01
原文释义
抵当汤在《伤寒论》和《金匮要略》中的条文共6条。分别为《伤寒论·辨太阳证脉证并治》第124条、125条、126条，为治太阳蓄血证；《伤寒论·辨太阳证脉证并治》第237条、257条，治疗阳明蓄血证；《金匮要略·妇人杂病》篇。下面一一论述：
（一）辨太阳证脉证并治--太阳蓄血症
1.
太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（《伤寒论》第124条）
脉微而沉，浮取无力，沉取有力，邪气结聚，表邪内陷，可能形成结胸，反不结胸，说明邪气未结于气分而结于血分。少腹，包括肠道、膀胱或胞宫。小便自利，与蓄水证小便不利鉴别，方用五苓散、春泽汤。而小便不利，如尿潴留，膀胱胀，叩诊浊音，当排除泌尿系统肿瘤，若肿瘤早中期不伴有尿道梗阻的也可以考虑抵当汤。
2.
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（《伤寒论》第126条）
有热即表证仍在，少腹满而未硬，其人未发狂，血结虽重，但病势稍缓，改汤为丸，峻药缓功。不可余药有两种解释：一是不可以用其他的药剂，要用抵当丸；二是抵当丸采用的煮丸的方法，煮完丸之后，把药渣都吃了，不可剩下。
3.“太阳蓄血三方”鉴别
太阳蓄血证病机为瘀血互结于下焦，太阳表邪循经入里，与血结于下焦。分别治以抵挡汤和抵当丸，两方区别如下：
（二）辨阳明病脉证并治-阳明蓄血证
1.
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（《伤寒论》第237条）
喜忘：素有瘀血，阳明之热和瘀血相合，瘀热互结，新血不生，心神失养，出现喜忘。
大便反易，其色必黑：阳明的热与糟粕相结，大便则硬。离经之血与燥屎相混，大便虽硬，但容易排出，其色发黑。
结合现代临床，此证所描述存在上消化道出现可能。若为持续慢性消化道出血，抵当汤要谨慎，可能会加重出血，可应用既化瘀又止血的药物，如三七、白芨、仙鹤草、茜草炭等，等不出血，肠道又有瘀血的时候，再酌情使用抵当汤治疗，注意用量。
2.
病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（《伤寒论》第257条）
无表里证之发热、脉浮数，热盛于里且热在血分。下后脉不浮但数，说明气分之热虽减，血分之热尚在。消谷善饥，不大便，不是阳明腑实，是热在血分，血热并于胃。
3.太阳蓄血和阳明蓄血的区别
（三）《金匮要略·妇人杂病》
妇人经水不利下者，抵当汤主之。（《金匮要略·妇人杂病》第14条）
妇人经闭，服其他通经药而仍不利下者，则以抵当汤主之。
02
方解方义
1.原方组成
水蛭（熬） 虻虫 各三十个（去翅足，熬） 桃仁 二十个（去皮尖） 大黄 三两（酒洗）
1. 煎服法：上四味，以水五升，煮取三升，去淬，温服一升。不下，更服。
此方为水丸，以水一升，煮一丸，取七合服用。不可余药（连渣吞服），其效力较汤为持久。
3.功效：破瘀泻热
4.剂量换算
笔者于中药方实际称量结果如下：
（一）抵当丸
1.原方组成
水蛭 二十个（熬）虻虫 二十个（去翅足，熬）桃仁 二十五个（去皮尖）大黄 三两
2.煎服法：上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时当下血，若不下者，更服。
3.计量换算：水蛭30g，虻虫4g，桃仁8g，大黄40g
（三）药物分析
1.水蛭
又名蚂蟥，分旱蚂蟥、水蚂蟥(水蛭)。归经：肝经。
性味：咸、苦，平；有小毒。
功能主治：破血，逐瘀，通经。用于症瘕痞块，血瘀经闭，跌扑损伤。
《神农本草经》载为虫兽部下品：水蛭，味咸平。主逐恶血瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。生池泽。《医学衷中参西录》：“在破血药中功列第一，破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分” 。
用法用量：内服：煎汤，3-9g；或入丸、散，每次 0.5-1.5g，大剂量每次3g。
水蛭药理作用包括抗凝血作用、抗血栓作用、抗动脉粥样硬化、镇痛、抗炎、抗肿瘤、抗纤维化。
2.虻虫
又名牛虻。
归经：肝经
性味：味苦；微咸；性凉；有毒
功能主治：破血通经；逐瘀消癥。主血瘀经闭；产后恶露不尽；干血痨；少腹蓄血；症瘕积块；跌打伤痛；痈肿；喉痹
《神农本草经》虫兽部中品：味苦，微寒。主逐瘀血，破下血积、坚痞、症瘕，寒热。通利血脉及九窍。
