2021 EAU尿石病指南
2021 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS
译者：吕建林 （ 内部资料，仅供参考）
1.前言
EAU尿石症指南于2000年首次发布至今，2021 EAU尿石病指南对2020年版进行了部分更新。整个文档的文献都经过检查，并在相关的地方进行了更新。在2021年，将对结论和建议进行重新措辞，并在多个部分重新评估强度等级。参考资料和支持文字也已刷新。其他信息已添加到“患病率，病因，复发风险”一章中，包括“表3.4结石形成者慢性肾脏疾病和终末期肾脏疾病的风险因素”和“表3.5慢性肾脏疾病和肾结石的风险因素”。现在已将一名顾问肾脏病专家添加到专家组中，并已审阅了全文。更新的推荐强度等级包括以下内容：
3.3.2.3 实验室检查和结石分析建议
强度等级
Blood 血液
Serum blood sample:（血清样本）
· creatinine;肌酐
· uric acid; 尿酸;
· (ionised) calcium; （离子化）钙
· sodium; 钠
· potassium; 钾
· blood cell count; 血细胞计数
· C-reactive protein. C反应蛋白
强
4.6.5.1肾小管性酸中毒的治疗指南
Recommendations
建议
强度等级
Prescribe alkaline citrates for distal renal tubular acidosis.
处方碱性柠檬酸盐治疗远端肾小管性酸中毒
Strong强
2.方法
2.1数据识别
对于2020年《尿石症指南》，通过对文献进行结构化评估，确定，整理和评估了新的相关证据。进行了涵盖指南所有领域的广泛界定。该搜索仅限于以英语发表，代表高水平证据的研究（即荟萃分析（MA）的系统评价，随机对照试验（RCT）和前瞻性非随机比较研究）。该搜索仅限于2019年5月2日至2020年5月1日之间发表的文章。搜索涵盖的数据库包括Medline，EMBASE，Ovid和Cochrane图书馆。总共确定了887条独特记录，并筛选了相关性，共有27个新参考文献添加到了《尿石症2021年指南》出版物中。搜索策略http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/?type=appendices-publications。
对于指南中的每个建议，都有一个随附的在线强度等级表，其基础是经过修改的GRADE方法[4,5]。每种强度等级表都涉及许多关键要素，即：推荐的证据的总体质量，本文中使用的参考文献是根据牛津大学循证医学证据级别[6]修改的分类系统进行分级的；效果的大小（单个或组合效果）；结果的确定性（准确性，一致性，异质性和其他统计或研究相关因素）；理想结果与不良结果之间的平衡；患者价值观和偏好对干预的影响。这些关键要素是小组用来定义每个建议的强度等级的基础。每个建议的强度由“强”或“弱”表示[7]。每个建议的强度取决于替代管理策略的预期结果与不良后果，证据的质量（包括估计的确定性）以及患者价值的平衡。其他信息可以在本指南的“常规方法”部分中找到，可以在EAU网站上在线获得。
2.2评审
在发布之前，2015年尿石症指南已经接受了同行评审。
2.3未来目标
对于2022年文本更新，《尿石症指南》小组旨在就以下主题提供进一步的指南：慢性肾脏病（CKD）和骨髓破坏；不同的干预措施和最佳临床实践；扩展和修订的后续部分。
3.指南
3.1 患病率，病因，复发风险
3.1.1简介：
结石的发病取决于地理，气候，种族，饮食和遗传等因素的影响。其复发的风险主要是由导致结石形成的相关疾病或病症所决定。结石患病率大约为1％至20％。生活水平较高的国家如瑞典，加拿大以及美国，肾结石的患病率非常之高（> 10％）。有报道在过去20年里，部分地区的结石发病率的增幅超过了37％。此外，有证据表明肾结石是慢性肾病发病的风险因素。结石的形成的原因可以分为感染性结石，非感染性的结石，遗传缺陷性结石以及药物性结石（表3.1）。另请参阅第3.2节
表3.1 结石分类
非感染性结石
草酸钙
磷酸钙
尿酸
感染性结石
磷酸铵镁
碳酸盐磷灰石
尿酸铵
遗传缺陷性结石
胱氨酸
黄嘌呤
2,8-Dihydroxyadenine
药物相关性结石
3.1.2 结石成分：
结石成分通常是由混合物质构成，结石的成分分析是结石病进一步诊断和决策的基础。表3.2列出了临床上与结石最相关的物质及其矿物成分。
表3.2临床上与结石最相关的物质及其矿物成分。
化学名称
矿物名称
化学式
一水草酸钙
Whewellite
CaC2O4.H2O
二水草酸钙
Whewellite
CaC2O4.2H2O
碱性磷酸钙
Apatite（磷灰石）
Ca10（PO4）6.（OH）2
羟基磷酸钙
Carbonite apatite
Ca5(PO3)3(OH)
磷酸三钙
Whitlockite
Ca3(PO4)2
碳酸磷灰石
Dahllite
Ca5(PO4)3OH
磷酸氢钙
Brushite
CaHPO4.2H2O
碳酸钙
Aragonite
CaCO3
磷酸八钙
Ca8H2(PO4)6.5H2O
尿酸
Uricite
C5H4N4O3
脱水尿酸
Uricite
C5H4O3.2H20
尿酸铵
NH4C5H3N4O3
一水尿酸钠
NaC5H3N4O3.H2O
磷酸铵镁
Struvite
MgNH4PO4.6H2O
三水磷酸氢镁
Newberyite
MgHPO4.3H2O
一水磷酸氢镁
Dittmarite
MgNH4(PO4).H2O
胱氨酸
[SCH2CH（NH2）COOH] 2
黄嘌呤
2,8-二羟基腺嘌呤
蛋白质
胆固醇
方解石
尿酸钾
磷酸三镁
三聚氰胺
基质
药物结石
· 在尿液中活性化合物结晶
· 药物治疗后尿液成分发生变化而形成的介绍
异物结石
3.1.3、结石形成风险因素
结石形成的风险状态定义了结石复发或再生的概率，CKD、矿物质与骨骼疾病是其形成的重要风险，这也是药物治疗的准则。每一位结石患者的一生中，结石的复发率是50％[10,14]。最近对初次结石的评论显示，五年内复发率达到26％[15]。有超过10％的患者，结石则反复发作。结石的类型和疾病的严重程度决定了结石复发风险的低与高（表3.3）[16,17]。
表3.3:高风险结石形成者[16-32]
一般因素
尿石病早期发病（尤其是儿童和青少年）
家族性结石形成
含有磷酸氢钙的结石（CaHPO4.2H2O）
尿酸和含尿酸盐的结石
感染性结石
孤独肾（肾脏本身不会特别增加结石形成的风险，但预防结石复发更重要）
与结石形成有关的疾病
甲状旁腺功能亢进症
代谢综合征
肾钙质
多囊肾病（PKD）
胃肠道疾病（即空肠 - 回肠旁路，肠切除，克罗恩病，吸收不良
条件，尿流改道后的肠道高草酸尿症）和减肥手术
维生素D水平增加
结节病
脊髓损伤，神经源性膀胱
遗传决定结石形成
胱氨酸尿症（A型，B型和AB型）
原发性高草酸尿（PH）
肾小管酸中毒（RTA）I型
2,8-Dihydroxyadeninuria
Xanthinuria
Lesch-Nyhan综合症
