近阶段关于长期服用他汀类药物增加糖尿病发病率的文章太多了，大部分编辑一句话：他汀类药物降低心血管事件带来的好处远超越糖尿病对心血管的好处。此话不錯，没有患糖尿病的医生是很难感受到糖尿病患者的生理和心理痛苦：内分泌医生处方的降糖药不会少于两种。甚至每天打胰岛素。这也不能吃、哪也不能吃，美食是中国人特有的一种享受，这种权利也被剝夺了。还有糖尿病高发的肾脏损害怎么办？等等忱忧和烦恼是他人想不到的。
哪么究竟有没有权衡利弊，两全其美的方法可以使必须服用他汀类药物的患者最大程度降低糖尿病的发病率呢？
有！ 在这之前先了解一下他汀为什么会诱发糖尿病？是不是所有他汀都会增加糖尿病的发病率？服用他汀类药物究竟能在下降心血管事件上发挥多大的作用？
低密度脂蛋白胆固醇降低带来的好处：
中国成人血脂异常防治指南指出，虽然长期服用他汀可增加新发糖尿病的危险，发生率约10%~12%。但他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险。CTT研究显示，LDL-C每下降1 mmol/L，心血管事件降低21%。他汀类药物还其有抑制动脉粥样硬化，改善血管内皮的功能，抑制血管平滑肌细胞的增殖，抗氧化的作用，抗炎的作用，抑制血小板聚集抗血栓作用。还具有缓解器官移植后的排异反应、治疗骨质疏松症、抗肿瘤、抗老年痴呆等多种作用。
长期服用他汀类药物增加糖尿病的机制：
多数他汀类药物主要通过以下机制导致新发糖尿病的发生：（1）影响胰岛素敏感性及细胞摄取血糖过程。（2）影响β细胞分泌胰岛素。（3）被氧化的LDL可刺激细胞免疫应答，他汀虽能降低体内胆固醇合成的同时会促使外源性胆固醇激活β细胞内有害的免疫炎症反应，加重β细胞受损。（4）遗传基因突变作用促进血糖增高。（5）𣎴少他汀类药物使用剂量越大、时间越长糖尿病发病率越高。
曾有报导长期使用阿托伐他汀80mg可使新发糖尿病增加30%，使用40mg可使新发糖尿病增加14%，而10mg几乎不增加糖尿病风险。
那么用一个标准剂量如阿托伐他汀20mg不能达标的患者，加倍或再加倍使用又怕发生糖尿病、肝损、肌损该怎么办？
所有他汀类药物都有一个6%定律，即剂量加倍而低密度脂蛋白胆固醇继续下降只能增加6%，加二倍12%，加三倍也仅使LDL下降增加18%。若支架术后LDL达标值是1.8mmoI/L，如术前LDL4.9mmoI/L，阿托伐他汀80mg只能使LDL约下降39%的基础上继续下降18%，总下降57%使LDL达到2.10mmoI/L，还未达到1.8mmoI/L的达标。非但使糖尿病发病率、肝损、肌损明显增加，所以我坚决反对用大剂量甚至超大剂量他汀来达标。若同样用阿托伐他汀20mg使LDL下降39%，若加用一片腸道胆固醇回吸收抑制剂依折麦布10mg,LDL可下降20%，既不通过肝酶代谢（仅和葡萄糖酐酸结合）90%由肾脏排泄，对肝、肌肉均无损害，1+1可使LDL下降59%，即从4.9mmoI/L可降至2.0mmoI/L接近达标，其实从原LDL水平下降50%也能算达标。
那么不同的他汀对誘发糖尿病究竟有无差别：
中南大学湘雅二院研究报导比较了普伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀和瑞舒伐他汀对胰岛素敏感性影响，发现辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀可致胰岛素敏感性下降和脂联素分泌减少，且三者剂量与空腹血浆胰岛素和糖化血红蛋白水平呈正相关，与胰岛素敏感性呈负相关。这表明，他汀可通过降低胰岛素敏感性，致使患者出现新发糖尿病。而普伐他汀可增加患者胰岛素敏感性和脂联素分泌，该结论提示普伐他汀不会增加新发糖尿病的风险。此外匹伐他汀应用多年少有致糖尿病报导。因此不同的他汀对血糖影响不一样，无影响或影响极小的已应实是普伐他汀和匹伐他汀。
同时应注意到这二种病都是中年后发病率最高的，40岁-49岁肥胖占47%，该用他汀类药物的年龄和吃出来的糖尿病的年龄相仿，因此无论对高血压、高脂血症、糖尿病这个危险年龄必须严格控制饮食和体重，也是减少服用他汀时发生糖尿病的重要因素，因为这个危险年龄全身脏器走下岥路的速度加快了，包括胰腺，再加重它们的负担极有害。
2019.6.28
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