用法用量：内服：煎汤，1.5g-3g；研末，0.3-0.6g；或入丸剂。
虻虫破血之力较水蛭更强，作用迅速而猛烈，不如水蛭作用缓和而持久，两者相须合用，具有蚀死血、祛恶血之功效，临床多用于血瘀重症。
虻虫药理作用包括抗血小板聚集和抗血栓作用、影响血液流变性、镇痛、抗炎、抗肿瘤。
2. 桃仁
归经：归心、肝、大肠经。
性味：苦、甘，平。
功能主治：活血祛瘀，润肠通便。用于经闭，痛经，癓瘕痞块，跌扑损伤，肠燥便秘。
《神农本草经》：味苦，平。主瘀血，血闭症瘕，邪气，杀小虫。
用法用量：4.5～9g。
3. 大黄
归经：归脾、胃、大肠、肝、心包经。
性味：苦，寒。
功能主治：泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。用于实热便秘，积滞腹痛，泻痢不爽，湿热黄疸，血热吐衄，目赤，咽肿，肠痈腹痛，痈肿疔疮，瘀血经闭，跌打损伤，外治水火烫伤；上消化道出血。
《神农本草经》：味苦，寒。下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷（“水谷”一作“水谷道”），调中化食，安和五脏。
用法用量：3～30g，用于泻下不宜久煎。
大黄的三大功用为泻热、通便、活血。大黄根据炮制不同，又分为生大黄、酒大黄、熟大黄、大黄炭。而大黄根据炮制不同，主治功用也有所区别。酒大黄善清上焦血分热毒。用于目赤咽肿，齿龈肿痛。因此，酒大黄有以下几种特性：1.泻下作用趋弱，能缓和寒下；2.升提之性，能引药上行，善清上焦实热；3.治血热妄行之吐血、衄血；4.增强活血祛瘀。熟大黄泻下力缓，泻火解毒。用于火毒疮疡。大黄炭凉血化瘀止血。用于血热有瘀出血症。
（四）方解
（五）四位一体解抵当汤
（六）析疑
1. 为何名为抵当汤？
“抵当”的方名意义说法不一：一谓非大毒生猛之剂不足以抵挡其热结蓄血之证；一谓水蛭是君药，它又叫作“至掌”，用汉语拼音写就是：zhi zhang。在张仲景那个时代，还没有zhi音，那时读作di。所以“至掌”的拼音是：di dang。所以，这个药方被称为“抵当汤”。
或曰：本方有攻逐蓄血之功，可宜抵当攻之处，故名。清代柯琴在其《伤寒附翼》中谓：“水蛭，虫之巧于饮血者也； 虻，飞虫之猛于吮血者也。兹取水陆之善取血者攻之，同气相求耳；更佐桃仁之推陈致新，大黄之苦寒，以荡涤邪热，名之曰抵当者，谓直抵其当攻之所也。”
2.抵当丸的作用是否比抵当汤弱？
这个问题实际存在争议。抵当丸虽曰丸剂，实际上剂型是煮散剂。虽然药量没有抵当汤大，但是原方分四份，一次煮一份，而强调“不可余药”。关键方后注服药后的反应是“晬时当下血”，也就是24小时后会出现下血，对比抵当汤服药后的反应是“不下，更服”，就说明抵当汤药力不如抵当丸峻烈。抵当汤是一剂药的剂量，服用的是汤液，而抵当丸则是一剂药的四分之一剂量，但是要求将汤液与药渣一起服用，所以抵当丸药力就未必弱于抵当汤。
3.蓄血的部位？血蓄膀胱？下焦？回肠？子宫？
蓄血证的具体病变部位是“脉络”，病理演变过程是太阳之热随经传入膀胱或波及下焦各脏腑之脉络致成络瘀，从而形成下焦各脏腑不同的蓄血证。
03
临床应用
《伤寒杂病论》中活血化瘀类药物如何应用？
《伤寒杂病论》中所载活血化瘀方剂约27首，有桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、赤豆当归散、升麻鳖甲汤、升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒汤、鳖甲煎丸、黄芪桂枝五物汤、大黄蟅虫丸、千金苇茎汤、奔豚汤、旋覆花汤、蒲灰散、滑石白鱼散、硝石矾石散、猪膏发煎方、大黄牡丹汤、王不留行散、蜘蛛散、桂枝茯苓丸、枳实芍药散、下瘀血汤、温经汤、土瓜根散、大黄甘遂汤、红蓝花酒、当归芍药散。约占全部方剂（除重复方约368首）的1/10，其中内科13首，外科2首，妇科9首。27首方剂中共用药物70余味，其中活血化瘀药物共23味，出现频率为58次。
以上方剂中具有活血作用的药物有：当归、川芎、大黄、桃仁、芍药、白鱼、干漆、红蓝花、蒲灰、蛴螬、蜣螂、土瓜根、王不留行、新绛、蜘蛛、紫葳、乱发（烧）、虻虫、鼠妇、水蛭、牡丹皮、蟅虫、酒等。其中使用频率较高者：芍药35次，当归19次，川芎11次，酒11次，桃仁13次，牡丹皮6次，蛰虫4次，水蛭4次，虻虫4次，乱发2次。其余均为1次。
用药层次
《伤寒杂病论》中虫类药物如何应用？