囊性纤维化
药物诱导的结石形成
与结石形成有关的解剖异常
髓质海绵肾（肾小管扩张）
Ureteropelvic交界处（UPJ）阻塞
肾盏憩室，肾盏囊肿
输尿管狭窄、输尿管囊肿
膀胱输尿管肾反流
马蹄肾
环境因素
环境温度高
慢性铅和镉暴露
对结石风险的综合评估还应包括发生CKD，终末期肾脏疾病（ESKD）和代谢性结石疾病的风险（表3.4、3.5和3.6）。由于导致结石形成的主要疾病（某些遗传疾病，肾钙化病，肠高草酸尿症等）或针对该疾病的泌尿科治疗而导致的肾组织损害，从而损害肾功能 [34] 。如下所示，已证明某些风险因素与结石机中的此类风险相关。
表3.4结石形成者CKD和ESKD的危险因素
结石形成者CKD和ESKD的危险因素
女性
超重
频繁的UTI
鸟粪石
获得性孤立肾
神经源性膀胱
先前的梗阻性肾病
回肠导管
此外，如下所示，某些特定类型的尿路结石还具有罹患CKD / ESKD的特殊风险。
表3.5 CKD和肾结石的危险因素
Risk of chronic kidney disease and renal stones
Possible risk of CKD
□ Xanthine stones
□ Indinavir stones
□ Distal renal tubular acidosis (incomplete)
□ Primary hyperparathyroidism
□ Eating disorders and laxative abuse
□ Medullary sponge kidney
Moderate risk of CKD
□ Brushite stones
□ 2,8-Dihydroxyadenine stones
□ Sarcoidosis
□ Pyelo-ureteral or ureteral strictures
High risk of CKD
□ Cystine stones
□ Struvite stones
□ Stones in a single kidney
□ Distal renal tubular acidosis (complete)
□ Secondary hyperoxaluria (bariatric surgery, inflammatory bowel disease, bowel resection and malabsorptive syndromes)
□ Other forms of nephrocalcinosis (often associated with genetic conditions with hypercalciuria)
□ Anatomical abnormalities of the kidney and urinary tract (for example, horseshoe kidney, ureterocele and vesicoureteral reflux)
□ Neurological bladder
Very high risk of CKD
□ Primary hyperoxaluria
□ Autosomal dominant polycystic kidney
表3.6代谢性骨病和肾钙结石的危险因素
代谢性骨病和肾钙结石的风险
远端肾小管酸中毒（完全或不完全）
髓质海绵肾
原发性甲状旁腺功能亢进
吸收不良综合征
空腹高钙尿
遗传病
3.2 结石分类
泌尿系结石可根据大小，位置，X线特征，形成病因，成分和复发风险高低进行分类 。
3.2.1 结石大小：
结石的大小通常以一维或二维进行描述，描述最多的是按最大直径分类，≤5mm，
5-10mm，10-20mm，> 20毫米。
3.2.2 结石位置
可根据结石所在的解剖位置进行分类：分为上，中及下盏结石；肾盂结石；输尿管
上段、中段或下端结石；膀胱结石；尿道结石。
3.2.3 影像学特征
可以根据普通的X射线外观（KUB）对结石进行分类，不同的矿物成分在X线上表
现有所不同。非增强计算机断层扫描（NCCT）可用于根据密度，内部结构和成分对结石进行分类，这对治疗方案有指导作用（第3.3节）。
表3.4 影像学特征分类
不透X光
中等不透X光
透X光
一水草酸钙
磷酸镁铵
尿酸
二水草酸钙
磷灰石
尿酸铵
磷酸钙
胱氨酸
黄嘌呤
2,8-二羟基腺嘌呤结石
药物性结石
3.3 诊断评估：
结石最合适的影像评估是由临床特征所决定，如果怀疑输尿管或肾结石，其标准评估应包括详细的病史和体格检查。输尿管结石通常伴有腰部疼痛，呕吐，有时还伴有发热，但也可能无症状[37]。对孤立肾，发热或高度怀疑肾绞痛的患者需立即行影像学评估。即使疼痛已缓解或任何其他紧急措施治疗后，超声波（US）应该用作结石的主要诊断工具，超声是安全（无辐射风险），可重复且价格低廉。它可以识别位于肾盏，肾盂和肾盂输尿管连接处及输尿管膀胱连接处结石，以及观测上尿路（UUT）是否扩张。超声对输尿管结石的敏感性为45％，特异性为94％，对肾结石的敏感性为45％，特异性为88％[38,39]。然而，KUB的敏感性和特异性分别为44%，77％[40]。如果考虑NCCT，则不需要静脉肾盂造影。然而，KUB有助于区分结石的透X射线性，并且可以做为随访期间的比较。
3.3.1.1 急性腰痛/疑似输尿管结石患者的评估
非增强计算机断层扫描（NCCT）已成为诊断急性腰痛的标准，基本取代了静脉泌
尿造影（IVU）。NCCT可以确定结石的直径和密度。如果没有结石，应辨别腹痛的原因。在评估怀疑患有急性尿路结石的患者时，NCCT的准确性明显高于IVU或US [42] 。
非增强CT可以检测出透X光的尿酸和黄嘌呤结石，但茚地那韦结石则仍检查不出[43]。非增强CT可以确定结石密度，结石内部结构，皮肤到结石的距离以及周围的解剖结构，这些信息都会影响治疗方式的选择[36,44-46]。非造影成像的优势必须与肾功能和集合
系统解剖信息缺失相平衡以及放射剂量 [47-50]。
低剂量CT可以降低放射风险，但是，在标准临床实践中可能很难引入放射风险[51-53]。在体重指数（BMI）<30的患者中，低剂量ct对<3>3 mm的结石的敏感性为100％[54]。一项有关前瞻性研究的META分析显示，
低剂量CT诊断出的尿路结石症的总敏感性为93.1％（95％CI：91.5-94.4），特异性为96.6％（95％CI：95.1-97.7％）[53]。双能CT可以区分含尿酸的结石和含钙的结石。
3.3.1.2 对肾结石患者影像学评估
静脉尿路造影（IVU）可以提供肾功能，集合系统结构和尿路梗阻程度的信息，
而CT可以快速获3D数据，包括有关结石大小和密度，皮肤到结石的距离以及周围解剖结构的信息，但是会增加辐射暴露的成本。除了在肥胖患者中结石或非常小的结石外，低剂量和超低剂量方案似乎可以产生与标准剂量方案相当的结果[53,54,56,57]。一项小型随机研究显示，与IVU相比，在行仰卧位经皮肾镜检（PNL）中，使用CT进行术前计划可简化手术操作并缩短手术时间[58]。如果拟行手术碎石取石术，则需要进行
增强扫描评估肾脏集合系统[59]。
