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研究背景
●减压术是一种神经外科手术，通过切除一部分颅骨来降低肿胀、受伤的脑组织的压力。在此后需要进行颅骨修补术，用原始骨瓣或人工骨瓣重建颅骨缺损。尽管颅骨修补术在技术上通常被认为是一种相对简单的手术，但并发症的发生率可能很高，在以往的研究中为16% - 35%。
● 先前关于颅修补术的理想时机与并发症(如感染、脑积水和术后血肿)的发生有关的研究报道了不同的结果，这个问题仍然是一个持续争论的领域。“超早期”颅骨修补术的定义是在减压后不到6周的时间内，允许患者在首次住院期间进行颅骨修补术，而不是出院后再进行第二次手术。因此，早期颅骨修补术的优点，如果不增加并发症的风险，将包括更广泛的术后设施选择，消除再次住院接受额外手术的经济负担，并可能改善神经心理恢复。
● 许多关于颅修补术时机的研究包括了因缺血性中风、脑出血、动脉瘤性蛛网膜下腔出血或肿瘤等各种原因而接受去骨瓣减压术的患者，以及遭受创伤性脑损伤(TBI)的患者。这种多样性使得在考虑创伤性脑损伤患者的特定人群时很难解释研究结果。当前研究的目的是检查单中心25年(1995年10月到2020年4月)时间范围创伤性脑损伤患者经历颅骨修补术这个过程并发症发生率:早期颅骨切除术后(≤90天),中期(颅骨切除术后91-180天)和晚期(＞颅骨切除术后180天)。此外，对TBI患者超早期颅骨修补术的并发症进行了亚组分析(＜颅骨切除术后42天，即6周)。
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研究方法
●对创伤减压术后行颅骨修补术的患者进行单中心回顾性分析。从2个神经创伤数据库中提取患者，并获得临床和人口统计学变量。根据颅骨修补术的时机将患者分为3组:早期(颅骨切除术后≤90天)、中期(颅骨切除术后91-180天)和晚期(＞颅骨切除术后180天)。此外，TBI患者超早期颅骨修补术并发症的亚组分析(＜术后42天，即6周)。
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研究结果
●435例患者中，141例患者行早期颅骨修补术，187例患者行中期颅骨修补术，107例患者行晚期颅骨修补术。共有54例患者接受了超早期颅骨修补术。全队列中，术后脑积水平均发生率为2.8%，癫痫发生率为4.6%，术后血肿发生率为3.4%，感染发生率为6.0%。整个人群的并发症发生率为16.8%。三组间并发症无明显差异。超早期颅骨修补术组术后并发症与其他所有患者合并后无明显差异。
图1：头颅修补术的时机。在初始创伤后的每个范围内(按照天数)进行颅骨修补术的患者数量
表1：通过修补时机对研究人群进行人口统计学分析
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研究结论
●TBI的去骨瓣减压术后早期颅骨修补术与中间或后期手术相比，并发症发生率并不高。何时进行颅骨修补术的决定最好取决于患者的特定因素，而不是颅骨切除术后的时间长短。在适当选择的患者中，早期颅骨修补术可能会带来诸如缩短住院时间和改善神经恢复等好处
表2：研究人群修补时机的并发症
表3：单因素logistic回归模型评估早期颅骨修补术与所有中期和晚期颅骨修补术对多种临床结果的影响
表4：与其他所有时期相比，超早期颅骨修补术研究人群的人口统计和发病率
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讨论
●本文介绍了25年来在创伤患者中进行颅骨修补术的经验，重点关注时机和并发症发生率之间的关系。对这组TBI患者的结果发现，总体并发症率为16.8%，与其他研究报告的类似，其他研究报告的并发症率范围为16%至35%。本文发现早期(≤90天)与中期(91-180天)或晚期(＞180天)的时间范围术后并发症没有差异。
● 颅骨修补术的时机
许多(但不是所有)研究将患者按照颅骨切除术后3个月前后进行颅修补术的患者进行分组，将颅切除术后3个月前进行的手术定义为“早期”，但关于颅修补术的“早期”定义仍存在争议。由于早期颅修补术的定义不一致，总体上缺乏明确的方向。为此，最近在神经创伤学最新进展国际会议上发表了一项共识声明。该声明证实，需要更多的研究来调查和确定针对特定临床条件的颅骨修补术的理想时机，并为未来的研究建议了以下定义:超早期，小于颅骨切除术后6周或42天;早期，在颅骨切除术后6周至3个月，中期，3 - 6个月;和晚期,大于颅骨切除术后6个月。本文的研究使用这些定义对患者进行分组分析。
● 修补术时机相关的特殊并发症
虽然在初次住院时对大多数患者进行颅骨修补术可能是有利的，但患者不应因早期颅骨修补术而增加并发症的风险。关注的并发症包括感染、术后脑积水、血肿和新发癫痫。