《伤寒论》和《金匮要略》方中，运用虫类药有7方，即下瘀血汤、抵当汤、土瓜根散、鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸、滑石白鱼散和蜘蛛散。涉及虫类药物有蟅虫（土鳖虫）、虻虫、水蛭、鼠妇（西瓜虫）、蛴螬（金龟子的幼虫）、蜣螂（屎壳郎）、露蜂房、蜘蛛、白鱼（衣帛、书里的虫）。所用虫类药物不过9味，但剂型有丸、散、汤剂，制方有大、小、缓、急，选药准确，配伍精当。下面介绍《伤寒杂病论》中的含有虫类药物的方剂：
（1）大黄蟅虫丸：五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房劳伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》
【组成】大黄（蒸）十分，黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，蟅虫半升。
【用法】上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服3克，日三服。
【功效】破血消癥，祛瘀通经。
【主治】虚劳内有干血，瘀结成块，妇女经闭，肌肤甲错，两目黯黑，潮热消瘦等。（干血：虚劳日久不愈，正气不能推动血脉运行，产生瘀血，日久为干血）
（2）下瘀血汤
病人如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之，宜下瘀血汤。
产后腹痛，法当以枳实芍药散；假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
【组成】大黄 二两，桃仁 二十枚，蟅虫二十枚（熬，去足）。
【用法】上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之。新血下如豚肝。
【病机】瘀热互结、热灼血干。
【主治】瘀血内结的产后腹痛。产妇瘀阻腹痛，及瘀血阻滞，经水不利，腹中症块等。
产后的急重证。与大黄蟅虫丸缓消体内干血、调补虚损相比，本方因瘀积未久、虚暂不甚，治唯攻逐干血，取药少力专。
（3）鳖甲煎丸
病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不瘥，当月尽解；如其不瘥，当云何? 师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。《金匮要略·疟病脉证并治》
【组成】鳖甲（炙）十二分，赤硝十二分，大黄三分，蟅虫（熬）五分，蜣螂（熬）六分，鼠妇（熬）三分，蜂窠（炙）四分，牡丹（去心）五分，桃仁二分，紫葳三分，黄芩三分，柴胡三分，桂枝三分，干姜三分，厚朴三分，石韦（去毛）三分，瞿麦二分，乌扇三分，半夏一分，葶苈（熬）一分，芍药三分，阿胶三分，人参一分
【用法】上药二十三味，为末，取煅灶下灰1.5千克，清酒5升，浸灰内过滤取汁，煎鳖甲成胶状，绞取汁，纳诸药煎，为丸如梧桐子大。
【功效】行气化瘀，软坚消症。
【主治】主疟疾日久不愈，胁下痞硬有块，结为疟母，以及症瘕积聚。疟母，气血亏损、痰瘀交结证，为本虚标实之病。
1. 基础研究
（1）抵当汤相关课题
课题
立项年份
单位
类型
基于PERK/eIF2α/GPX4信号通路探讨抵当汤干预脑出血后神经细胞铁死亡的分子机制
2020
长春中医药大学
面上
抵挡汤干预对2型糖尿病大血管病变泡沫细胞焦亡的作用机制研究
2019
天津医科大学
面上
基于HMGB1/TLR4/NF-κB信号通路研究抵当汤及其拆方干预深静脉血栓形成的作用机制
2017
山东中医药大学
面上
抵挡汤早期干预调节2型糖尿病大血管病变细胞外基质合成分解平衡机制研究
2014
天津医科大学
面上
基于Rho/ROCK信号通路探讨抵当汤防治糖尿病下肢动脉病变介入术后再狭窄的作用及其机制
2014
南方医科大学
青年
抵挡汤早期干预对糖尿病大血管病变血管内皮防御功能的作用机制研究
2012
天津医科大学
面上
化瘀泻热通络抵当汤对糖尿病大鼠心肌纤维化TGF-β1和Ang Ⅱ通路及其交互对话的干预研究
2012
安徽中医药大学
面上
（2）抵当汤相关文章
1.抵当汤联合利伐沙班治疗恶性肿瘤并发深静脉血栓形成临床观察
2.抵当汤及其拆方对糖尿病大鼠心肌病变的影响
3.Early intervention with Didang decoction delays macrovascular lesions in diabetic rats through regulating AMP-activated protein kinase signaling pathway.