3.3.1.3 诊断影像的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
非增强CT用于诊断急性腰痛的肾结石，因其更优于IVU。
1a
增强CT扫描利于集合系统的3D重建，同时可测量结石密度及结石到皮肤的距离。
2a
推荐
强度等级
对于诊断有疑问的发热或孤立肾患者，应立刻行影像学检查
强
在初次超声评估后，使用非增强CT来明确急性腰痛是否为结石诊断。
强
当计划结石清除术，且需要评估肾脏集合系统的解剖结构，需增强扫描。
强
3.3.2 代谢相关性诊断
患有尿石症的急诊患者均需进行尿液和血液的简化评估。此时，不管是高风险和低风险结石形成患者，这两项检查均必须做。
3.3.2.1基本实验室分析-非急诊尿路结石患者
所有结石患者的生化检查均相似。但是，如果并无计划对结石进行干预，相关检查可以省略钠、钾、C-反应蛋白（CRP）和凝血时间的检查。只有高复发风险的结石患者才需接受更具体的评估计划[17]。结石特异性代谢评估在第4章中进行了描述。诊断结石的最简单方法是使用经过验证的方法（第3.3.2.3节中列出）对排出的结石进行分析。一旦知道了矿物成分，就可以确定潜在的代谢紊乱。
3.3.2.2。结石成分分析
初发的结石患者均需要行结石成分分析。在临床实践中，以下情况下需要重复进行结石成分分析：
· 应用药物预防情况下，结石复发；
· 干预后结石完全清除，但治疗后的早期就复发；
· 在较长无石期后，突然复发[60,61]。
应指导患者过滤尿液，以收取用于成分分析的结石。结石成分分析的优选方法是
红外光谱（IRS）或X射线衍射（XRD）[62-64]。通过偏振显微镜可以获得等效结果。化学分析（湿化学）通常被认为已经过时[62,65]。
3.3.2.3 实验室检查和结石分析指南[17,23,59,66]
推荐: 基本实验室分析-急诊尿石症患者
强度等级
尿液
点样试纸测试:
·红细胞;
·白细胞;
·亚硝酸盐;
·近似尿液pH值;
·尿液显微镜和/或培养。
弱
血液
血清血液样本:
·肌酐;
·尿酸;
·(电离)钙;
·钠;
·钾;
·血细胞计数;
·c反应蛋白。
强
如果有可能或计划进行干预治疗，应进行凝血功能检查(包括部分凝血活素时间和国际标准化比值)。
强
使用有效工具 (x射线衍射或红外光谱)对患者进行首次结石成分分析。
强
出现下列情况的患者的重复结石分析:
药物治疗后仍有结石复发;
干预后结石完全清除，但治疗后的早期就复发;
在较长无石期后，突然复发，因为结石成分可能发生变化
强
3.3.3特殊群体的诊断：
3.3.3.1孕期影像诊断
放射线照射可能导致胎儿的畸形或致癌诱变。致畸作用随照射剂量增加而累积，其阈值剂量（<50 mGy被认为是安全的）取决于妊娠龄（在第8周之前和第23周之后风险最低）。癌变（剂量甚至<10 mGy，也可能存在风险）和突变（所需剂量是500-1000 mGy，远远超过常规放射学的剂量）随着放射剂量增加而变得更糟，但它们不需要剂量阈值，且不依赖于孕龄[67]。任何影像模式均不应在孕妇中重复使用。当使用US [68]，X射线成像[69,70]和MRI [71,72]并在需要时使用[73-79]时，科学协会和组织就诊断评估的安全性达成共识。如果已明确需要接受放射线检查，且这些（检查）将影响其医疗护理，孕妇则不应拒绝接受放射线检查。
一般而言，对胎儿辐射剂量大于0.5mGy的检查需要有正当理由。超声必要时，使用肾阻力指数的变化和经阴道/经腹超声膀胱充盈)已成为评估疑似肾绞痛孕妇的主要放射诊断工具。然而，妊娠期正常的生理变化可模拟输尿管梗阻[75-77]。磁共振成像可以作为一种二线检查手段[73]，可以用来确定尿路梗阻的程度，结石表现为一种充盈缺损[71]。由于3T MRI尚未在妊娠期进行评估，目前建议使用1.5T [74,79] 。为了避免对胚胎的毒性作用，妊娠期不推荐使用钆[75]。
对于妊娠期尿路结石的检查，与MRI（80％）和US（77％）相比，低剂量CT的阳性率更高（95.8％）。根据White等研究提示，低剂量CT可提高诊断准确性，避免输尿管镜检查等负面干预措施。尽管低剂量CT方案可减少放射线照射，但目前仍建议孕妇慎用，作为最后的选择[75]。
研究认为超声对孕妇检查是安全的。X射线成像和MRI检查必须有其适应症方可用于孕妇。一般建议认为胎儿检查，影像吸收剂量大于0.5 mGy时，需要慎重。怀孕疑似结石患者超声检查是主要手段（必要时使用肾脏阻力指数和经阴道/经腹US的检查）。但是需要注意的是妊娠期正常的生理变化也可导致输尿管梗阻。
对于妊娠期尿石病的诊断，低剂量CT检查具有较高的阳性发现率（95.8％），然而MRI是80％，超声是77％。按照White等研究，低剂量CT可以提供更高的诊断准确性，从而减少输尿管镜等的干预。虽然CT降低了剂量，减少了辐射暴露，但目前建议孕妇仍慎用，仅作为最后一种选择。
3.3.3.1.1 妊娠期影像学诊断的证据和指南总结
证据
等级
仅存在低质量（研究）数据支持US和MRI的成像可在孕妇中应用。
3
推荐
强度等级
超声波检查为孕妇的首选成像方法。
强
在孕妇中，磁共振成像作为二线影像学检查手段。
强
对于孕妇，低剂量CT作为最后的选择。
强
3.3.3.2 儿童影像诊断
儿童尿路结石有很高的复发风险，因此，对高危患者应采用标准的诊断程序，包括有效的结石分析(第3.1.3节和第4章)。最常见的促进结石形成的非代谢性疾病为膀胱输尿管返流(VUR)、UP梗阻、神经源性膀胱和其他的排尿困难[81]。在选择诊断程序以确定儿童尿石症时，这些患者可能不合作，需要麻醉，并且可能对电离辐射敏感。再次强调，应当遵循ALARA原则(As Low As Reasonably Achievable)。
超声波
超声是儿童主要的影像学检查手段[85]。对于儿童，它的优点是没有辐射，不需要麻醉。影像学检查应包括充盈的膀胱和输尿管上段[86-90]。彩色多普勒超声可显示输尿管（尿液）喷出和双肾弓状动脉阻力指数的差异，提示梗阻程度【88]。然而，US不能识别40%的儿童结石，且提供有限的肾功能信息。
腹平片(KUB)
KUB有助于鉴别结石及其透光度，便于随访。
静脉尿路造影术
IVU的放射剂量与膀胱尿道造影的放射剂量相当(0.33mSV)。然而，需要注射造影剂时，这是一个主要的缺点[93]。
非对比计算机断层扫描
最新低剂量CT方案已被证明可以显著减少辐射暴露[50,57,94]。在儿童中，只有5％的结石无法通过NCCT检出[87,94,95]。现代高速CT设备很少需要镇静或麻醉。
磁共振尿路成像术
磁共振尿路造影(MRU)不能用于检测尿结石。然而，它可提供关于集合系统、输尿管梗阻或狭窄的位置以及肾实质形态的详细解剖学信息[96]。
表3.3.3.2.1儿童影像学诊断的证据和指南摘要
证据
证据等级
当疑有结石时，超声是儿童的一线影像学检查手段。检查内容应包括肾脏、充盈的膀胱及输尿管（靠近肾脏和膀胱段）。
2b
若超声无法提供必要的影像学信息，则可以进行KUB检查（或小剂量NCCT）。
2b
推荐
强度等级
对于所有儿童，根据结石分析完成代谢评估。
强
收集结石进行分析以利于分类。
强
当怀疑有结石时，将超声作为儿童的一线影像检查手段；检查应包括肾脏，充盈的膀胱及输尿管。
