乳房重建提供足够的皮肤覆盖，而且可以获得更好的外观。一项纳入20项研究的Meta分析结果表明NSM并不影响乳腺癌病人的肿瘤安全性，对于早期乳腺癌病人是一种安全的手术方式［27］。鉴于NSM、SSM手术的安全性数据多基于回顾性分析，对于有乳房重建需求的病人，专家组推荐在严格把握适应证的前提下可以考虑选择NSM或SSM。对于拟行乳房切除术且有乳房重建需求的病人，根据病人病情、乳房外观、身体情况选择最佳的重建方式［42］，重建时机需要综合术后辅助治疗与重建乳房之间的相互影响。放疗与乳房重建顺序备受争议，不同的治疗顺序各有利弊［14］，专家组认为肿瘤安全性应该作为制定治疗决策的第一考量要素。

        EBCTCG的Meta分析结果显示，保乳病人术后放疗在降低疾病复发风险的同时可以降低乳腺癌死亡风险［28］。DBCG 82 b&c研究及EBCTCG Meta分析的数据结果表明，对于淋巴结阳性的乳房切除病人，放疗不仅可以降低区域复发的风险，而且可以带来生存获益，包括1~3枚淋巴结阳性的病人也可以获益［29-30］。因此，专家组推荐淋巴结阳性的病人术后予以放疗。

        新辅助治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。NSABP B18、NSABP B27研究及EBCTCG荟萃分析的长期随访结果显示，早期乳腺癌新辅助治疗组与辅助治疗组相比，总生存率（OS）及无病生存率（DFS）差异均无统计学意义［43-44］。因此，专家组同意推荐不可手术乳腺癌及因肿块较大无法保乳的乳腺癌选择新辅助治疗。对于T2及以上或N1及以上的可手术乳腺癌，建议参考分子分型制定治疗方案。新辅助治疗前进行瘤床标记定位，明确临床分期、病理学诊断、组织学分级和分子特征［14］。治疗中监测新辅助治疗疗效是新辅助治疗安全实施的重要保障［14］。专家组推荐对病人进行乳腺超声、乳腺X线摄影、乳腺增强MRI评估［18，45］。Meta分析的数据结果表明，新辅助治疗后病理完全缓解（pathological complete response，pCR）病人预后优于非pCR病人［46-47］，针对非pCR病人的后续强化辅助治疗可以降低复发风险［48-49］。专家组推荐接受新辅助治疗后采用Miller/Payne分级或RCB分级方法对原发灶和淋巴结进行病理疗效评估［50-51］。

        乳腺癌术后规律复查可以了解病人的生存状况、监测疾病复发转移，也可以监管术后并发症及辅助治疗的不良反应，指导病人健康的生活方式和心理状态。既往Meta分析结果表明，规律的局部影像学检查有助于早期发现复发病灶，降低乳腺癌死亡率［33］。

        考虑到原发灶与复发转移灶之间可能存在的异质性［52］，专家组推荐完善复发或转移灶的病理学评估以指导复发或转移病人的后续治疗。对于局部区域复发的病人，专家组推荐尽可能获得R0切除，参照既往放疗情况决定是否予以放疗，对于初始无法R0切除的病人，可以考虑系统治疗病情缓解后行手术治疗［14，19］。

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（2021-12-20收稿）