4.Early Intervention of Didang Decoction on MLCK Signaling Pathways in Vascular Endothelial Cells of Type 2 Diabetic Rats.
5.The Protective Effect of DiDang Tang Against AlCl3-Induced Oxidative Stress and Apoptosis in PC12 Cells Through the Activation of SIRT1-Mediated Akt/Nrf2/HO-1 Pathway.
6.DiDang Tang Inhibits Endoplasmic Reticulum Stress-Mediated Apoptosis Induced by Oxygen Glucose Deprivation and Intracerebral Hemorrhage Through Blockade of the GRP78-IRE1/PERK Pathways.
优势：1.药味少，方便进行拆方、剂量和配伍关系的研究。
2.血瘀症较单纯，造模较公认，评价指标较客观（抗凝血、纤维蛋白溶解、抗血小板）。
3.针对疾病多急重症，给药时间短。
04
医案举例
1.闭经
周某，少女，年约十八九，经事三月未行。面色萎黄，少腹微胀，证似干血痨初起，因嘱其吞服大黄蛰虫丸，每服三钱，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。后一中年妇女扶一女子来请医，顾视其女，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝，余怪而问之，病已至此，何不早治？妇泣而先之曰：此吾女也，三个月前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加重，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊。余闻而骇然悔前药之误，然病已奄奄，尤不能不尽心力，第察其情况，皮骨仅存，少腹胀硬，重按益甚，此瘀血内结，不攻其病，病焉能除。又虑其元气已伤，恐不能攻，思先补之，然补能恶邪，尤为不可，于是决以抵当汤与之。处方：虻虫3g，水蛭3g，大黄15g，桃仁5粒。明日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平，惟脉虚甚，不宜再下。乃以生地、黄芪、当归、潞党参、川芎、陈皮、白芍、芜蔚子，活血行气，导其瘀积。一剂之后，遂不复来。后六年，已生子，年四五岁矣。[经方实验录.上海：上海科学技术出版社，1979]。
2.眼疾
刘某某，女，天津人。患病已2年。自称在产后受风，从此眼疼、少寐、视力开始下降。先从右眼开始，视力从1.2降至0.1。西医眼科诊为“中心性视网膜炎”，眼底水肿，黄斑区呈棕黑色病变。除眼病外，其人经常背部作痛，小腹右侧疼痛，每届经期，则两腿发胀，且记忆衰退而善忘，每日惊怕不安。切其脉弦滑有力，视舌质绛而有瘀斑。辨证：下焦蓄血，肝失所禀，肝开窍于目，故视力降低而善忘。治法：活血化瘀，逐旧生新。处方：桃仁15g，大黄10g，丹皮10g，虻虫6g，炒水蛭6g，赤芍6g。甫服一帖，而发生后脑疼痛，且伴有跳动之感。然后，小腹作痛，大便泻下，小便溺出血样物甚多。顿感头目清晰，记忆好转，喜出望外。转方用血府逐瘀汤加石决明、芜蔚子。服6剂，视力恢复等于常人。经眼科检查，黄斑区的棕黑色病变已变浅变小。其功效之捷，出人意料。（刘渡舟《伤寒论十四讲》第93页）
3.发狂
某患者，7月间患壮热，舌赤，少腹闷满，小便自利，目赤，发狂已30余日。初服解散，继则攻下，但得微汗，而病终不解。诊之，脉至沉微，重按疾急。夫表证仍在，脉反沉微者，邪陷于阴也，重按疾急者，阴不胜真阳，则脉流搏疾，并乃狂矣，此随经瘀血，结于少腹也，宜服抵当汤。乃自制虻虫、水蛭、加桃仁、大黄煎服。服后下血无算。随用熟地一味，捣烂煎汁，时时饮之，以救阴液；候其通畅，用人参、附子、炙甘草水煎取液，渐渐服之，以固真元。共服熟地1000g，人参500g，附子120g，渐得平复。[续名医类案.北京：人民卫生出版社，1957]
4. 脑血管瘤
女，40岁，求治于宣武医院，血管造影为脑血管瘤压迫视神经通路，剧烈头痛伴偏盲。医院告之于中医求治。后于东直门医院求治于宋老，宋老沉思良久，予抵当汤。散剂，胶囊，每粒约0.3克，早晚各一粒。后可加至早中晚各一粒，以大便每日一次为准，超过两次则减量。两月后，头痛减轻，视野渐复。半年后头痛止，视野复原。脑血管造影，血管瘤消失。
抵当汤用于治疗脑血管瘤，确实是奇方治病。治疗有效，为其破血逐瘀力强之果。郝万山讲《伤寒论》
根据刘婷主治医师经典讲座PPT整理而成
图文：刘婷
编辑：赵琼