强
若超声无法提供必要的影像学信息，则可以进行KUB检查（或低剂量NCCT）。
强
3.4疾病管理
3.4.1肾绞痛
缓解疼痛
非甾体类抗炎药（NSAIDs）（包括间苯二氮卓酮）和扑热息痛在患有急性肾绞痛的患者中有效[97-99]，并且比阿片类药物具有更好的镇痛效果[100]。与酮咯酸相比，布洛芬在控制由肾绞痛引起的疼痛方面具有更快的作用，但也具有类似副作用[101]。肌注（i.m.）双氯芬酸的镇痛效果优于静脉内（i.v.）布洛芬和i.v.酮咯酸，但是，由于报告了结果的方式，无法给出建议[102]。向非甾体抗炎药中添加解痉药并不能更好地控制疼痛。短期内接受NSAID的患者较少需要进一步镇痛。使用双氯芬酸和布洛芬镇痛时需考虑可能增加冠状动脉等心血管事件。双氯芬酸在充血性心力衰竭患者中是禁忌的（纽约心脏病协会II-IV级），在其它缺血性心脏病和外周动脉和脑血管疾病中也是禁用的。因此具有显着心血管事件危险因素的患者需谨慎使用双氯芬酸。而且心血管风险随双氯芬酸剂量和持续时间的增加而增加，因此应使用最低有效剂量及持续时间最短的药物[103,104]。
与非甾体抗炎药相比，阿片类药物，特别是哌替啶，呕吐率高，需要进一步镇痛的可能性更大[99,105]（见下文）。如果使用阿片类药物，建议不要使用哌替啶。关于其他类型的非阿片类药物和非NSAID药物的数据正在增加。与单独使用吗啡相比，氯胺酮与吗啡合用可减少吗啡的消耗，减少疼痛，恶心和呕吐[106-108]。与使用哌替啶的患者相比，接受氯胺酮和非甾体抗炎药的患者在疼痛评分上有更大的降低，且副作用更少，功能状态更好， [109]。然而，当将氯胺酮与单独的NSAID（酮洛拉克）进行比较时，观察到氯胺酮具有相同的疗效，但头晕，躁动和高血压的发生率更高[110]。关于静脉注射利多卡因的效用，已有报道相互矛盾。针灸单独或联合治疗肾绞痛似乎是有效的，但数据有限[111,112]。
预防肾绞痛复发
如果在药物上无法达到镇痛效果，则应采用支架置入术，经皮肾造瘘术或结石清除术进行引流[117]。
复发性肾绞痛的预防
输尿管结石的排石治疗在3.4.9节讨论。对于输尿管结石能够预期自行排出的患者，非甾体抗炎药片剂或栓剂(如双氯芬酸钠，100-150mg/d，3-10天)有助于减轻炎症和减少疼痛复发。尽管双氯芬酸对肾功能不全患者的肾功能有影响，但对肾功能正常患者的肾功能没有影响。Hollingsworth等人的系统综述和荟萃分析将缓解疼痛作为次要结果，并指出药物排石疗法(MET)似乎可以有效减少输尿管结石患者的疼痛发作[116]。如果药物镇痛无效，则需通过置入支架管或经皮肾造瘘进行引流，或给予取石术。
3.4.1.1 肾绞痛治疗的证据和等级
证据
证据等级
非甾体抗炎药对肾绞痛非常有效，优于阿片类药物。
1b
对于有症状的输尿管结石，取石术可作为某些患者的一线治疗。
1b
推荐
强度等级
提供非甾体类抗炎药作为首选药物；例如 咪他唑*（双吡喃酮）; 可选用扑热息痛，或者根据心血管疾病的危险因素，使用双氯芬酸**，消炎痛或布洛芬***。
强
将阿片类药物(氢化吗啡、喷他佐辛或曲马多)作为二线药物。
弱
对于难治性绞痛，可进行肾脏减压或输尿管镜取石术。
强
*建议最大单次口服剂量为1000毫克，每日总剂量最大为5000毫克，在怀孕的最后三个月中不建议使用[118]。**影响肾功能降低的患者的肾小球滤过率（GFR）。***建议抵消输尿管绞痛后复发的疼痛。
3.4.2梗阻性肾脏的脓毒血症和/或无尿症的处理
患有尿路感染（UTI）和/或无尿的所有迹象的肾脏梗阻是泌尿外科急症。急诊肾脏减压处理是预防相关并发症的必要措施。
减压
目前，有两种方法用于对肾脏集合系统的急诊减压处理：输尿管支架管置入术；经皮肾造瘘引流术
对于感染性肾积水的初始治疗，几乎没有证据表明经皮肾造瘘术优于逆行支架管置入术。没有高质量的证据表明输尿管支架管置入术比经皮肾造瘘术具有更多的并发症。[119,120]。
有一项RCT比较了对急性感染性肾积水减压时的不同术式 [121]。经皮肾镜造瘘术的并发症已得到一致报道，但输尿管支架置入术的并发症描述较少[119]。最佳的去石时间应在充分使用抗生素使得感染完全控制后。一项小型RCT表明即刻输尿管镜取石术联合适当的抗生素治疗是可行的。然而，这往往是以更长的住院时间和更高的镇痛需求为代价 [122]。
进一步措施
在阻塞和感染的尿液收集系统紧急减压后，尿液和血液样本均应送去进行培养物-抗生素敏感性测试，抗生素应在此后立即开始使用，或者如果在测试之前开始使用则继续使用。该方案应根据培养物-抗菌素结果重新评估。尽管在临床上已被广泛接受，但尚未评估第二次抗菌素检测对治疗结果的影响。重症监护可能变得必要[123]。对肾脏集合系统的梗阻和感染进行急诊减压处理后，应在使用抗生素之前对尿液和血液样本进行微生物培养和药敏试验，如在之前，已使用抗生素，就继续使用。应根据微生物培养和药敏试验结果重新制定治疗方案。尽管再次抗菌谱检测在临床广泛使用，但其对治疗结果的影响尚没有评估。重症监护是必要的[123]。
3.4.2.1脓毒症和无尿症管理的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
在对梗阻性结石导致的脓毒症进行急诊肾脏集合系统减压处理时，应采取输尿管支架管置入术或经皮肾造瘘引流术。
1b
推荐
强度等级
泌尿系结石梗阻出现脓毒血症，及时减压，采用经皮肾引流或输尿管支架置入术。
强
延迟结石治疗时间，直到脓毒血症得以解决。
强
在减压引流后（再次）收集尿液进行尿培养
强
立即使用抗生素（+ 必要时重症监护）。
强
根据抗菌谱，重新评估抗生素治疗方案。
强
3.4.3 药物排石疗法：
如果结石不需要积极的外科干预，那么可以选择药物排石。如果进行药物排石时，患者出现并发症（感染，难治性疼痛，肾功能恶化），应停止药物治疗。MET使用了几种药物[124-127]。α受体阻滞剂的主要负面效应是逆行射精和体位性低血压[114]。与未使用药物排石的患者相比，接受α-受体阻滞剂，钙通道抑制剂（硝苯地平）和磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5）治疗的患者更容易排出结石，并且还可以减少肾绞通的发作次数[114,128,129]。此外，并无充分证据证明PDE-5抑制剂或皮质类固醇联合α受体阻滞剂可以增加疗效[127,129-131]。但有足够证据证明针对输尿管远端结石，坦索罗辛较硝苯地平具有总体优势。
