（一）由大方、复方想到通圣散
医生是患者培养出来的。医患关系的和谐、信任，是医生成长的必需条件。
当我们抱怨良医难觅时，不妨自省一下：是否曾在有意无意地隐瞒病情时、谎报疗效时、迫使医生自保时，不经意间扼杀了良医？只要我们愿意，培养可信赖的、属于自己的良医，是每个人都能做到的。
这一点，山区的农民做得很好。山区的农民会如实告诉自己的医生，吃药后哪些症状轻了，哪些症状重了，哪张处方开对了，哪张处方开错了。甚至会把自己曾经吃过的药方抄给医生，告诉他这张药方有什么作用，会憨厚到把其他医生的药方抄给自己的医生，告诉他某大夫的治疗是无效的，而某处方是有效的……
一日，患者持一效方给笔者，谓该方治疗其子之鼻窦炎，屡用屡效。余视之，乃一大方、复方：
荆芥6g，防风6g，炒苍耳子9g，辛夷9g，白芷9g，川芎9g，桃仁9g，当归9g，赤芍9g，半夏9g，板蓝根12g，酒黄芩15g，酒黄连15g，马勃5g，大黄6g，升麻6g，柴胡6g，炮甲珠9g，甘草6g。水煎服。
19味药，发表、清里，升清、降浊，温通、清泻，散气、行血，看似药味堆砌，隐约秩序井然。
此方虽然非防风通圣散，但笔者由此想到了防风通圣散，以及防风通圣散法。
（二）防风通圣散是治热之方
防风通圣散方出自刘完素的《黄帝素问宣明论方》，原方如下：“防风、川芎、当归、芍药、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝（朴硝是者）以上各半两，石膏、黄芩、桔梗各一两，滑石三两，甘草二两，荆芥、白术、栀子各一分。上为末，每服二钱，水一大盏，生姜三片，煎至六分，温服。涎漱，加半夏半两，姜制。”
《素问病机气宜保命集》中此方为每服一两，荆芥为荆芥穗，且白术、栀子、荆芥穗用量为各二钱半。
防风通圣散不计药引生姜，共17味药，在古方中可谓大方、复方。
该方出自《黄帝素问宣明论方》之“卷三·风门”，且方名中有“防风”二字，常理推测，组方应当以治风药为主。然原方中的祛风药仅有防风、薄荷、麻黄、荆芥，所占比例极少，四药总量竟不及甘草用量。
为什么？
《黄帝素问宣明论方》在“诸风总论”中指出：“夫风热怫郁，风大，生于热，以热为本，而风为标，言风者，即风热病也。”《素问玄机原病式》中也指出：“凡人风病，多因热甚，而风燥者，为其兼化，以热为其主也。俗云风者，言末而忘其本也。”可见，刘完素在此处所指的风，是指风热，是以热为本，风为标。也就是说，防风通圣散在刘完素笔下是一张治风之方，而实际上是一张治热之方。
那么，刘完素笔下的治热之方又为何方？
《黄帝素问宣明论方》在“热门”中有神芎丸“治一切热证”，其组成为“大黄、黄芩各二两，牵牛、滑石各四两。上为细末，滴水为丸，如小豆大，温水下十丸至十五丸，每服加十丸，日三服。冷水下亦得，或炼蜜丸愈佳”。并谓“如常服此药，但除肠垢积滞，不伤和气，推陈致新，得利便快，并无药燥搔扰，亦不困倦虚损，颇遂病人心意”。
对比二方，防风通圣散似乎侧重于治疗郁滞之热，神芎丸似乎侧重于治疗积滞之火。
（三）防风通圣散源于凉膈散
在《黄帝素问宣明论方》中，防风通圣散出自“风门”，而凉膈散在“伤寒门”中。
凉膈散“以意加减，退表热”，伤寒“发汗不解，下后，前后无异证者，通宜凉膈散调之，以退其热。两感仿此而已”。
在凉膈散方后加减中，有“咽喉痛，涎漱，加桔梗一两、荆芥穗半两；嗽而呕者，加半夏半两，每服生姜三片同煎；衄血呕血，加当归半两、芍药半两、生地黄一两；淋者，加滑石四两、茯苓一两（去皮）；风眩，加芎半两、石膏三两、防风半两；酒毒，加葛根一两、荆芥穗半两、赤芍药半两、芎半两、防风半两、桔梗半两”的记载。
