本文引用格式：刘铭, 刘云, 孟璐璐, 等. 宫颈环扎双胎妊娠延迟分娩四例[J]. 中华围产医学杂志, 2021,24(3) : 226-229. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20200928-00994
【摘要】 本文报道了2017年至2018年于同济大学附属第一妇婴保健院就诊的4例双胎妊娠联合宫颈环扎术实施延迟分娩病例的诊治经过和母儿预后。4例患者均为双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠，在第1个胎儿自然娩出后，均表现为宫缩逐渐减弱或消退，未诱发第2个胎儿启动分娩。充分知情同意后在母胎情况稳定2~3 d后行宫颈环扎术实施延迟分娩。第1个胎儿分娩孕周分别为25+4、23+1、27+1和23周。第2个胎儿分娩孕周分别为30+1、32+6、31+4和24周。延迟分娩间隔时间分别为32、69、31和7 d。延迟分娩胎儿4例，存活3例。存活的这3例新生儿1 min Apgar评分均≥8分，出生体重分别为1 390、2 290和1 620 g，随访至生后2年，均未见发育异常。母体均未发生严重感染、出血和宫颈撕裂等并发症。
【关键词】 妊娠，双胎；环扎术，宫颈；接生，产科；时间因素
基金项目：上海市卫生健康委先进适宜技术推广项目（2019SY044）
病例1 孕妇36岁，孕1产0，早孕期B超确诊为双绒毛膜双羊膜囊双胎（dichorionic diamniotic twin, DCDA）。2017年7月3日孕25周+4因胎膜破裂入住同济大学附属第一妇婴保健院。体格检查发现宫口开大1 cm，伴阵发性下腹痛，腹痛加剧3 h后经阴道娩出一无生机儿，体重700 g。第1个胎儿娩出后宫缩减弱，外露脐带无延长，床旁B超提示胎盘未剥离，另一胎心正常。患者及家属强烈要求延迟分娩。行宫颈及阴道分泌物培养、阴道消毒、脐带高位结扎、盐酸利托君抑制宫缩、头孢曲松预防感染。第1个胎儿娩出后第3天，妊娠26周，患者无腹痛及阴道出血，外周血感染指标无明显升高趋势，宫颈及阴道分泌物培养结果回报阴性。知情同意后行紧急宫颈环扎术。术后不规则下腹痛，予阿托西班抑制宫缩48 h、头孢曲松预防感染。术后第1天复查血感染指标提示：白细胞11.28×109/L、中性粒细胞比值80%、C-反应蛋白38 mg/L、降钙素原0.05 ng/ml，抗生素升级为哌拉西林/他唑巴坦钠，应用5 d后复查外周血感染指标均正常，停用抗生素。孕26周地塞米松促胎肺成熟1个疗程。孕28周，病情稳定出院。孕29周+3少量阴道出血，B超提示宫颈形态呈“V”形，有效长度18 mm，内口分离6 mm，以“先兆早产”收入院。入院后硝苯地平片口服抑制宫缩、地塞米松促胎肺成熟1个疗程，观察治疗2 d后出院。孕30周+1临产，硫酸镁保护胎儿神经，因混合臀先露急诊行剖宫产术，分娩一女婴，体重1 390 g，Apgar评分1和5 min分别为8分和9分，转新生儿科。胎盘病理示轻中度绒毛膜炎。产妇术后4 d出院。延迟分娩胎儿生后于当地儿童保健科定期评估随访，1岁时发现神经母细胞瘤行手术治疗并辅助化疗；随访至2岁，未见身体及智力发育异常。