坦索罗辛在治疗输尿管远端结石总体优于硝苯地平[132]。在荟萃分析中已经证明了α-阻滞剂的出色的作用[131,133,134]。然而，这些研究与一些精心设计的，多中心，安慰剂对照，双盲随机研究之间存在矛盾的证据，显示使用α受体阻滞剂的获益有限或没有获益，而对于输尿管远端结石> 5 mm则具有一些优势[135] -137]。。一项已发表的荟萃分析（包括55项数据截止日期为2015年7月1日的试验），将结石排出作为主要结果指标[116]。基于对该荟萃分析的精心设计的敏感性分析，α受体阻滞剂可促进位于输尿管任何部位的大结石的自发性排出。有一些质量不高的小型试验表明，他达拉非单独使用或与坦索罗辛联合使用可能对输尿管结石通过有益[129]。一项横跨30个中心，对3296例输尿管远端结石患者进行的双盲，安慰剂对照大型研究评估了坦索罗辛的疗效和安全性。参与者被1：1随机分配为坦索罗辛组（0.4 mg）和安慰剂组，持续4周。对于输尿管远端结石，坦索罗辛的排石率高于安慰剂组（86％比79％；p<0.001）。亚组分析发现坦索罗辛治疗输尿管远端大结石（>5 mm）有显著益处，而较小结石（5 mm）则无益处。考虑到研究的次要终点，坦索罗辛组排石时间较短（p<0.001），与安慰剂相比，镇痛药的使用较少（p <0.001），肾绞痛明显缓解（p <0.001）。两组之间不良事件的发生率无明显差异[138]。< span="">
然而有关坦索罗辛排石的MAs研究结果却存在着矛盾，几项精心设计，多中心，安慰剂对照，双盲随机研究使用α受体阻滞剂排石，有的显示有限，有的显示无效，但是总的研究意见认为坦索罗辛对> 5 mm远端输尿管结石具有某些优势，而且对于各段的输尿管结石均具有一定的排石作用。一些质量不确定的研究表明他达拉非单独使用或联合使用坦索罗辛可能有利于输尿管结石的排出。
大多数MET评估的试验的主要结果是结石排出或随访时间4周。当前无数据支持其他随访时间间隔。专家小组的结论是，MET对于治疗保守治疗的输尿管结石患者似乎是有效的。最大的益处可能是那些远端结石> 5 mm的患者[139]。相关章节中会介绍特殊情况下的药物排石治疗。
3.4.3.1.MET的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
药物排石可能对保守治疗的输尿管结石患者有效。最大的益处是输尿管结石> 5 mm（远端）的患者。
1a
现有数据不足以支持将PDEI-5或皮质类固醇与α受体阻滞剂组联合使用作为促进排石的辅助药物。
2a
α受体阻滞剂可增加> 5 mm的输尿管远端结石的排石率。
1a
α-阻滞剂的（排石）作用已得到证明。
1a
推荐
强度等级
α受体阻滞剂可作为>5 mm的（远端）输尿管结石的治疗选择之一。
强
3.4.4. 化学溶石
经皮肾造瘘灌注化学溶解
由于实际原因，目前很少使用经皮肾造瘘化学分解。经皮肾造瘘灌注化学溶解可能是感染石的选择，但理论上也可以用于尿酸结石。对于鸟粪石的溶解，可以使用SubyG溶液（10％hemiacidrin; pH 3.5-4）。该方法已在案例系列中描述以及文献综述。
口服化学溶解法
不含尿酸钠或尿酸铵的尿酸结石可以使用口服溶石术。结石分析可提供关于结石成分的信息。尿液pH值和X射线特征可提供结石类型的信息。口服化学溶解法基于通过应用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠碱化尿液。pH值应调整为7.0-7.2。尽管，在更高的pH值下，化学分解更有效，然而，有促进磷酸钙结石形成的可能。患者需要通过自我监测尿液的pH值，经常调整碱化药物的剂量。没有RCT可用于此疗法，已有使用了几十年。Rodman等人[143]回顾了这些原理并为其临床使用提供了指导，Becker等人在2007年对其进行了支持[144]。在治疗过程中对射线可透性结石的监测是US的工作。但是，可能需要重复NCCT [143,144]。存在尿路梗阻时，可以通过尿液引流法结合口服化学溶解法。碱化尿液与坦索罗辛的组合可以增加>5mm输尿管尿酸结石的自排率[145]。
3.4.4.1. 化学溶石的证据和指南汇总
证据汇总
证据等级
在有限的临床环境中已使用灌溉化学溶解法来溶解鸟粪石。
3
口服药物碱化尿液pH大于7.0，可溶解>5mm的尿酸结石
3
对于梗阻性尿酸结石，口服药物溶石联合坦索罗辛比单用更有效，尤其是对于＞8mm的结石。
1b
推荐（口服药物溶石治疗尿酸结石）
强度等级
由于尿液pH值的变化是药物治疗的直接结果，因此应告知患者如何使用试纸监测尿pH值，并根据尿液pH值调整碱性药物剂量。
强
口服化学溶解药过程中/之后要仔细监测患者。
强
如果输尿管结石（较大），则将口服化学疗法与坦索罗辛联合使用（如果未进行积极干预的话）。。
弱
3.4.5体外冲击波碎石术（ESWL）
SWL的成功与否取决于碎石机的功效和以下因素：SWL的成功取决于碎石机的效能和以下因素：
·结石的大小、位置(输尿管、肾盂或肾盏)、成分（硬度）（章节3.4.9.3）
·病人的体质（章节3.4.10.3）
·SWL性能（最佳实践，请参见下文）。
这些因素均会明显影响SWL的复治率和最终结局。
最佳临床实践
支架置入术
在SWL之前常规放置支架，并不会提高清石率（SFR），也不会减少辅治率。然而，它可以减少石街的发生[146-149]。
起搏器
如果采取适当的预防措施，SWL可以治疗安装心脏起搏器的患者。但是植入心律转复除颤器的患者则必须特别小心（临时触发模式，需在SWL治疗期间重新编程）。然而，对于新一代碎石机来说，这可能不是必需的[150]。
冲击波率
将冲击波频率从每分钟120次降低到60-90次可提高SFR [151-159]。超低频每分钟30次冲击波可能会增加SFR [160]。组织损伤随冲击波频率的增加而增加[161-163]。
冲击波冲击数量，能量设定和重复治疗的次数
冲击波的冲击数量取决于碎石机的类型和冲击波功率。关于最大冲击波冲击数量并没有共识[164]。使用步进式增加功率方法，即从低能量开始SWL，之后逐步提高能量的方法，可达到血管收缩的目的[161]，从而可以减少肾损伤[165-167]。。有关动物研究和一项前瞻性随机研究均证实使用逐步增加功率方法可以显示出更好的SFR（96％对72％）[168]，但SWL后碎片大小或并发症的方面没有差异[170,171]。关于重复进行SWL所需的时间间隔，并无确凿的数据。然而，临床经验表明重复治疗是可行的（输尿管结石可在1天内进行）。
耦合的改进
良好的冲击波与皮肤间的耦合十分重要。凝胶耦合的缺陷（气泡）可以使99％的冲击波发生偏转。超声波凝胶现今体外冲击波使用最多，最广泛的耦合剂[173]。
操作控制
SWL治疗结果取决于操作者，经验丰富的临床医生可以获得更好的结果。准确的定位是保证SWL质量的重要因素[174]。。
疼痛控制
在SWL治疗期间需控制疼痛，从而限制因疼痛引起的运动和过度呼吸{175-178]。
抗生素预防
建议在SWL之前不需要进行常规的抗生素预防。但是，建议对放置支架的患者或存在增加细菌感染的情况下（例如，留置导尿管，肾造瘘管或感染性结石）使用抗生素预防[66,179,180]。
体外冲击波碎石术后的药物治疗
关于体外冲击波碎石术后的药物使用的研究结果相互矛盾，但大多数随机对照试验和几项MA支持输尿管或肾结石SWL后可以使用药物排石，而且药物排石治疗还可以减少镇痛药的需求[181-190]。
术后处理管理
机械敲击和利尿疗法可显着改善SFR，并在SWL后加速结石通过[191-193]。
体外冲击波碎石术的并发症
与经皮肾镜取石术（PNL）和输尿管镜检查（URS）相比，SWL的总体并发症更少[194,195]（表3.8）。SWL与高血压或糖尿病之间的关系尚不清楚。发布的数据相互矛盾；但是，没有证据支持SWL可能引起长期不良影响的假说[211-217]。
