结肠癌

重点难点

掌握

结肠癌的临床表现、诊断和治疗

熟悉

结肠癌的早期筛查

了解

结肠癌的病因与病理

一、概述

·        原发于结肠黏膜上皮的恶性肿瘤，较常见

·        早期常无症状，进展后表现为便血、腹痛等

·        手术是主要治疗方法

·        结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤

·        我国以41～65岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升

·        是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一

二、病因

结肠癌是指结肠上皮来源的消化道恶性肿瘤

（一）外在因素

1. 饮食因素：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食

2. 环境因素：肠道细菌：厌氧菌↑导致肠道脱氧胆酸↑

3. 化学致癌物质：亚硝酸盐、吸烟

（二）内在因素

1. 癌前病变：腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎

2. 家族遗传：家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征（Lynch syndrome）

3. 基因突变：APC、TP53、KRAS、BRAF

三、结直肠癌变过程模式

腺瘤-腺癌演进序列示意图

四、病变部位

结肠癌好发部位

乙结肠＞盲肠＞升结肠＞肝曲＞降结肠＞横结肠＞脾曲

五、病理分型

（一）大体分型

1. 隆起型

肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出血，继发感染；右半结肠多见

2. 浸润型

肿瘤沿肠壁浸润性生长，造成肠腔狭窄；左半结肠常见

3. 溃疡型

溃疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁深层浸润性生长；多见于直肠

（一）大体分型

（二）组织学分型

管状腺癌

乳头状腺癌

黏液腺癌

未分化癌

腺鳞癌

鳞状细胞癌

（二）组织学分型：Broders分级

I级

2/3以上癌细胞分化良好，高分化低恶性

II级

1/2～2/3癌细胞分化良好，中等分化，一般恶性

III级

癌细胞分化良好者不足1/4，低分化，高恶性

IV级

未分化癌，高恶性

六、结直肠癌TNM分期  （AJCC第七版）

T分期 原发肿瘤	N分期 区域淋巴结	M分期 远处转移
T0  无原发肿瘤证据	N0  无区域淋巴结转移	M0  无远处转移
Tis   原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层	N1a   有 1 枚区域淋巴结转移	M1a   远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢， 非区域淋巴结）
T1  肿瘤侵犯黏膜下层	N1b  有 2~3 枚区域淋巴结转移	M1b  远处转移分布于一个以上的器官 / 部位或腹膜转移
T2  肿瘤侵犯固有肌层	N1c   浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠 / 直肠周围组织内有肿瘤种植（tumor deposit），无区域淋巴结转移
T3  肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层， 或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织	N2a  4~6 枚区域淋巴结转移
T4a  肿瘤穿透腹膜脏层	N2b  7 枚及更多区域淋巴结转移
T4b  肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

六、结直肠癌TNM分期 （AJCC第七版）

七、临床表现

（1）结肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异

（2）排便习惯及粪便性状改变（黏液血便）

（3）腹痛

（4）腹部包块

（5）全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等

（一）右半结肠癌临床表现

1. 肿瘤特点

（1）肠腔大、壁薄

（2）内容物多呈液状

（3）肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染

2. 常见症状

（1）右腹痛

（2）右腹部肿块

（3）贫血、乏力、疲劳、

（4）食欲减退、消瘦、发热

（5）排便习惯改变

（二）左半结肠癌临床表现

1. 肿瘤特点

（1）肠腔细

（2）内容物多呈固体

（3）肿瘤浸润型多见，易引起肠腔狭窄梗阻，

症状出现较早

2. 常见症状

（1）排便习惯改变：腹泻、便秘

（2）便血

（3）肠梗阻症状

（三）结肠癌并发症临床表现

1.肠梗阻：某些病例的首发表现

2.肠穿孔：最严重的并发症之一

3.下消化道出血

4.内瘘表现：结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结直肠膀胱瘘等

八、结肠癌诊断

凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：

（1）Ⅰ级亲属有结直肠癌史者

（2）有癌症史或肠道腺瘤或息肉史

（3）大便隐血试验阳性者

（4）以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史

（一）检查方法

1. 内镜

肠镜检查：最直观的方法，镜下病理活检

肠镜检查

2. 气钡双重对比造影

气钡双重对比造影

3. CT检查

结肠癌CT检查

（二）鉴别诊断

溃疡型结肠炎

溃疡性结肠炎亦有黏液血便、消瘦乏力、贫血等表现，对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史病人，应高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查才能鉴别

内镜检查

九、治疗

（一）治疗原则

1. 手术是最主要和有效的治疗方法

2. 对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和（或）远处转移的癌肿，予以综合治疗

3. 早期发现、早期诊断、早期治疗

4. 加强辅助治疗

（二）治疗方式

1. 结直肠癌根治性手术

2. 姑息性手术

3. 放射治疗 

4. 化学药物治疗  

5. 免疫制剂治疗

6. 生物治疗

7. 中医药治疗 

（三）结肠癌手术方式

1. 右半结肠切除术     

2. 横结肠切除术         

3. 左半结肠切除术       

4. 乙状结肠切除术       

5. 全结肠切除术            

（三）结肠癌手术方式

1. 右半结肠切除术     

（1）适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿

（2）切除范围：大网膜、末端回肠15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结

右半结肠切除术

1. 右半结肠切除术     

右半结肠切除示意图

2. 横结肠切除术         

（1）适用于横结肠中部的癌肿

（2）切除范围：全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结

横结肠切除术

3. 左半结肠切除术     

（1）适用于结肠脾曲和降结肠

（2）切除范围：全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）

左半结肠切除术

3. 左半结肠切除术     

左半结肠切除示意图

4. 乙状结肠切除术  

（1）适用于乙状结肠癌

（2）切除范围：乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端

乙状结肠切除示意图

5. 全结肠切除术            

（1）适用于家族性腺瘤性息肉病、溃疡性结肠炎恶变、多原发结肠癌

（2）切除范围：全部结肠及直肠、肛管

（四）梗阻性结肠癌的手术处理原则

1. 右侧结肠癌伴急性梗阻

（1）行右侧结肠切除、一期吻合术

（2）无法切除者，行捷径手术

2. 左侧结肠癌伴急性梗阻

尽量一期切除肿瘤，手术包括：

（1）结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合

（2）左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭

（3）左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合

（4）无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术

（五）综合治疗

参见直肠癌综合治疗

本章小结：

·       结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，近20年来尤其在大城市，发病率明显上升

·       结肠癌的发生发展存在腺瘤-腺癌的演进序列

·       右半结肠癌以腹痛、腹部肿块以及贫血、消瘦和乏力等全身症状为主；左半结肠癌以便血、肠梗阻、腹泻、便秘等症状为主

·       肠镜和CT等检查方法可辅助诊断结肠癌

·       结肠切除术是结肠癌主要的治疗方式

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