2.大面积脑梗死的急性期并发症主要有哪些?该如何处理?
(1)脑水肿与颅内压增高
脑水肿与颅内压增高是大面积脑梗死的常见并发症,也是引起脑疝导致死亡的主要原因之一。可采取如下措施:①避免和处理引起颅内压增高的因素,如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癲痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等;②加大脱水剂用量,包括使用甘露醇静脉滴注,甘油果糖或呋塞米,在使用脱水药物时,应注意心肾功能;③有条件情况下给予亚低温治疗;④必要时可考虑去颅骨瓣减压治疗。
(2)出血转化
其出血转化可能与心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、血糖高、年龄偏大、应用抗栓药物有关。但该出血转化为无症状性,通常不加重病情,所以无需特殊处理,可暂不停用阿司匹林抗栓治疗。
(3)癫痫
脑梗死后癫痫的早期发生率为2%~33%,晚期发生率为3%~67%。目前无脑梗死后是否需预防性使用抗癫疴药的证据,所以不予预防性应用抗癫痫药物；
(4)吞咽障碍
脑梗死患者常并发吞咽障碍,导致肺炎与营养不良,应重视吞咽障碍的评估与处理。建议采用简单有效的床旁洼田饮水试验进行吞咽功能评估。吞咽障碍短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食,如果伴随有喉头水肿，呼吸困难者，则不宜行胃管插入术，那样会造成患者的窒息；而长期不能恢复者可行经皮内镜下胃造瘘术(PEG)进食，此外,应重视吞咽功能障碍的康复治疗,主要包括代偿性措施(如改变进食姿势和食物性状)、吞咽功能间接训练(基础训练)和直接训练(摄食训练)。
(5)肺炎
该患者住院期间出现发热,体温>38℃,结合影像学 结果,诊断为肺部感染。意识障碍、吞咽障碍是导致其误吸的主要危险因素,其他原因包括呕吐、卧床不活动等,予抗感染、物理降温 。 防治肺炎的措施包括采用适当的体位,保持呼吸道通畅,定时翻身和拍背,加强康复活动等。
（6） 排尿障碍与尿路感染
住院期间发生意识障碍伴尿潴留,故 予留置导尿。等患者清醒后,应训练其排尿功能,并尽快拔出除避免尿路感染。
(7)深静脉血栓形成( deep vein thrombosis,DvT)和肺栓塞
静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高状态是DVT的 危 险因素。该息者瘫痪重、年老及心房颤动,较容易发生DVT,甚至 肺栓塞。预防措施包括鼓励患者尽早活动、抬高下肢,避免下肢 尤 其是瘫痪侧)静脉输液,可给予低分子肝素抗凝预防。
(8)上消化道出血
上消化道出血是急性脑卒中较常见的严重并发症,表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便。该患者虽然无呕可咖啡样胃内容物和排柏油样便,但是因为梗死面积大,容易导致下丘脑功能素乱,继而引起应激性溃疡,因此给予奥美拉唑制酸及保护胃黏膜作为预防措施。 总结
脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的病因、发病机制、临 床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案,实施以分期、分型为 核心的个体化治疗。通常按病程可分为急性期(1个月)、恢复期 (2~6个月)和后遗症期(6个月以后)。在一般内科支持治疗的基础 上,可酌情选用改善脑循环、神经保护、中医中药等措施。在<4.5 的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。重点是急性期的分型治疗, 腔隙性脑梗死和分水岭脑梗死不宜脱水,前者主要是改善循环,后者可能还需要扩容;大、中面积梗死应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝 形成,部分患者可能还需要行去骨瓣减压等手术。此外脑卒中急性期 并发症对脑卒中的病情及预后有明显的影响,还应重视并发症的处 理。为了预防脑梗死复发,对于动脉狭窄的部分患者可能需要行颈动脉内膜切除术或者血管内介入治疗。此外,康复治疗也是脑梗死各期 治疗的重要内容。
