创伤性脑积水（PTH）是创伤性脑损伤（TBI）患者的长期并发症，既往研究表明PTH的发生及发病率因研究人群的差异而存在显著的异质性。为更准确客观评估一般人群中PTH的发生率及相关风险因素，本研究对芬兰重症监护协会(FICC)数据库中前瞻性收集的数据进行了回顾性观察研究，相关结果发表在2023年4月的Journal of Neurosurgery 杂志上。
DOI:10.3171/2023.2.JNS22728
引言
创伤性脑损伤（TBI）会通过改变脑脊液动力学导致创伤后脑积水（PTH）的发生。导致PTH发生的具体病理生理学机制目前尚不清晰，可能的相关因素包括出血堵塞、脑室系统的继发性纤维化、室管膜纤毛丢失、脑脊液动力学改变等。既往研究表明：有0.7%-34.5%的TBI患者会进展为创伤后脑积水；在导致脑积水发生的所有原因中，TBI占比2%-50%。PTH的风险因素可能包括：年龄、挫伤性脑损伤、创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）、脑室出血（IVH）、去骨瓣减压术（DC）后。研究表明PTH的发生与康复速度减慢、长期预后不良和创伤后癫痫的发生率升高相关。先前关于PTH的研究大多集中于去骨瓣减压术后或住院康复的患者，人群选择具有高度特异性。本研究拟在大型的、未选择的、初始在ICU治疗的TBI队列中评估PTH的发生率、危险因素和预后。研究方法
研究设计
本研究对芬兰重症监护协会(FICC)数据库中前瞻性收集的数据进行了回顾性观察研究。（FICC是一个多中心数据库，是芬兰所有ICU数据共享的协作机构，前瞻性地收集每位ICU患者住院特征、治疗情况和预后的数据。 在芬兰，TBI患者的三级神经外科单位和神经重症ICU集中在5所大学医院，其中4所参加了FICC。这4所医院的ICU加在一起涵盖了约330万居民，占芬兰人口的60%，所有的TBI患者治疗遵循了最新的脑创伤基金会治疗指南。）研究人群及数据收集
本研究收集了从2003年到2013年因钝性脑外伤而进入FICC数据库的成年(年龄≥18岁)患者。研究评估了患者入院时的急性生理和慢性健康评估(APACHE II)得分、回顾了患者的头颅CT。本研究排除了基线数据缺失的患者、先前已进行脑室-腹膜分流或脑室-心房分流的患者和出院前接受分流手术的患者(图1)。图1：研究流程图
收集的数据包括：人口统计学因素、损伤前状态、损伤特征和严重程度、治疗强度和干预措施、ICU时长和住院时间时长(LOS)。每位患者的头颅CT根据马歇尔CT分级和赫尔辛基CT评分进行分类。随访和预后变量
所有患者从出院随访到确诊PTH、死亡或2016年底。随访无病例丢失。主要结局指标是进展为PTH。即：出院后患者需要进行脑室-腹腔分流术或脑室-心房分流术。次要结局指标是永久性残疾。即：患者在受伤后治疗连续一年不能独立进行日常生活（如自我卫生、基本家务劳动等）。研究结果
PTH的发生率
本研究共纳入2882例患者。在14340人-年的随访中，共有61例(2.1%)患者发生了PTH (中位数4.6年[IQR 0.7-8.1年])；发生PTH的中位时间为102天(IQR 54 ~ 220天)；74%的PTH病例发生在随访的前6个月内，84%的病例发生在随访的前12个月内。PTH组与非PTH的差异见表1。进展为PTH的患者较少合并慢性疾病、入院头颅CT更多表现为中线移位> 5mm、脑池受压或tSAH；头颅CT马歇尔分级更多≥III级；更高的治疗干预评分；更长的ICU和住院时长。超过10例患者接受了颅内压监测、脑室外引流(EVD)、血肿清除术或去骨瓣减压术。PTH未经调整的总发病率为4.3/1000人/年(表2)。其中马歇尔评分IV级患者 (21.9/1000人/年)、EVD患者(22.1/1000人/年)和DC患者(48.0/1000人/年)的发病率最高。这些亚组PTH的粗发生率(即未调整随访时间)分别为9.1%、10%和16%。表1：2882例TBI患者的基线数据表2：PTH未经调整的发生率及发病率PTH的危险因素
表3显示了进展为PTH的调整后的OR值。在第一个模型中，更高的年龄(OR 1.01)、中线移位> 5 mm (OR 1.88)和tSAH (OR 4.49)与PTH的发生显著相关。在第二个模型中，更高的年龄(OR 1.02)、tSAH (OR 3.59)、EVD(OR 3.54)或DC手术(OR 3.68)与PTH的发生显著相关。表3：与PTH相关的入院、影像学及治疗特征的多因素分析PTH和患者预后的相关性