仔细分析一下，在凉膈散方证的基础上，如果见有咽喉痛、涎嗽而呕、衄血呕血、淋、风眩、酒毒，选加桔梗、荆芥穗、生姜（或再加半夏）、当归、芍药、滑石、川芎、石膏、防风，即成防风通圣散方证（方中尚少麻黄、白术两味）。
凉膈散方出自《太平惠民和剂局方》。原方“治大人、小儿脏腑积热，烦躁多渴，面热头昏，唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，颔颊结硬，口舌生疮，痰实不利，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，肠胃燥涩，便溺秘结，一切风壅，并宜服之”。
可见，凉膈散本为治疗“积热”之方，刘完素在此方基础上随证加用了部分分消热邪之药，即成防风通圣散。因此，防风通圣散主治亦当为热证。
刘完素之所以在凉膈散基础上加用分消热邪之药，这与其学术主张有关。
刘完素在学术上提出两条著名论点，即“六气皆从火化”和“五志过极皆为热病”。这里的“火”和“热”，都是由“怫热郁结”而成，治疗重点不在于清火泻热，而在于使“玄府郁结宣通，而怫热无由再作”，故防风通圣散方中所用麻黄、防风、荆芥、薄荷、滑石等药皆为宣通郁结而设。
有趣的是，当刘完素用凉膈散演变出防风通圣散时，同时代的另一位大医张元素也表现出了对凉膈散的兴趣，他也加减出一首新方，即加减凉膈散：“易老法：凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗，同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热。”（见《此事难知》）
同为治疗热证，同以凉膈散方为底方进行加减，而两方之“王道”“霸道”之别显而易见。
（四）防风通圣散用于表里三焦俱实者
吴昆在《医方考》中对本方的方解较为精彩：“防风、麻黄，解表药也，风热之在皮肤者，得之由汗而泄；荆芥、薄荷，清上药也，风热之在巅顶者，得之由鼻而泄；大黄、芒硝，通利药也，风热之在肠胃者，得之由后而泄；滑石、栀子，水道药也，风热之在决渎者，得之由溺而泄。风淫于膈，肺胃受邪，石膏、桔梗，清肺胃也，而连翘、黄芩，又所以祛诸经之游火；风之为患，肝木主之，川芎、归、芍，和肝血也，而甘草、白术，又所以和胃气而健脾。刘守真氏长于治火，此方之旨，详且悉哉！”
上下、表里分消，气血、三焦同治，充分体现了刘完素治热“不使少有怫郁”（王好古语）的组方用药特点。正如王旭高在《退思集类方歌注》中所言：“此为表里、气血、三焦通治之剂。”
当代医家冉雪峰在《冉氏方剂学》中也指出：“按此方刘完素用治风热壅盛，表里三焦皆实等证。查此方为通表通里，和气和血，调整二便，疏利三焦之方。药味虽多，秩然不紊，如韩候将兵，多多益善……查河间平生诣力，长于治火，火郁发之，此方内外上下，气分血分，无所不到，意义实为周匝。”
由于方中使用了当归、芍药、白术等药，古人认为本方泻中寓补，泻而不伤正。如喻嘉言在《医门法律》中指出：“此方乃表里通治之轻剂，用川芎、当归、芍药、白术以和血益脾。所以汗不伤表，下不伤里，可多服也。”
实际上，方中当归、芍药、白术用量较小，川芎、当归、芍药仅起和血之用，白术有健脾之功，与人参、黄芪、熟地黄、白芍等护正之功自然有别。在大队清泻药中，是不可能做到“汗不伤表，下不伤里”的。