表3.8：冲击波碎石相关的并发症[196-210]
并发症
%
与结石碎片有关的并发症
石街
4-7
结石再生长
21-59
肾绞痛
2-4
感染
非感染性结石菌尿
7.7 - 23
脓毒血症
1 – 2.7
组织效应
肾
肾血肿，有症状
<1< span="">
肾血肿，无症状
4 – 19
心血管
心律失常
11 – 59
病态心脏事件
胃肠道
胃肠道穿孔
个案报道
肝，脾血肿
3.4.5.1SWL的证据和指南摘要
证据
证据等级
步进式增加功率分步SWL治疗，可减少肾脏损伤。
1b
临床经验表明SWL的重复治疗可行 (输尿管结石1天内)。
4
最佳冲击波频率1.2-1.5Hz
1a
超声治疗头与患者皮肤之间适当的耦合剂非常重要。
2
仔细的影像定位有助于提高治疗效果。
2a
治疗期间必须小心控制疼痛，以限制疼痛引起的运动和过度的呼吸偏移。
2
建议在放置支架时，感染石或菌尿的情况下进行抗生素预防。
1a
推荐
强度等级
确保耦合剂的正确使用，因为这对冲击波的有效传播至关重要。
强
冲击波碎石术（SWL）期间应进行X光和超声监测。
弱
使用适当的止痛药，利于减少疼痛引起的体位移动和过度的呼吸偏移来提高SWL效果。
强
如果是感染结石或尿感染，应在SWL之前使用抗生素。
强
3.4.6 输尿管镜术（URS）（逆行/顺行，RIRS）
目前标准的硬性输尿管镜前端直径<8f。硬性输尿管镜可用于检查整个输尿管< span="">[211]。随着技术进步以及电子摄像的普及，这有利于输尿管软镜在输尿管中的应用[218]。在某些情况下，有症状的近端输尿管结石（结石直径>15mm）并集合系统扩展[219-221或输尿管不适合逆行操作时，应考虑行经皮顺行输尿管结石的切除[221-221] 225]。
肾结石输尿管镜术（RIRS）
随着内窥镜微型化，弯曲性能优化，光学质量和工具的改进，以及一次性产品使用等的技术改进，使得输尿管镜术在肾和输尿管结石中的应用逐渐增多。RIRS已取得很大技术进步。最近一项针对> 2 cm肾结石的系统评价表明，每例患者接受1.45次手术累积SFR为91％。>Clavien 3的并发症，为 4.5％[218,226,227]。基于图像质量的提高，电子内镜显示出更短的手术时间[226]。结石需碎后方能取出。若肾下极结石难以击碎，将结石移至其他更容易到达的肾盏，或许有助于碎石 [228]。
输尿管镜的最佳临床实践：
上尿路的进入：
大多数干预是在全身麻醉下进行的，尽管可以进行局部或脊柱麻醉。静脉镇静适用于输尿管远端结石的女性患者[229]。顺行输尿管镜是较大的，受累的近端输尿管结石的一种选择[219-221,230]。
安全因素：
手术室应常规配备X线设备。建议放置安全导丝，即使有些团队证明无需安全导丝，还是建议放置安全导丝。如有必要，还应提供球囊和塑料扩张器。必要时，先行硬性输尿管检查前，有助于进行可视扩张，然后再用软性输尿管镜。如果无法进入输尿管，可输尿管镜下置D-J管，7-14天，然后进行URS [234]。。同期双侧输尿管镜是可行的，可获得同等较低的结石SFR，但总体并发症发生率略高（大多数为继发性的Clavien I和II）[235,236]。
输尿管鞘
可以通过导线插入具有不同型号的亲水性涂层的软镜鞘（从内径9 F开始）进入输尿管，软镜鞘上段进入上端输尿管即可。输尿管鞘可多次重复轻松置入上尿路，这方便了输尿管（软）镜镜检术。输尿管鞘通过持续的灌注液体流出来改善手术视野，降低肾盂内压，并能缩短手术时间[237,238]。输尿管鞘的置入可能会引起输尿管损伤，预先留置支架可将风险降至最低[239]。没有长期软镜鞘使用副作用的相关数据[239,240]。。较大的队列研究显示，是否留置输尿管鞘，在结石清除率与输尿管损伤中无差异，但留置输尿管鞘可明确的是降低术后感染并发症[241,242]。输尿管鞘的使用取决于外科医生的喜好。
取石术：
输尿管镜的目的是彻底清除结石。“Dust and go”策略应仅限于处理较大（肾）结石[243]。。可通过内窥镜钳或套石网篮取石。只有镍钛合金制成的网篮可用于输尿管软镜[244]。。
体内碎石：
最有效的碎石设备是钇铝石榴石（Ho：YAG）激光，它对所有结石类型均有效[245,246]，目前它是输尿管镜和软性肾镜的最佳标准（第3.4.6节）。气压弹道和超声系统可以在输尿管硬镜中使用，具有很高的碎石功效247,248]。。结石向肾脏移位是一个普遍问题，可以通过在结石以上放置特殊的封堵器来预防结石移位。。Ho：YAG激光碎石术后的药物排石可增加结石清除率，并减少肾绞痛发[249]。新的初步研究表明，铥纤激光是碎石术的有希望的替代激光器，但仍在等待临床数据[251]。
输尿管镜术前留置支架管：
输尿管镜取石术之前不需要常规的支架置入术。然而，预先置入支架有利于输尿管镜下结石的处理，提高结石SFR，并减少术中并发症[252,253]。随机的前瞻性试验发现，无需进行简单的URS（完全清除结石）后的常规支架置入术是可行的。支架置入可能与更高的术后发病率和成本有关也可以使用留置时间较短（一天）的输尿管导管，结果相似。前瞻性随机试验发现，在简单输尿管镜术（完全清除结石）后无需常规置入支架。支架置入可能与更高的术后并发症和成本有关[254-257]。输尿管支架留置时间较短（一天）可获得相似的结局 。
对于并发症风险发生率较高的患者置入支架管（例如输尿管外伤，残余结石，出血，穿孔，泌尿道感染或怀孕），并在所有可疑的情况下，避免紧急使用。理想的支架置入时间尚不清楚。大多数泌尿科医师主张在URS后一到两周接受治疗。α-受体阻滞剂可降低输尿管支架的并发症，并提高支架管的耐受性[259,260]。
输尿管镜并发症：
URS后的总并发症发生率为9-25％[211,261,262]。大多数并发症较小，不需要干预。输尿管撕脱和狭窄很少见（<1％）。先前的穿孔是并发症的最重要危险因素。< span="">
输尿管镜术后药物排石：
激光碎石术后的药物排石治疗可促进结石碎片排出及并减少（肾）绞痛发作 [250]。
3.4.6.1逆行URS，RIRS和顺行输尿管镜术的证据和指南摘要
证据
LE
在简单的URS中，无需术后放入支架.
1a
在URS（尤其是肾结石）中，术前放置支架可改善预后
1b
α受体阻滞剂可以减轻支架相关的症状和绞痛发作。
1a
Ho：YAG激光碎石术之后的药物排石疗法可加速碎片的排出并减少绞痛发作。
1b
Ho：YAG激光是最有效的输尿管镜碎石术系统。
2a
在刚性URS中，气压和超声碎石可以高功效崩解结石。
2a
Ho：YAG激光碎石术后的药物排石治疗可增加SFR，并减少绞痛发作
1b
在某些情况下，经皮顺行输尿管近端结石去石术或腹腔镜输尿管结石术是逆行输尿管镜检查的可行替代方案。
1b
Recommendations
Strength rating
钬激光碎石术用于（软性）输尿管镜术（URS）。
Strong
仅在直接内窥镜下观察结石才能进行结石去除。
Strong
简单病例，勿置入支架。
Strong
为有支架相关症状的患者，以及在Ho：YAG激光碎石术之后，提供药物排石治疗，以促进碎片通过。.
