伤寒论第63条言：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
第162条言：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。
从上述2条中得出麻黄杏仁甘草石膏汤证是肺热喘咳证。何以得此？恶寒发热无汗而喘者，为麻黄汤证。汗出恶风，发热脉浮缓，气逆而喘者，为桂枝加厚朴杏子汤证。而麻黄杏仁甘草石膏汤之汗出而喘，则异于表实无汗之麻黄汤证；有汗而身不恶风，脉不浮缓，则又异于桂枝加厚朴杏子汤证。由此可知，麻黄杏仁甘草石膏汤之汗出，为里热所迫而非表虚，喘为肺热，而非肺寒，且无大热，此无大热实为体表反无大热，为热郁于肺的明证。因此，此证内热壅盛，所以汗出；肺气不利，所以作喘。如用桂枝汤，阳盛则毙。至于条文中所言，“发汗后”和“下后”的问题，“发汗后”，表邪化热，热邪犯肺而喘；“下后”，乃表证误用下法后，发生的变证之一，下后表邪不得外解，反而入里，导致肺气壅遏，不得宣通，郁而化热，热邪犯肺而喘。条文中“发汗后”和“下后”虽然发病原因不同，但热邪犯肺的肺热喘咳证病机同一，因此治疗也相同。
Ref：杨文.《伤寒论》麻黄杏仁甘草石膏汤剖析[J].江苏中医药，2011，43(01)：70-71.
原文第63条指出：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条则指出：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”二者一因误汗，一因误下，但均为误治后病邪由表入里化热，热邪壅肺。方有执在《伤寒论条辨》中指出：“夫以汗下不同而治同者，汗与下虽殊，其为反误而致变喘则一。唯其喘一，所以同归于一治也。”聂惠民教授指出：“两条皆为倒装笔法，文中‘不可更行桂枝汤’句应接在‘无大热者’后方可理顺其意。”误治后导致表热入里，内陷于肺，或肺素蕴热，辛温发汗，益更助热，导致肺热壅盛。肺热实证，一般身热较重，甚则壮热不退，但有时因肺热内壅，反而“无大热”。无大热，与桂枝汤证的“翕翕发热”颇为相近，同样本证的“汗出”不是外邪侵袭，营卫不和所致，而是肺热蒸腾，迫津外泄所为。本证为肺热喘证，虽见汗出，无大热，但“不可更行桂枝汤”。陈亦人教授认为：“麻黄杏仁甘草石膏汤证条文是‘汗出而喘，无大热’，假使是‘无汗而喘，大热’，该方能否使用？从临床来看，就容易得出‘汗出而喘，无大热’不是麻杏石甘汤的必见证，而是可能发生的变局。”从这两条的比较看，汗或下只是前提条件，临床见证才是根据，“汗出”、“无大热”为非特异性表现，咳喘为应用麻杏石甘汤的第一线索，肺热是麻杏石甘汤证的病理关键。《伤寒贯珠集》论及本方曰：“发汗后汗出而喘，无大热者，其邪不在肌腠而入肺中。缘邪气外闭之时，肺中已自发热。发汗之后，其邪不从汗出之表者，必从内而并于肺耳。”《名医方论》也认为：“此治寒深入肺，发为喘热也。汗既出矣而喘，是寒邪未尽，若身无大热，则是热壅于肺。”故顾武军教授指出临床上凡肺气闭郁的热证、实证，不管有汗、无汗，有无大热均可使用。肺热气闭的喘证可用之，风热咳嗽亦可用之，外寒里热的支气管肺炎、急慢性气管炎、麻疹合并肺炎、大叶性肺炎均可用本方加减治疗。咳与喘均是肺气上逆的表现，与肺的宣降失调相关，而宣肺止咳平喘，首推麻黄，其性味辛苦而温，既善于宣通肺气，又长于降逆止咳平喘，被誉为肺经专药。《本草正义》指出：“麻黄轻清上浮，专疏肺郁，宣泄气机，是为治外感第一要药。虽曰解表，实为开肺。虽曰散寒，实为泄邪。风寒固得之外散，即温热亦无不赖以宣通。而俗以为专主表寒之猛剂，误矣。”石膏辛甘大寒，清泄肺胃之热以生津，两药相辅相成，既能宣肺，又能泄热。石膏倍用于麻黄，不失为辛凉之剂，麻黄得石膏，则宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏。杏仁苦微温，降利肺气而平喘咳，与麻黄相配则宣降相用，合石膏相伍则清肃协通。炙甘草既能益气和中，与石膏相合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间。尤在泾曰：“盖肺中之邪，非麻黄、杏仁不能发，而寒郁之热，非石膏不能除。”综观全方，药仅四味，配伍严谨，清宣降三法俱备，共奏辛凉宣泄、清肺平喘之功。
Ref：马超，赵鸣芳.麻黄杏仁甘草石膏汤应用思路及机理分析[J].江苏中医药，2011，43(06)：66-68.
整理丨菟丝子
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