1801 年 Lobstein 发表了首例血管前置破裂的报告。典型的三联征包括胎膜破裂、无痛性阴道出血和胎儿死亡。历史上，血管前置与新生儿预后非常差有关，未确诊的血管前置的围产期死亡率高达 56%。基于超声的血管前置诊断于 1987 年首次被描述。随着产科超声检查的普及和超声技术的改进，大多数病例可在产前得到诊断，并通过计划的晚期早产剖宫产后新生儿结局良好，新生儿存活率为 97%～100%。
历史上估计血管前置的发生率约为 1/2500。然而，目前的发病率估计为 1/250～500；这一增加可能与辅助生殖技术的使用增加和多胎妊娠发生率增加有关。
在临床实践中，不仅在血管前置的诊断方面，而且在其临床管理方面，特别是在入院、产前皮质类固醇的使用和剖宫产的时机方面，都存在显著差异。
2023 年 5 月加拿大妇产科医师协会（SOGC）发布了《No.439 指南：血管前置的诊断和管理》。本指南对涉及血管前置及相关疾病的妊娠的诊断、分类、产前管理和分娩计划提出建议。
诊断
01
诊断标准
1. 医生对产科超声检查进行解释时，应将距子宫颈内口 2 cm 以下的胎儿血管分类为血管前置（强，中）。
2. 医生解释产科超声检查时，应将距子宫颈 2～5 cm 的血管分类为低位胎儿血管（有条件的，低）。
02
检查方法
妊娠 18 周或 18 周后对有高危因素妇女的血管前置的筛查或血管前置的评估应主要通过经阴道超声进行，必要时可采用彩色血流图和脉冲波多普勒。经腹超声检查可作为这一评估的补充。（强，中）。
图 1 血管前置
（图片来源：参考文献）
A：胎儿血管位于覆盖在宫颈内口的膜上，包括动脉（白色箭头）和静脉（黑色箭头）。
B：血管内显示有血流，本例中动脉是蓝色的，静脉是红色的。
C：脉冲多普勒显示与胎儿心率相对应的动脉血流。
D：在另一例患者中，脉冲多普勒显示静脉（蓝色）覆盖于宫颈内口。
03
检查的时间点
孕中期： 应在常规妊娠中期的胎儿解剖超声检查时评估所有妇女的胎盘脐带插入位置（有条件的，中）。
包括任何形态的变异（如边缘或膜状插入），以及是否靠近宫颈内口。
在常规妊娠中期的超声检查之前的产科超声检查不应诊断胎盘形态、位置、胎盘脐带插入或血管前置异常（有条件的，中）。
妊娠过程中：血管前置和胎儿血管低置的诊断可以演变。需要通过系列经阴道超声评估确诊，特别是在妊娠 32 周或之后。
分娩前：当在距分娩前很久诊断为血管前置或胎儿血管低置时，产科护理提供者应在接近分娩时再次确认诊断（强，中）。
04
高危人群、筛查人群
危险因素：大多数患有血管前置的妇女至少有一种危险因素，如静脉索插入、双叶胎盘或副胎盘、低置胎盘或前置胎盘史、双胎或高阶多胎妊娠、或体外受精或其他辅助生殖技术导致的妊娠。
筛查人群：1. 应对所有有危险因素的妇女进行有针对性的血管前置筛查（强、中）。
2. 有分解性前置胎盘（resolving placenta previa）的妇女应评估血管前置的演变。
治疗建议
1
建议住院孕周
对于有血管前置的孕妇应考虑在妊娠 32 周时考虑住院治疗，对于有其他早产风险因素（如多胎妊娠或子宫颈短）者应在妊娠 32 周之前考虑住院治疗（有条件的，中）。
2
终止妊娠方式
对于胎儿血管低置和基于个体患者因素、低置血管到子宫颈的距离、胎盘位置的其他变异，以及患者的偏好，可考虑剖宫产。
3
终止妊娠孕周
❶ 对于有血管前置的单胎妊娠妇女，应该在妊娠 35 0 到 35 6 周之间进行剖宫产。如果存在其他早产风险因素，应考虑提前分娩（强，中）。
❷ 对于有血管前置的双胎妊娠妇女，双绒毛膜双胎者应考虑在妊娠 33 0 至 34 6 周之间进行剖宫产，而单绒毛膜双胎者应考虑在妊娠 32 0 至 33 6 周进行剖宫产。如果存在其他早产风险因素（如高阶多胎妊娠或宫颈短），则应考虑提前分娩（有条件的，低）。
❸ 对于存在胎儿血管低置者，单胎妊娠应考虑在妊娠 37 0 至 38 6 周之间剖宫产，而双绒毛膜双胎应考虑在妊娠 36 0 至 37 6 周之间剖宫产（有条件的，低）。
4
医疗机构的选择
对于有血管前置者，在决定住院观察或分娩的地点时，产科护理提供者应考虑到进入手术室的及时性、产科医生、麻醉师和适当的新生儿重症监护病房（有条件的，低）。
注意事项
1. 宫颈上方的胎盘边缘血窦或脐带环是误诊为血管前置的常见原因（低）。
2. 当诊断为血管前置或胎儿血管低置时，根据胎龄，大部分妇女的这些情况将在接近分娩时解决（中）。
3. 大多数患有血管前置的女性都有相关的危险因素（中）。
4. 根据个别患者的因素，许多妇女的血管前置可以在门诊安全地进行治疗（中）。
5. 卧床休息或减少活动并不能改善患有血管前置的妇女的预后，而且可能有害。然而，性交/阴道或直肠异物插入有潜在的危害，特别是在妊娠晚期（低）。
总结
综上所述，产前诊断是改善血管前置妊娠结局的唯一手段，且改善效果显著。
血管前置是一种非常重要的诊断，不仅对产前护理、分娩方式和分娩时间有重大影响，而且对患者和家属的精神和情感健康也有重大影响。
在产前诊断的妇女中，计划剖宫产的时机可以平衡早产风险与紧急剖宫产或血管前置撕裂的风险，从而获得良好的新生儿结局。
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丁香园妇产时间长期征稿
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作者：欧阳振波
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