病例2 患者40岁，孕3产0，早孕期B超确诊为DCDA，产前检查无特殊。2017年11月6日孕23周因腹痛入院，阴道检查示羊膜囊凸出3 cm，予盐酸利托君抑制宫缩、头孢西丁预防感染。孕23周+1宫缩频繁，腹痛加剧后经阴道分娩一无生机儿，体重520 g。第1个胎儿娩出后，外露脐带无延长，宫缩逐渐减弱，床旁B超示胎盘无剥离征象，另一胎心正常。第1个胎儿娩出后查血感染指标提示：白细胞16.25×109/L、中性粒细胞比值94.1%、C-反应蛋白45 mg/L、降钙素原0.05 ng/ml，但无发热。患者及家属强烈要求延迟分娩。行宫颈及阴道分泌物培养、脐带高位结扎、盐酸利托君抑制宫缩、哌拉西林/他唑巴坦钠预防感染。第1个胎儿娩出后第3天，宫颈及阴道分泌物培养结果回报阴性。复查血感染指标提示：白细胞11.0×109/L、中性粒细胞比值76%、C-反应蛋白5 mg/L、降钙素原0.02 ng/ml。患者无腹痛及阴道出血、发热，与患者及家属沟通后行紧急宫颈环扎术。术后不规则下腹胀痛，予哌拉西林/他唑巴坦钠预防感染5 d、盐酸利托君抑制宫缩48 h。孕26周地塞米松促胎肺成熟1个疗程，病情稳定出院。孕28周+2不规则下腹痛，阴道超声示宫颈形态“U”形，有效宫颈长度19 mm，予阿托西班抑制宫缩48 h、地塞米松促胎肺成熟第2个疗程。孕32周+4血感染指标提示：白细胞10.37×109/L、中性粒细胞比值82%、C-反应蛋白8 mg/L、降钙素原0.4 ng/ml。考虑宫内感染可能，予拆除宫颈环扎线，哌拉西林/他唑巴坦钠抗炎、硫酸镁保护胎儿脑神经。孕32周+6早产临产，经阴道分娩一男婴，体重2 290 g，1和5 min Apgar评分分别为9分和10分，转新生儿科。产妇抗炎治疗3 d出院。胎盘病理：多部位陈旧性梗死、脐带充血出血，表面可见炎症细胞浸润。延迟分娩胎儿随访至2岁，未见身体及智力发育异常。
病例3 患者33岁，孕3产1，孕期B超确诊为DCDA。2018年6月16日因孕27周+1胎膜早破入院，予预防感染、地塞米松促胎肺成熟，经阴道分娩一有生机儿，1和5 min Apgar评分分别为2分和5分，体重890 g，转新生儿科。第1个胎儿娩出后，宫缩减弱，宫口回缩，床旁B超示胎盘无剥离征象，外露脐带无延长，另一胎心正常。予脐带高位结扎、抑制宫缩、预防感染。第1个胎儿娩出后第3天，宫颈及阴道分泌物培养结果回报阴性，复查血感染指标未见异常，无腹痛、阴道出血及发热，知情同意后行紧急宫颈环扎术。术后自觉下腹坠胀感，予哌拉西林/他唑巴坦钠预防感染、盐酸利托君抑制宫缩治疗。孕28周+6，病情稳定后出院。孕31周+1胎膜早破再次入院，予地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁保护胎儿脑神经、哌拉西林/他唑巴坦钠预防感染。孕31周+4外周血感染指标：白细胞计数13.19×109/L、中性粒细胞比值79.7%、C-反应蛋白109 mg/L、降钙素原0.02 ng/ml。考虑绒毛膜羊膜炎，予缩宫素引产，引产过程中发生脐带脱垂急诊行剖宫产术，分娩一男婴，体重1 620 g，1和5 min Apgar评分均为8分，转新生儿科。术后宫腔分泌物培养未见细菌生长，胎盘病理示绒毛膜羊膜炎2~3级。产妇术后抗炎治疗3 d出院，产后42 d复查无异常。延迟分娩胎儿转新生儿重症监护病房，观察治疗30 d，期间未发现明显感染。2例新生儿均随访至2岁，未见身体及智力发育异常。