至于所谓本方为“轻剂”，可“多服”，也值得商榷。费伯雄在《医方论》中即指出：“虽云通治一切内外诸邪，然必如注中表里三焦俱实者，方可用。否则，硝、黄之峻烈，石膏、滑石之沉寒，寻常之症，岂能堪此？”
证之临证，本方的适应证往往为体壮热实者。至于是否可“多服”、是否为“重剂”，主要取决于用量。
（五）防风通圣散中何药为君
防风通圣散中何药为君，这一问题很少有学者探讨。
从原方组成分析，方中用量最大者是滑石，为三两；其次是甘草，为二两。其他药用量俱不超过一两。
从药量而言，尽管我们不能得出方中滑石为君的结论，但防风通圣散中确实是以滑石、甘草为主要药物的。
刘完素以火热立论，治热倚重于滑石、甘草。在他的笔下，滑石、甘草按一定比例组合，则为益元散方。
《素问玄机原病式》中指出：“且如一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石、甘草、葱、豉之类寒药，皆能开发郁结。以其本热，故得寒则散也”“如世以甘草、滑石、葱、豉寒药发散甚妙。是以甘草甘能缓急，湿能润燥；滑石淡能利窍，滑能通利；葱辛甘微寒；豉咸寒润燥。皆散结、缓急、润燥、除热之物。因热服之，因热而玄府郁结宣通，而怫热无由再作，病势虽甚而不得顿愈者，亦获小效而无加害尔。此方散结，无问上下中外，但有益而无损矣。结散之方，何必辛热而已耶！”
《黄帝素问宣明论方》在益元散方下指出：“此药是寒凉解散郁热，设病甚不解，多服此药无害，但有益而无损……此热证之仙药也，不可厥之……此药泛常多用，虽为效至大，俗以病异药同，将为妄行，反招侮慢……”
刘完素对益元散的推崇，几乎到了无以复加的地步。后学者每认为刘完素最得意之方为防风通圣散。然笔者认为，也许刘完素本人最欣赏、最应手的方是益元散。
我们似乎也可以认为，防风通圣散是由益元散合凉膈散加减而来，而主方是益元散。
有意思的是，防风通圣散中，滑石、甘草用量已是最大，但刘完素仍嫌其不足。于是，又把防风通圣散与益元散合方使用，这就是后人熟知的双解散方。
《黄帝素问宣明论方》：“双解散：治风寒暑湿，饥饱劳役，内伤诸邪所伤，无问自汗、汗后杂病，但觉不快，便可通解得愈。小儿生疮疹，使邪快出，亦能气通宣而愈。益元散七两，防风通圣散七两。上二药，一处相和，名为双解散……搅匀，每服三钱，水一盏半，入葱白五寸、盐豉五十粒、生姜三片，煎至一盏，温服。”
双解散中，滑石、甘草占了绝对多量。
后世温病学家对双解散较为推崇，清代医家杨栗山称治疗两感温病“以双解为第一方”。
杨栗山把双解散与麻黄附子细辛汤相提并论。《伤寒温疫条辨》记载：“且伤寒两感，麻黄附子细辛汤主之，此仲景伤寒两感之治法；温病两感双解散主之，此河间补仲景温病两感之治法。此二方者，乃辨温病与伤寒、发表攻里两感异治之要诀也。世之以温病为伤寒、以伤寒方治温病者，观此能勿悔心乎。”
杨栗山在双解散的基础上又制出增损双解散。《伤寒温疫条辨》记载：“予谓麻黄性大热，冬时正伤寒发汗之要药也。温病乃杂气中之一也，断无正发汗之理，于法为大忌，即河间亦未言及。不如易僵蚕、蝉蜕得天地清化之气，以涤疫气，散结行经，升阳解毒。且郁热伏于五内，伤损正气，胀闷不快，川芎香窜，走泄真元，白术气浮，填塞胃口，皆非温病所宜，不如易黄连、姜黄辟邪除恶，佐归、芍凉血散郁以退蒸，则心肝和而风火自熄矣，因名增损双解散。”方后并附医案一则：“戊寅四月，商邑贡生刘兆平，年八旬，患温病，表里大热，气喷如火，舌黄口燥，谵语发狂，脉洪长滑数，予用原方治之，大汗不止，举家惊惶，急易大复苏饮一服汗止，但本证未退，改制增损双解散方，两剂而病痊。因悟麻黄春夏不可轻用，因悟古方今病不可过执也。所以许学士有云：读仲景之书，学仲景之法，不可执仲景之方，乃为得仲景之心也。旨哉斯言。”
