口苦是一种常见的症状，分为生理性与病理性，口苦症状明显或日久不愈时，要引起重视，可能是脏腑疾病的一种表现。口苦又称“胆瘅”，是一种常见的临床症状。《灵枢·邪气脏府病形》有言: “胆病者，善太息，口苦。”《素问·奇病论》曰：“有病口苦…病名曰胆瘅…此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢而口为之苦。”
中医认为，口苦是以肝热、胆热、心热为病因[1]，肝胆疏泄不利，横逆犯胃，胆汁上溢而发病。西医学上胆汁反流性胃炎、反流性食管炎及胆系感染性疾病等临床上口苦的症状与之对应。
1 病因病机
口苦是自觉口内有苦味，多是胆汁上溢所致。《东医宝鉴》曰：“心热则口苦或生疮…肝热移于胆则口亦苦，宜小柴胡汤加麦门冬、酸枣仁、地骨皮、远志。”《素问》曰：“口之味，热盛则苦…脏气偏胜则味应乎口。”说明口苦多与热有关，综合中医古籍，口苦主要病机为肝胆疏泄失常，胆汁上溢。主要病因与饮食不节，情志失常，久病体虚有关。
2 辨证论治
孙丰雷教授认为对于本病，首先要辨证虚实，实证多为湿热、气郁、痰热。虚证多为气虚、虚寒。对于肝胆湿热，用泻肝胆火的方法，选用苦寒药物与清利小便的药配伍，达到湿去热清的目的。对于肝郁化火，用行气解郁的方法，选用疏肝药物与苦寒清热的药配伍，达到疏肝利胆的目的。对于痰热中阻，用清热燥湿的方法，选用祛湿化痰药与清胆和胃药物，达到理气化痰的目的。对于虚证，主要用益气健脾和温肾助祛湿的方法，达到扶正驱邪的目的。
3 验案举例黄某某，女性，50岁，2018年1月18日初诊。
刻下：口苦10余天，伴口中有异味，余无明显不适，纳眠可，二便调，舌红苔黄，脉弦，观其身材微胖。
证型：肝胆湿热；
治则：清利湿热，疏肝健脾；方选黄连温胆汤加减，
处方：炒白术15g、茯苓15g、清半夏9g、陈皮9g、黄连9g、佩兰9g、淡豆豉9g、炒白芍15g、柴胡9g、甘草6g，上方共7剂，1剂/d，分早晚2次温服。
二诊时上述症状已消失。
按：方中茯苓、半夏、佩兰燥湿化痰，和胃降逆；白术健脾益气，燥湿利水；陈皮理气健脾，燥湿化痰，取利湿则痰已清其源之意；黄连苦寒，善清胆热并能燥湿；白芍、柴胡平抑肝阳，疏肝解郁；柴胡泻肝胆之邪，正如《本草新编》所言“柴胡乃半表半里之药，夫肝经与胆经相表里，邪入于肝未有不入于胆者，彼此正相望而相通也。”口苦是胆汁上溢而发病，所以治疗胆病应合用疏肝之法；淡豆豉苦寒如肺经，清宣郁火，使全身气机通畅，患者身材微胖，淡豆豉气机得通，饮食得消。
邓某，男性，49岁，2018年1月18日初诊。刻下：口苦1月余，伴口干，舌麻，腹胀，易疲劳，怕冷，喜热饮，纳呆，眠可，小便调，大便稀，舌红苔黄，脉弦。
证型：脾气虚热；
治则：健脾益气，消食化滞；方选：
黄连9g、太子参15g、黄芪30g、当归9g、桔梗12g、炒枳实12g、厚朴12g、乌药9g、莱菔子9g、全蝎6g、焦栀子9g、神曲15g、淡豆豉9g、白术30g、甘草6g、地骷髅15g、淡竹叶9g、天麻15g，上方共7剂，1剂/d，分早晚2次温服。
7剂后患者口苦腹胀症状好转，再服上方7剂后上述症状消失。按：患者肝失疏泄，经气郁滞，肝气横逆犯脾，脾气虚弱而腹胀，易疲劳，脾胃升降失常，胃气上逆而口苦、纳呆。脾气虚，湿气困脾而舌体自感麻木，正如《证治汇补·麻木章》所言：“脾肾亏，湿痰风化乘间而入，均使舌本麻木。”黄连苦寒，清肝胆热；淡竹叶、栀子清热除烦；患者脾气虚，太子参、黄芪、当归、白术健脾益气；患者湿热蕰脾，气机受阻，升降失常而纳呆，腹胀，莱菔子、神曲、厚朴消食化积，行气除满；乌药、桔梗、地骷髅疏通全身气机；天麻入肝经，平肝的同时祛外来之邪，逐内闭之痰。
刘某某，男性，45岁，2017年3月25日初诊。刻下：晨起口苦2月余，伴胸胁胀痛，发无定时，常因吃油腻食物口苦加重，易怒，嗳气，食欲不振，眠可，二便调。既往有糖尿病史，血糖轻度升高。
证型：肝气郁滞；
治则：疏肝解郁；方选柴胡疏肝散加减，处方：
柴胡9g、川芎9g、白芍15g、郁金9g、白术9g、当归9g、香附9g、荔枝核30g、鸡内金9g、甘草6g,上方共7剂，1剂/d，分早晚2次温服。
二诊时口苦，胸胁胀痛症状好转。
按：肝气喜条达而恶抑郁，正如《素问·六元正气大论》所言：“木郁达之。”肝经脉布胁肋，患者情志不遂，肝气郁结，导致胸胁胀痛[2]；郁而化久，肝气犯胃，胃失和降，食欲不振，嗳气；肝失疏泄，胆汁排泄不利，导致胆汁上逆而口苦。柴胡、川芎、郁金、香附疏肝理气；白芍柔肝止痛；当归补血活血；白术健脾益气，和鸡内金、甘草合用健脾消食；荔枝核驱寒止痛，行血中之气，患者血糖轻度升高，荔枝核有降血糖的作用。诸药合用可疏肝理气、健脾和胃，使气血和畅。
4 结语
口苦临床上常见的证型是肝胆湿热，孙丰雷教授提出辨证施治在于辨清虚实寒热，口苦不仅出现在热证上，也可出现在虚证上，所以临床上要纵观病因病机，找出主要矛盾，整体调节，达到治疗目的。同时饮食上忌食辛辣、油腻食物，清淡饮食，同时保持心情舒畅，不可忧虑过多。
亚太传统医药 2018年第11期
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