干燥综合征（SS）是第二常见的自身免疫性风湿病，患者通常以口干、眼干症状为主，疾病进展较为缓慢，但SS容易造成多系统受累，其中约10-20%的SS患者合并肺部受累，以间质性肺疾病（ILD）为主要表现的患者，疾病进展明显加快，死亡率较高，严重影响患者预后，研究显示，SS诊断第一年患者合并ILD患病率为10%，但5年后提升至20%，发病率随病情逐渐增加，因此临床医生十分关注SS合并ILD的诊断、评估与治疗，美国干燥综合征基金会（Sjögren′s Foundation）于2021年在《Chest》杂志上发表SS合并肺部受累临床实践指南，本文针对SS合并ILD部分进行解读。
在本次指南制定过程中共检索了1192篇文章，其中150篇符合指南制定的需求。基于肺病专题审查小组（The Pulmonary Topic Review Group）最初提出的85个PICO（Patient, Intervention, Comparison, Outcome）问题，共识专家小组审查并最终确定了52条建议，平均同意率为97.71%。这些建议涵盖的主题包括：评估SS患者的肺部表现，评估、管理和治疗上呼吸道和下呼吸道疾病、间质性肺疾病和淋巴组织增生性疾病等方面。
干燥综合征合并间质性肺病（SS-ILD）患者大多存在咳嗽、咳痰、呼吸急促等症状，轻微患者可能症状不明显，或仅在劳累时出现轻微呼吸困难，严重患者可出现持续性呼吸困难。SS-ILD影像/病理类型：非特异性间质性肺炎（NSIP）45%，呼吸性细支气管炎25%，寻常型间质性肺炎（UIP）16%，淋巴性间质性肺炎（LIP）15%，机化性肺炎（OP）7%，淀粉样病变6%，淋巴瘤4%；尽管LIP被认为是SS患者所特有的ILD类型，但NSIP仍是主要类型。
疾病评估方面，专家组建议，首先应确定SS患者是否存在出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺部症状，针对有/无肺部症状的患者分别进行不同的评估，评估流程见图1。SS-ILD患者基线肺功能检查（PFT）结果可能与疾病症状、HRCT存在不一致，建议在疾病首诊时进行完整PFT评估，并在疾病初期1-2年内，每3-6个月评估一次，之后依据患者肺部病变进展速度决定复查频率；患者肺部病变严重程度等级划分推荐使用纽约心脏协会（NYHA）分级和PFT进行评估：
●中度：运动时呼吸短促(NHYA II)或PFT受限，FVC%预测值范围60-80%，或DLCO%预测值范围40-70%；
●重度：休息时呼吸短促(NHYA III, IV)或 PFT受限，FVC%预测值＜60%或DLCO%预测值＜40%。
图1. 干燥综合征患者的呼吸系统评估流程
治疗与管理方面，专家组推荐，根据SS患者临床表现、HRCT、肺功能检查等指标评估ILD严重程度，并给出相应的治疗策略，见图2。
图2. 干燥综合征合并间质性肺病患者治疗与管理策略
其中，针对症状明显，HRCT、PFT呈中/重度改变的患者，推荐口服中等剂量糖皮质激素与免疫抑制剂吗替麦考酚酯（MMF）或硫唑嘌呤（AZA）早期联合治疗，但目前临床研究报道显示，MMF在疗效与安全性方面均优于AZA；针对上述免疫抑制剂治疗缺乏疗效或不适用的患者，经HRCT评估病变以炎症为主时，推荐激素联合钙调磷酸酶抑制剂类药物（CNI），如他克莫司（FK506）、环孢素A（CsA）进行治疗。
鉴于糖皮质激素的毒副作用，长期用药的患者须维持激素与免疫抑制剂联合用药，并建议在免疫抑制剂的作用下，糖皮质激素在数周或数月内缓慢减量；治疗过程中，如出现病情迅速恶化的患者，应尽快接受住院治疗，并强调患者在药物治疗期间均需密切随访。
本共识指南还给出了评估SS患者肺部情况、上呼吸道和下呼吸道疾病以及ILD相关的建议。详情可查看原文献。
SS肺部表现的临床实践指南可以提高全科医师、风湿病专家和呼吸科专家对SS肺脏受累的早期识别、评估和护理。在指南的制定过程中还确定出了未来研究的方向，包括流行病学和风险分析、基于血液的和非侵入性生物标志物、定量成像工具、重复肺功能测试（PFT）的最佳频率和每种肺病类型的高分辨率CT检测、病因和治疗研究。
参考文献：
[1] LeeAS, ScofieldRH, HammittKM，et al. Consensus expert panel（CEP）members：consensus guidelines for evaluation and management of pulmonary disease in Sjögren′s[J]. Chest，2021，159（2）：683-698.
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[3] Fischer A, et al.Mycophenolate Mofetil Improves Lung Function in Connective TissueDisease-associated Interstitial Lung Disease[J]. Journal of Rheumatology, 2013,40(5):640-646.
文章来源：
王世阳, 何菁. 干燥综合征肺受累的评估和管理共识 [J] . 中华风湿病学杂志, 2022, 26(1) : 69-70.
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