病例4 患者30岁，孕1产0，早孕期B超确诊为DCDA。2018年3月20日因孕23周无痛性羊膜囊凸出，宫口开大经阴道娩一无生机儿，体重650 g。第1个胎儿娩出后，宫缩减弱，宫口回缩，床旁B超示胎盘无剥离征象，外露脐带无延长，另一胎心正常。予脐带高位结扎、抑制宫缩、预防感染。外周血感染指标无明显异常，宫颈及阴道分泌物培养均阴性。孕23周+2行紧急宫颈环扎术，术后第3天外周血感染指标：白细胞计数12.99×109/L、中性粒细胞比值80.3%、C-反应蛋白28 mg/L、降钙素原0.54 ng/ml，升级抗生素后复查感染指标下降缓慢。孕24周宫缩不能抑制，拆除宫颈环扎线，经阴道娩一无生机儿，体重710 g。产妇抗炎治疗3 d出院。
4例延迟分娩病例的临床资料见表1。
讨论
（一）DIDT适宜病例选择
DIDT一般需满足的条件包括：DCDA，第1个胎儿经阴道分娩娩出后，宫缩减弱或消失，未能诱发第2个胎儿启动分娩，同时留存胎儿羊膜囊完整，且排除胎儿窘迫、感染、胎盘早剥、母体严重并发症或合并症及胎儿畸形，此外患者及家属充分知情同意。但是对于实施DIDT的孕周和双胎绒毛膜性的选择尚存在争议。
1、孕周选择：本文将第1个胎儿的分娩孕周简称为PW1，延迟分娩胎儿分娩时的孕周简称为PW2。相对于延迟分娩间隔时间，PW2可能对于延迟分娩胎儿的存活率更重要。一项meta分析共纳入18项研究、391例DIDT病例，结果发现PW1在孕24周前和24周后，延迟分娩胎儿存活率分别为44.8%（115/257）和82.7%（139/168），PW1越大，延迟分娩胎儿的存活率越高，但延迟分娩间隔时间相对会越短（14 d与26 d）。有研究推荐PW1为孕22~28周，平均延迟间隔时间3~4周；以孕22~23周为最佳的PW1，围产儿病死率最低；孕28周后娩出的新生儿结局较好，延迟分娩可能会增加不良妊娠结局的发生，因此孕28周后不再实施DIDT。本研究结果与上述研究结果基本一致。
2.胎儿绒毛膜性选择：报道的DIDT病例大多是DCDA，本组4例也均为DCDA。1996年有研究首次报道了1例单绒毛膜双羊膜囊双胎（monochorionic diamniotic twin, MCDA）之一流产后成功延迟分娩的病例。随后一些学者开始尝试对MCDA实施延迟分娩。但多数研究认为MCDA不是实施延迟分娩的适应证，其原因是：（1）MCDA胎盘血流灌注减少，可能会造成延迟分娩胎儿严重的神经系统损害；（2）MCDA胎盘血管相互交通吻合，增加绒毛膜羊膜炎的发生风险，易导致不良妊娠结局。此外，有研究显示MCDA第1个胎儿娩出后，第2个胎儿即刻分娩的发生率为32.4%。考虑到MCDA实施延迟分娩风险不可控，故目前不倾向推荐。
（二）临床管理
DIDT病例数较少，缺乏统一的诊治规范。常规的临床干预措施包括：第1个胎儿娩出后脐带高位结扎、预防感染、抑制宫缩、适时促胎儿肺成熟、保护胎儿脑神经和终止妊娠。
1、预防感染：通常建议在第1个胎儿娩出时避免会阴侧切，胎儿娩出后尽早使用广谱抗生素，取脐带及宫颈分泌物进行培养，然后予以充分阴道消毒后，在靠近宫颈管上端，用可吸收缝线结扎第1个胎儿的脐带，这是预防宫内感染的首要措施。随后监测母体感染指标，根据分泌物培养的结果及时调整抗生素。一项meta分析纳入了66例DIDT病例，结果发现即使常规预防性使用广谱抗生素，第1个胎儿娩出后发生宫内感染的风险仍高达36%，母体败血症发生率为4.9%。因此，感染是影响DIDT成功的重要因素。本组4例DIDT病例均常规使用广谱抗生素，有1例发生感染，延迟分娩间隔7 d后流产。3例产后胎盘病理结果提示不同程度的绒毛膜羊膜炎。