案中所谓“原方”即双解散方。
应该说，刘完素从郁热立论，杨栗山从伏气温病立论，杨栗山所论是对双解散方使用的发展，不存在是与非的问题。
（六）易水学家的评议
传承和发扬“易水学派”学说的王好古，对刘完素有公允且较高的评价：“刘氏用药，务在推陈致新，不使少有怫郁，正造化新新不停之义。医而不知此，是无术也。”（见《此事难知》）
按理说，王好古是熟悉河间学说的，也应当熟悉防风通圣散方。但在王好古所著书籍中，并未引用防风通圣散方，只是在《医垒元戎》中有“海藏通圣散评议”一文。尽管文中似乎并非专指防风通圣散一方，但对于防风通圣散一方的认识，颇有助益，今录之于下：
“通圣散治杂病最佳，治伤寒、伤风有失，其故何也？防风、麻黄、葱、豉，汗也；大黄、芒硝，下也；栀子、滑石，利小便也。经云：发表攻里，本自不同，故发表不远热，攻里不远寒。仲景云：当汗而反下者逆也，当下而反汗者亦逆也。又云：桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛乃亡。既有汗药而复有下药，发表攻里合而并进，有失古人用药之本意……在太定间，此药盛行于世而多效，何哉？当时虽市井之徒，口腹备，衣著全，心志乐，而形不苦，虽然用凉亦多效而少失。如今之时，乃变乱之余，齏盐糟糠有所不充，加以天地肃杀之运五十余年，敢用凉药如平康之世耶？故多失而少效。有如仲景用桂枝当汉之末也，韩袛和解桂枝当宋之隆也，其时世之异，不可不知也。兼药犯三禁：伤风不宜汗而汗之，一也；伤寒不宜下而下之，二也；小便不宜重利而利之，三也……”
把治杂病与治伤寒、伤风区别对待，这是王好古的过人之处。治伤寒、伤风须分表里先后，须汗、下适宜。防风通圣散发表攻里，先后不别，主次不分，故不足取。而防风通圣散治疗杂病，重在畅通表里气血，无须分表里先后，故“治杂病最佳”。
也许王好古如此评议并非完全恰当，防风通圣散用于外感病表里同病者，确有良效。但，临床必须面对的事实是：医者只有分清表里先后，才有可能恰到好处地使用类似于防风通圣散这样的复方治疗外感病，并且必须做到依据表里先后进行对证加减。倘若执复方却不明加减，往往成事少而败事多。
事实上，王好古应该是非常不赞成防风通圣散、双解散这类处方的。因为易水学派特别注重对临床药物学的研究、对脏腑经络的研究，处方用药特别讲究，处方中对药物的取舍、剂量的增减是极其审慎的。这一点，河间学派实在是望尘莫及。
至于文中提到天地之运气、社会环境之变更，这对医者用方的影响确实很大。但具体到临床中，据证用方是始终不变的总则。
读易水学派另一大家罗天益的《卫生宝鉴》，见其也有类似论述，录之供参考：
“近世用双解散，治风寒暑湿，饥饱劳逸，殆无此理。且如风邪伤卫，必自汗而恶风；寒邪伤荣，必无汗而恶寒。又云：伤寒伤风，其证不同。中暑自汗，必身热而气虚；中湿自汗，必体疼而沉重。且四时之气，更伤五脏，一往一来，未有齐至者也。饥则损气，饱则伤胃，劳则气耗，逸则气滞。其证不同，治法亦异。盖劳者温之，损者补之，逸者行之，内伤者消导之。今内外八邪，一方治之，有此理乎？《内经》云：调气之方，必别阴阳，内者内治，外者外治。故仲景云：且除其表，又攻其里，言仍似是，其理实违。其是之谓欤！”
（七）防风通圣散可“防风”？
民间有一句俗语：“有病无病，防风通圣。”说明防风通圣散用途广泛，既可治病，又可防病。
部分地方有一习俗：春季天气转热时服防风通圣散，则当年不易得“火”病。