Strong
未显示冲击波碎石术（SWL）失败，以及上尿路不宜逆行URS时，可使用经PCN作为替代方案。
Strong
如果不能选择经皮肾镜取石术或SWL（即使结石> 2 cm），也可以使用输尿管软镜。然而，在这种情况下，存在更高的风险，可能需要后续程序和输尿管支架的放置。
Strong
3.4.7 经皮肾碎石取石术
经皮肾镜取石术仍然是较大肾结石的标准手术。有不同（规格）的硬性和软性内窥镜可供选择，选择主要根据外科医生自己的喜好。标准通道鞘为24-30F。较小的通道鞘为（<18 F），最初用于儿科，但现在越来越多应用于成人。
禁忌症
接受抗凝治疗的患者必须在手术前后进行仔细监测。PNL前必须停止抗凝治疗[264]。
其他重要的禁忌症包括：
未经治疗的尿路感染；
预定通道区域内的肿瘤；
潜在的恶性肾脏肿瘤；
怀孕（第3.4.14.1节）。
最佳临床实践：
体内碎石：
PNL有几种体内碎石术的方法。超声和气压弹道系统最常用于硬性肾镜碎石，而激光越来越多地应用于小型仪器[265]。随着YAG激光已逐渐成为标准，输尿管软镜激光碎石还需要（激光）能耐受软镜前端弯曲。
术前影像：
术前影像学评估总结在3.3.1部分。超声或CT可为肾脏及其周围结构的穿刺路径提供参考信息 (例如，脾、肝、大肠、胸膜和肺脏)。
患者体位：
俯卧位和仰卧位具有同样安全性。尽管仰卧位有一些优点，但它需要有适当的设备可以正确地摆置病人，例如x光设备和手术台。大多数研究无法证明仰卧位经皮肾取石术在时间方面上存在优势。由于俯卧位可为穿刺提供更多的（位置）选择，因此更适合肾上极或多通道穿刺[266,267]。。另一方面，仰卧位允许同时使用输尿管软镜（ECIRS）[268,269]。
穿刺：
尽管X光检查是最常见的术中成像方法，但US使用可减少放射线暴露[270,271]。术前CT或术中US可以识别皮肤和肾脏之间的组织，并降低内脏损伤的发生率。肾盏穿刺可直接在软镜直视下直接穿刺经皮肾扩张。
经皮肾扩张：
经皮穿刺通道的扩张可以通过金属套件，单个（系列）扩张器或球囊扩张器来实现。尽管有研究表明“一步扩张法”与其他方法同样有效，但结局差异很可能与外科医生经验有关，而非扩张技术 [273]。
设备的选择：
专家组进行了系统的评估，使用较小的通道鞘（（<22 F，微型PNL）评估了PNL的结果[263]。微通道和标准通道的手术中的结石清除率大致。手术使用微型设备的会减少失血量，但手术时间往往会明显延长，其他并发症无明显差异。然而证据质量较差，只有两个随机对照试验，其余大多数研究仅是单组病例研究。此外，所使用的通道鞘大小和结石类型多样；因此，存在偏见和混淆的风险很高。
肾造瘘管和支架管：
在经皮肾手术结束时决定是否放置肾造瘘管取决于以下几个因素:
·结石残余
·二期镜检术的可能性
·术中明显出血
·尿外渗
·输尿管梗阻
·感染性结石引起的潜在耐药菌
·孤立肾
·出血体质
·计划经皮肾化学溶石
较小造瘘管在减轻术后疼痛方面具有一定的优势[263,274,275]。无管化经皮肾无需留置肾造瘘管。当未留置肾造瘘管及输尿管支架管时，称为完全无管化经皮肾[276]。在不复杂的病例中，报道称完全无管化可缩短住院时间，且无不良反应[277]。。
经皮肾取石术并发症：
对近12,000名患者的系统评价显示了PNL相关并发症的发生率：发热10.8％，输血7％，胸腔并发症1.5％，败血症0.5％，器官损伤0.4％，栓塞0.4％，尿囊0.2％和死亡0.05 ％。即使术前尿培养阴性及围手术期预防性使用抗生素，也可能发生围手术期发热，因为肾结石本身可能是感染性结石。因此，术中肾结石培养可能有助于选择术后抗生素[279]。术中冲洗压力<30 mmHg和术后尿路畅通可能是预防术后败血症的重要因素[280]。短暂钳夹肾造口术可治疗PNL后出血。在严重出血的情况下，可能有必要对动脉分支进行超选择性栓塞闭塞。
3.4.7.1 肾结石腔内碎石的证据
证据汇总
证据等级
超声或CT可为经皮肾穿刺路径提供有关间位器官信息（例如，脾脏，肝脏，大肠，胸膜和肺脏）。
1a
俯卧位和仰卧位具有同样安全，但两者在手术时间或结石清除率没有区别。
1a
微通道经皮肾镜取石术可明显减少出血量，但手术时间往往会明显更长。结石清除率或任何其他并发症均无显着差异。
1a
在无并发症的情况下，完全无管的PNL可缩短住院时间，且并发症发生率不会增加。
1a
推荐
强度等级
进行术前成像，包括可能的造影剂，或在开始手术时进行逆行研究，以评估结石的全面性和收集系统的解剖结构，以确保安全进入肾结石。
强
在不复杂的情况下，进行无管（无肾造瘘管）或完全无管（无肾造瘘管和输尿管支架）经皮肾镜取石术。
强
3.4.8 取石的一般建议和注意事项
3.4.8.1抗生素治疗
如计划行手术取石需先控制泌尿系感染。对于临床上有明显感染和梗阻的患者，术前应该予以引流。治疗前应完善尿培养或尿检[281]。
围手术期抗生素预防
对于输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术后感染的预防治疗没有明确的证据[282]。对经皮肾镜取石术患者的大数据的回顾分析发现：对于尿培养阴性的患者中，预防性使用抗生素可显著降低了术后发热和其他并发症的发生率，而且单次给药就足够[284]。
推荐
强度等级
在任何治疗之前，先进行尿液培养或尿沉渣。
强
术前排除或治疗尿路感染。
强
为所有接受腔内泌尿外科治疗的患者围手术期预防性使用抗生素。
强
3.4.8.2抗血栓治疗和结石治疗
在决定结石治疗之前，应将出血性疾病或接受抗血栓治疗的患者转介至内科医生以采取适当的治疗措施[285-289]。在患有未纠正的出血性疾病的患者中，以下患者出血或肾周血肿（PNH）的风险较高（高风险手术）：
体外冲击波碎石术（抗凝/抗血小板治疗期间肾周血肿风险比>4.2）；
经皮肾镜取石术；
经皮造瘘术；
腹腔镜手术；
开放手术 [285]
在纠正潜在的凝血障碍后，冲击波碎石安全和可行[293-297。在未纠正的出血性疾病或持续抗凝治疗的情况下，与体外冲击波碎石术和经皮肾镜取石术相比，输尿管镜取石术可作为一种选择性治疗手段，因其较低的并发症而更安全[298-300]。尽管根据标准方案适当地停用抗血小板药物，有报道称经皮肾镜取石术后引流血尿时间延长[301]。只有资料支持输尿管镜取石术在治疗输尿管近端结石具有优势[302,303]。尽管URS在出血性疾病或抗凝患者中是安全的，但必须采取个性化的患者治疗方法[300]。
表3.9：出血风险分层[287-289,304]
低出血风险手术
膀胱镜检术
膀胱软镜检术
输尿管插管术
输尿管支架拔除术
输尿管镜检术
高出血风险手术
冲击波碎石术
经皮肾造瘘术
经皮肾取石术
表3.10：去除结石的抗血栓治疗建议策略[287-289]
（与心脏病专家/内科医生合作，权衡了中止治疗的风险和收益，而不是延迟了选择性的外科手术）。
手术出血风险
血栓栓塞的风险
低风险
中等风险
高风险
华法林
达比加群
利伐沙班
阿哌沙班
低风险手术
可继续（手术）
桥接疗法
桥接疗法
高风险手术
可适当在时间窗暂时停用抗凝药。
强烈推荐桥接疗法
桥接疗法
桥接疗法
阿司匹林
低风险手术
可继续（手术）
可继续（手术）
择期手术：推迟手术；
不可延期：继续手术。
高风险手术
不可继续（手术）
择期手术：推迟手术；
不可延期：继续（手术）（条件允许）。
择期手术：推迟手术；
不可延期：继续（手术）。
噻吩吡啶类药物(P2Y12受体抑制剂)
低风险手术
术前停用五天。24-72小时内恢复负荷量。
继续（手术）
择期手术：延期（手术）；
不可推迟的手术：继续（手术）。
高风险手术
术前停用五天。24-72小时内恢复负荷量。
择期手术：延期（手术）；
不可延期手术：术前5天停止，24-72小时内恢复负荷量；
如果停用阿司匹林，采用“糖蛋白IIb/IIIa抑制剂”桥接疗法。