2.抑制宫缩：是否使用宫缩抑制剂与延迟分娩间隔时间长短并无明显相关性，更强调根据患者具体情况，个体化使用宫缩抑制剂。最近发表的一项meta分析发现，75%的临床医生在第1个胎儿娩出后会常规使用宫缩抑制剂，仅有25%的临床医生在宫缩持续的情况下才会使用。本组4例均常规使用宫缩抑制剂，在母儿稳定的情况下即停用。宫缩抑制剂的用药选择与早产保胎基本相同。
3.糖皮质激素和硫酸镁的使用：不同指南有关糖皮质激素促胎肺成熟的孕周建议不同，多数建议在孕24~34周有早产风险者使用，使用后48 h~7 d内分娩获益最佳，有助于改善新生儿结局。有研究建议延迟分娩在孕24周起即应予糖皮质激素促胎肺成熟，孕28周左右可重复1个疗程。孕32周前早产临产使用硫酸镁保护胎儿脑神经，可降低新生儿远期脑性瘫痪和严重运动功能障碍的风险。本组4例病例中，3例延迟分娩胎儿存活，出生胎龄分别为30+1、32+6和31周+4，均在胎儿娩出前12 h内使用硫酸镁保护胎儿脑神经。延迟分娩胎儿随访至2岁均未发现身体和智力发育异常。
4.母儿随访监测：因多数DIDT失败常发生在第1个胎儿娩出后的1周内，故在实施DIDT后一般建议至少住院观察7 d。如病情稳定可门诊定期随访监测，不推荐长期住院。有研究总结17年DIDT临床经验，提出实施DIDT后母儿随访监测的建议：首先，对母体应避免不必要的阴道检查，可定期监测宫颈长度；其次，每天监测母体宫缩、体温情况，每周复查宫颈分泌物培养、外周血感染和凝血指标等。根据监测的相关结果，及早识别绒毛膜羊膜炎、流产或早产的临床征象，适时终止妊娠，减少不良妊娠结局的发生。对于延迟分娩胎儿的监测包括胎儿物理评分、胎儿B超、多普勒血流测定，孕28周后可行胎儿电子胎心监护。
（三）宫颈环扎术
DIDT实施宫颈环扎术多是个案报道，国内报道更是少见，缺少前瞻性、多中心的临床研究。因此，DIDT是否实施宫颈环扎术一直颇具争议。有的研究认为DIDT实施宫颈环扎术可使母儿获益，其原因是：（1）宫颈环扎术能够维持宫颈的稳定性，为继续妊娠提供机械支撑；（2）关闭扩张的宫颈可减少胎膜暴露于阴道细菌和酸性物质中，降低胎膜早破和感染的风险；（3）宫颈环扎术后可缓解甚至消除患者下床活动的恐惧心理，使其维持正常的日常生活，降低孕期血栓的发生。一项纳入70例DIDT病例的meta分析认为，DIDT实施宫颈环扎术能够显著延长延迟分娩间隔时间（28 d与8 d，P=0.002），且不增加宫内感染的发生率（38%与36%，P=0.84），还能够增加延迟分娩胎儿的出生体重。而持有相反观点的学者则认为，DIDT的感染风险本就难以预测，加之宫颈环扎术是一种侵入性的手术方式，无疑增加了母体感染、绒毛膜羊膜炎和胎膜早破的发生风险。本组4例DIDT病例，均在第1个胎儿娩出后予抑制宫缩、预防感染、排除宫颈阴道感染、充分知情同意，待母胎情况稳定2~3 d后才予以宫颈环扎（均为MacDonald术式）。平均延迟分娩间隔时间为35 d，延迟分娩胎儿存活率为3/4，存活胎儿出生体重分别为1 390、2 290和1 620 g。母体均未发生严重感染、出血和宫颈撕裂等并发症。
综上，联合宫颈环扎术实施DIDT是可行的，也是安全有效的。但前提是需要全面整体评估病情，选择适宜病例并充分知情同意，适时实施宫颈环扎术并完善临床细节管理，包括预防感染、抑制宫缩、规范使用糖皮质激素与硫酸镁等，可能有益于延长分娩孕周和增加新生儿出生体重，从而改善新生儿预后。
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