防风通圣散有“防风”之功，可用于预防中风。如《仁斋直指方论》中指出：“夫圣人治未病之病，知未来之疾，此甚良也。其中风者，必有先兆之证：觉大拇指及次指麻木不仁，或手足少力，或肌肉微掣者，此先兆也，三年内必有大风之至。经云：急则治其标，缓则治其本。宜调其营卫，先服八风散、愈风汤、天麻丸各一料为效。宜常服加减防风通圣散预防其病，则风疾不作而获其安矣。”
应该说，防风通圣散具有通畅表里气血之功，气血和畅，身体自然康健。基于这一点，防风通圣散确有防病之功。但用其防病的前提是，服药者必须元气不亏，身体壮实，平素腠理闭密且腑气不畅者。倘若误用于元气不足之人，或表气不密易汗者，或里气虚寒便溏者，不仅不能防病，甚至足以加病。尝见有“惊蛰”服防风通圣丸，本欲防病，然药后纳减、腹胀、便溏，终致就诊者。
明代医家薛立斋在《内科摘要》中载一案：“州判蒋大用，形体魁伟，中满吐痰，劳则头晕，所服皆清痰理气。余曰：中满者，脾气亏损也；痰盛者，脾气不能运也；头晕者，脾气不能升也；指麻者，脾气不能周也。遂以补中益气加茯苓、半夏以补脾土，用八味地黄以补土母而愈。后惑于《乾坤生意方》云：凡人手指麻软，三年后有中风之疾，可服搜风、天麻二丸，以预防之。乃朝饵暮服，以致大便不禁、饮食不进而殁。愚谓预防之理，当养气血、节饮食、戒七情、远帏幕可也。若服前丸以预防，适所以招风取中也。”
治病须辨证，防病也须辨证。
（八）案中品读防风通圣散
古人说：“读书不如读案。”品读前人医案，是向前人学习临床的最好方法之一。
《谢映庐医案》中载有一则非常精彩的防风通圣散案例：“姜德华之子，二岁。潮热不退，胸紧气促。诸医用尽柴、前、陈、半、枳、桔、芩、连之属，毫无一效。遂尔手足抽掣，角弓反张，烦扰啼哭，夜间尤甚。灯火汤药，杂投无数，皆言已成惊风必死之症。德华来寓邀治。视其体肥面白，唇焦齿燥，舌苔灰白，粘涎满布，舌尖略有红刺，胸紧气促，七窍干燥，小水短赤，大便通而不燥，潮热异常，四肢指尖微冷。细详此症，乃风、热、痰三字合为病也。览前医之药颇是，何故更加抽掣反张也，此中宜急讲矣。夫医只执迷清火化痰之方，而不知有下痰泻热之法。盖柴胡发散，而于驱风无益。陈、半、枳、桔，虽称化痰，今施风热之证，岂非愈燥痰涎乎。芩、连只能清火，却无泻热磨刮之功。延缠日久，风无出路，痰愈胶粘，而热愈甚。小儿筋骨柔脆，身中风热既久，津液必然受灼，机关愈阻，经络如焚，安得不为抽掣反张耶。考古惟防风通圣散正为分清表里，兼能驱风泻热，使风仍从外解，热从下出，其痰不治自除，其风不截自止。定见如是，直许可治。姑与通圣散，开水调灌，大解一次，其哭稍定，反张略止。随进通圣散，方除麻黄、白术，加蒌仁、槟榔，二剂，遂下胶痰数块如鸡子大，粘结腥臭异常，乃身中津液痰涎，愈蒸愈结之物也。病随药愈，众称神治。此症小儿颇多，皆由在表失表，在里失里，延缠多日，遂成此候。医者病家多执牛黄、苏合、抱龙等丸，外用灯火乱烧，概不知此取用。余治斯疾，颇有所悟。今录之，可为小儿另开生门之法。”
小儿外感病，大便秘结而舌红苔燥者治疗最易，往往一泻而愈。而当医者获知“大便通而不燥”时，往往会舍弃泻下一法。而本案之治愈，全赖泻下，泻下“胶痰数块如鸡子大，粘结腥臭异常”，这是病愈的关键。
读本案，我们可以进一步明确：防风通圣散发表清里，发表必用辛温，是不可以用柴胡类辛凉药取代的；清里必用泻下，是不可以用单纯清热取代的。
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