颅修补术最常见的并发症之一是术后手术部位感染，这通常需要移除植入物。历史上，颅修补术通常在减压后至少6个月进行，通常认为延迟手术的好处是减少感染风险。Cheng等人报道了在他们的自体颅骨修补术组中，早期颅骨修补术和感染之间具有统计学意义的关联，但时间上的差异尚未明确，且患者组是一个小的混合人群。Morton等人报道，在最初的颅骨切除术后14天内，颅骨修补术的感染率明显更高，这也是一个混合人群，而且比本文超早期的组时间更短。其他报告没有发现早期颅骨修补术与感染率增加有关。与本文的结果类似，在两项混合人群荟分析中，或在几项使用早期和晚期组之间大约3个月截断值的研究中，在早期和晚期组之间没有发现感染率的差异。Oh等人也研究了一个混合人群，在他们的晚期组中感染率较高(＞颅骨切除术后90天)，但在多因素回归后，这一差异不显著。减轻感染最有效的方法是仔细注意患者个体的危险因素，如存在颅外感染或关注伤口破裂。任何疑虑都会导致颅骨修补术推迟。
发展到需要放置永久性脑脊液分流术(如脑室-腹腔分流术)的脑积水已经引起重视，一些研究表明早期颅骨修补术可能增加脑积水的风险。在之前关于混合表现队列的报告中，发现早期颅骨修补术增加了脑积水的发生率，并且在颅骨切除术后90天内进行颅骨修补术的患者中最常见。Tora等报道了类似的结果。Malcolm等人还发现，在颅骨切除术后90天内进行颅骨修补术的患者中，脑积水的发生率有所增加，这在混合人群荟萃分析的总体患者人群中都是如此，在创伤亚组分析中也是如此。其他研究报告的结果与此相反。一项特别关注颅修补术后脑积水的荟萃分析发现，对于为TBI而行去骨瓣减压术的患者，＜90天与＞90天相比发生率更低。同样的关系在因其他病因而进行颅骨切除术的患者中没有发现。不一致的是，这些报告可能与脑积水在TBI人群的一些混淆病因。早期修补术和脑积水的相关性可能与早前报道混合人群可能倾向于为脑室扩大的患者进行修补术,协助指导鉴别诊断脑室扩张和分流的要求。在该研究中，患者注意到脑积水是颅骨修补术的并发症，而不管术前是否存在脑积水。与我们之前的报告相反，目前的一项扩大的TBI特异性队列研究显示，开颅时机与脑积水的发展之间没有差异。在这个分析中，区分了颅修补术前存在的创伤后脑积水和颅修补术后脑积水，后者在进行修补后发生。后者在人群中很少见，仅在所有患者中发生2.8%。颅骨修补术前出现脑积水的患者不包括在本文的脑积水发生率中。在这些病例中，脑积水被认为是创伤和最初减压的后遗症，而不是颅骨修补术本身。由于机构的偏好，本文术者几乎从不在颅骨修补术之前放置分流管，因为更喜欢在将患者进行分流之前分析颅骨修补术对脑室扩大的影响。
另一个有趣的领域是新的癫痫发作可能与颅骨修补术的时机有关。在Malcolm等人的meta分析中，早期组和晚期组的癫痫发作率没有差异。这一发现与本文的结果相一致，本文的结果表明，与开颅时机相关的新癫痫发作风险没有差异。在本机构不同人群的先前报告中，术后癫痫只发生在颅骨切除术后＞90天行颅骨修补术患者身上。然而，癫痫发作的风险似乎与颅骨切除术的原因而不是手术的时机更密切相关。
先前的混合人群研究表明，早期和晚期颅骨修补术术后血肿发生率没有显著差异。本文支持了这些发现。
●早期颅骨修补术的好处
之前的一些研究认为，去骨瓣术后3个月内进行颅骨修补术是安全的，本文的结果与这些发现一致。早期颅骨修补术的潜在好处是多种多样的。许多急症后护理机构不愿接受颅骨缺损患者，限制了这些患者的选择。病人通常不愿戴防护帽。出院后，将病人送回医院进行颅骨修补术费用昂贵，而且可能存在问题，特别是当病人所在的环境资源有限时。皮下保存的骨瓣会发生时间相关的吸收，干扰或阻止延迟的自体颅骨修补术。
最后，如果能促进神经心理的恢复，早期颅骨修补术是可取的。一些报告已经证明，患者的临床状况在颅骨修补术后得到改善。早期颅骨修补术已被证明可以提供认知方面的益处，并可能优化病人的康复过程。研究表明，颅骨修补术后，患者在日常生活活动、GOS和Mini-Mental State Examination等方面的表现有所改善。这些报告表明，trephined综合征是一个连续体，其中一些患者可能有轻微的表现，不能提示诊断，但确实对颅骨重建有反应。考虑到这一点，如果早期颅骨修补术能够安全进行，那么许多TBI患者很可能会受益。虽然本文的研究并没有提供证据证明早期颅骨修补术一定优于后期颅骨修补术，但它确实表明早期颅骨修补术与较高的并发症发生率无关。因此，本文认为，如果一个病人能从早期手术中获益，那么并发症的风险不应该成为推迟手术的理由。
超早期颅骨修补术是在首次减压后不到42天内进行的，可以使更多的TBI患者在首次住院期间进行颅骨修补术。本文的研究对减压后<42天接受颅骨修补术的患者进行了亚组分析，发现该亚组与我们队列中的所有其他患者相比，并发症没有差异。
朱侗明
博士，复旦大学附属华山医院神经外科主治医师，博士期间师从朱剑虹教授进行神经再生及干细胞研究，目前为神经外科急救及神经重症团队成员
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