PTH在残疾患者中的比率显著高于非残疾患者(8% vs 2%，p < 0.001)。即使经过案例组合调整后，PTH仍与残疾独立相关(OR 3.62, 95% CI 2.11-6.22)(表4)。在亚组分析中，PTH与所有年龄亚组的残疾独立相关(18-40岁；41 – 64岁；≥65岁)，和GCS评分为3 - 8 (OR 3.34, 95% CI 1.66 - 6.72)或13-15 (OR 4.03, 95% CI 1.18-13.80)也呈独立相关性(表5)。表4：与永久残疾相关因素的多变量模型表5：PTH对永久性残疾风险影响的亚组分析讨论及体会
关键发现
本研究是迄今为止关于创伤后脑积水规模最大的研究之一，研究发现在4.6年的中位随访期内，只有2%的患者会进展为PTH。年龄增加、中线移位> 5mm、tSAH、EVD或DC与PTH的风险增加独立相关。PTH的发生与永久性残疾独立相关，即使对已知的预测因素进行调整后亦是如此。与既往研究相比
先前关于PTH的研究表明，PTH的发生及发病率因研究人群的差异而存在显著的异质性。一般来说，在未经选择的神经外科病例研究中，PTH发生率为0.7% ~ 4%，而住院康复患者的队列和接受DC的患者队列中，PTH的发生率分别为4.8% ~ 22.4%和9.3% ~ 34.5%。本研究结果与先前研究结果基本一致：PTH的总体发生率为2%，亚组分析中，接受DC的患者PTH发病率最高(10倍)。本研究发现：TBI患者进展为PTH的中位时间为102天，这与先前的研究一致。但既往的研究随访时间大多较短，这可能会低估PTH的总体发生率。在研究队列中，年龄的增加与PTH发生风险的增加有关，这与先前的研究基本一致。住院康复机构中关于TBI患者的两项研究均显示，年龄增长与PTH发生存在相关性，60岁以上的患者PTH发生的风险增加。相关机制可能为：脑脊液循环减慢，脑脊液吸收减少，脑膜纤维化发生率增加，脑萎缩和抗血栓药物的使用更可能会导致颅内血肿增大。既往研究表明，影像学特定表现常能预测PTH的发生风险，最显著的特征是中线移位、tSAH、IVH、挫伤性损伤和脑池受压。本研究也确定了中线移位、tSAH与PTH的发生相关，但研究未发现IVH与PTH的关联，可能的解释是IVH与急性创伤性脑积水相关，但本研究排除了出院前接受分流手术的患者。此外， IVH患者常需要进行EVD，因此IVH和PTH之间的联系可能被EVD和PTH之间的联系所掩盖。DC是PTH公认的危险因素。本研究发现DC患者进展为PTH的OR值为3.68。相关的病理生理学机制包括术后炎症和蛛网膜颗粒粘连、脑脊液动力学搏动性丧失、上矢状窦静脉流出受损等。但去骨瓣减压的时机、类型及随后的重建与PTH的发生风险之间的关系仍然存在不确定性。本研究显示，PTH的发生与较差的功能预后相关，PTH的患者发生永久性残疾的OR值为3.62。先前的研究也提示PTH与功能预后变差、康复时间延长、创伤后遗忘时间延长和创伤后癫痫风险增加相关，其潜在机制包括脑灌注减少、脑室壁拉伸、瘢痕形成以及胼胝体变薄。分流术似乎可以改善PTH患者的结局，这提示PTH的不良结局影响在一定程度上是可逆的。因此，未来的研究应侧重于为PTH高风险患者提供量身定制的随访方案，探索早期发现和干预能否改善PTH患者的预后。优势与局限性
优势：首先，本研究数据来自芬兰学术和公共资助的医疗保健系统，医疗的可用性和实施不依赖于社会经济因素或个人保险状况，更具有客观性。其次，研究数据来自两个大型高质量数据库的数据，结果更可靠。第三，本研究数据中位随访时间为4.6年，明显长于大多数既往研究，且无患者失访。以上因素导致研究人群相对未被选择。总体而言，由于研究人群的规模以及随访的长度和完整性，本研究提供的结果比以往的研究更具说服力。局限性：首先，本研究假定只有进行了分流术的患者为PTH，这是本回顾性研究设计中固有的局限性，也是潜在的偏倚来源。其次，研究排除了出院前接受分流手术的患者(n = 14)，这可能会忽略某些急性形式的PTH，这可能会低估发病率。第三，本研究的次要结局指标是永久残疾，而评估标准为芬兰SII授予的残疾津贴或残疾养老金。这在一定程度上降低了结局的准确性。第四，本研究关于外科手术的数据依赖于其编码的准确性，这可能存在遗漏。最后，本研究缺乏PTH的一般人群发病率，包括非ICU治疗的TBI，因此无法为本研究提供完整的视角。研究结论
创伤性脑积水是TBI的长期并发症，其发生风险可以通过神经重症监护早期识别的几个因素来预测，年龄增加、中线移位> 5mm、tSAH、EVD或DC均可能与PTH的风险增加独立相关。此外，PTH与永久性残疾相关，即使对已知结果预测因素进行调整后也是如此。这些结果强调了为PTH高风险患者量身定制随访方案的重要性。未来的研究确定早期发现和干预是否能改善PTH预后是有必要的。译者简介
译者简介：
宋捷，主治医师
毕业于复旦大学附属华山医院，目前就职于复旦大学附属华山医院虹桥院区ICU，在胡锦教授的带领下从事神经重症、颅脑创伤和脑血管疾病方面的临床工作和科学研究。
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