择期手术：延期（手术）；
不可延期手术：术前5天停止，24-72小时内恢复负荷量；
采用“糖蛋白IIb/IIIa抑制剂”桥接疗法。
3.4.8.2.1抗血栓治疗和结石治疗的证据
证据
LE
血栓形成风险高的,无症状肾盏结石患者应主动监测。
4
对于高危患者，应与内科医生沟通是否暂时停止抗血栓治疗或桥接疗法等问题
3
对于无法停止抗血栓治疗的患者中，采用输尿管软镜取石并发较少症。
2a
推荐
强度等级
对于血栓血栓形成风险高，无症状肾盏结石的患者应主动监测。
弱
需与内科医生协商后，决定对高危患者进行临时停药或桥接抗血栓治疗。
强
如果手术无法延期，而且无法停止抗血栓治疗，输尿管软镜取石术可作为首选治疗措施。
强
3.4.8.3 肥胖
较高的BMI可能在SWL和PNL后，带来较高的麻醉风险和较低的成功率，并可能影响治疗的选择[305]。
3.4.8.4 结石成分
由透钙磷石、一水草酸钙或胱氨酸组成的结石特别坚硬[44,306]。，而且根据非增强计算机断层扫描（NCCT）上提示结石密度高且质地均匀。若结石较大且不适eswl，经皮肾镜取石术、输尿管软镜取石术和输尿管镜取石术可作为替代方法。
3.4.8.4.1 结石成分指南
推荐
强度等级
应根据患者病史、既往结石成分分析或CT值，在行取石术前，应考虑结石成分。
强
尝试溶解透X线结石。
强
3.4.8.5 结石外科治疗的有关禁忌症
（1）体外SWL的禁忌症
怀孕，由于对胎儿有潜在影响[307]；
出血性疾病，应在治疗前至少24小时和治疗后48小时得到补偿[308]；
不受控制的UTI；
严重的骨骼畸形和严重的肥胖症，阻止了结石的靶向；
结石附近的动脉瘤[309]；
结石远端的解剖梗阻
（2）URS的禁忌症
除了全身性问题（例如全身麻醉或未经治疗的UTI）外，URS可以在所有患者中进行，没有任何特定的禁忌症。
（3）PNL的禁忌症
接受抗凝治疗的患者必须在手术前后进行仔细监测。PNL之前必须停止抗凝治疗[300]。其他重要的禁忌症包括：
未经治疗的尿路感染；
通道区域内的肿瘤；
潜在的恶性肾脏肿瘤；
怀孕（第3.4.14.1节）。
3.4.9。输尿管结石的特殊结石管理
3.4.9.1保守治疗/观察
根据结石的大小，有关自发性结石排出的数据有限[310]。据估计，在40天内，有95％的4 mm以下的结石可以排出[211]。根据对现有证据的分析，无法提供可能自发排出的结石的确尺寸[211]。据报道自发性结石可以排出占上输尿管结石的49％，中段输尿管结石的58％和远端输尿管结石的68％。考虑到结石大小，几乎<5 mm结石， 75％排出，≥5 mm ，62％的结石会排出，平均排出结石的时间约为17天（6-29天）[311]。专家小组意识到以下事实，即自发性结石排出会随着结石大小的增加而减少，而且各个患者之间存在差异。
据报道，在由三个RCT组成的MA中，性交有助于促进输尿管结石男子的结石排出[312]。
3.4.9.2药物治疗，药物排石治疗
如果未建议积极清除结石，则仅在知情患者中使用药物排石治疗。如果出现并发症（感染，难治性疼痛，肾功能恶化），应停止治疗。如果远端输尿管中存在已知的尿酸结石，则将碱化与坦洛新联合使用可增加自发通过的频率。有关详细信息，请参见第3.4.3和3.4.4节。
3.4.9.3 积极取出输尿管结石的适应症
结石自排可能性低；
药物难以控制的持续疼痛；
梗阻持续存在；
肾功能不全(肾功能衰竭、双侧梗阻或孤立肾)。
3.4.9.4。主动清除输尿管结石的程序选择
总体而言，输尿管结石的URS或SWL后的SFR相当。但是，较大的石头可以在URS上达到较早的无石头状态。尽管URS对输尿管结石有效，但它具有更大的并发症发生可能性。但是，在当前的呼吸内科时代，URS的并发症发生率和发病率已大大降低[314]。已经证明，在肥胖患者（BMI> 30 kg / m2）中，URS是可比的SFR和并发症发生率的安全选择。但是，在病态肥胖患者（BMI> 35 kg / m2）中，总并发症发生率增加了一倍[315]。
总体而言，输尿管镜取石术和体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的结石清除率接近。然而，对于较大的结石，输尿管镜取石术中可实现早期无石状态。尽管输尿管镜取石术对输尿管结石有效，但其存在更多并发症的可能性。在目前的腔内泌尿外科时代，输尿管镜取石术并发症发生率和死亡率已经明显降低[314]。对于肥胖患者(BMI>30 kg/m2)，输尿管镜取石术是一种安全的选择。在结石清除率和并发症发生率与其他术式相当。然而在过度肥胖患者(BMI>35 kg/m2)中，增加了一倍[315]。
专家组通过系统评价分析比较输尿管镜取石术和体外冲击波碎石术优缺点[316]，在纳入的研究中，与体外冲击波碎石术相比，输尿管镜取石术在4周内可获得较高的结石清除率，但这种差异在3个月后并不显著。输尿管镜取石术后二次手术的发生率较低，但对辅助治疗手段要求更高，并发症发生率更高，住院时间更长。相比于输尿管镜较高的结石清除率，体外冲击波碎石术具有更低的死亡率。接受体外冲击波碎石术治疗的患者发生Clavien-Dindo并发症的有关报道更少。
出血性疾病
患有出血性疾病的患者可以进行输尿管镜检查，其并发症会有所增加（另请参见第3.4.8.2节）[300]。
3.4.9.4.1 输尿管结石积极取石术式选择的证据和指南摘要
证据汇总
LE
对于没有相关并发症(感染、持续性疼痛、肾功能恶化)的知情患者可采用观察。
1a
药物排石疗法对保守治疗的输尿管结石患者（尤其是>5毫米输尿管远端结石患者）是有效的。
1a
在纳入的研究中，与体外冲击波碎石术相比，输尿管镜取石术在4周内可获得较高的结石清除率，但这种差异在3个月后并不显著。
1a
输尿管镜取石术后二次手术的发生率较低，但对辅助治疗手段要求更高，并发症发生率更高，住院时间更长。
1a
对于过度肥胖患者，相比于体外冲击波碎石术，输尿管镜取石术是更有优势的治疗方案。
2b
推荐
强度等级
对于新诊断为输尿管小结石的患者，如果没有积极取石的指征(第3.4.9.3节)，应对患者进行保守观察并定期评估。
强
α阻滞剂作为排石药物可作为(远端) >5 mm输尿管结石的治疗选择之一
强
告知患者输尿管镜检查(URS)更有机会通过一次手术达到无结石状态。
强
告知患者，与冲击波碎石术相比，输尿管镜取石术的并发症发生率更高。
强
在（患者）过度肥胖情况下，输尿管镜取石术可作为输尿管(肾)结石的一线治疗。
强
*请参见分层数据[211]。
Figure 3.1: Treatment algorithm for ureteral stones (if active stone removal is indicated)
SWL = shock wave lithotripsy; URS = Ureteroscopy.
3.4.10肾结石的特殊结石管理
有关较小的，无梗阻及无症状肾结石的自然排石史的认识尚无明确定义，并且尚不清楚这些结石存在的风险。关于肾结石随访的时间，何时需干预以及干预类型仍未达成共识。此后的治疗选择是选择化学溶解还是外科干预？这些还需进一步的研究。
3.4.10.1保守治疗（观察）
肾结石是否采用保守治疗，特别是位于肾盏内的结石，取决于肾结石形成的自然史（第3.4.10.3节）。有一项前瞻性研究支持无症状的≤10mm肾下盏结石可以采取年度观察。如果发现结石生长，则应降低随访间隔。建议对结石年度生长≥5mm的结石进行外科干预[318]。在对无症状肾结石患者进行主动监测的系统评价中，自发性石块通过率从3-29％不等，症状发展从7-77％不等，结石增长从5-66％不等，手术干预从7-26％[317] 。
3.4.10.2肾结石的药物治疗
通过药物治疗溶解结石仅是尿酸结石的一种选择，但是有关结石成分的信息将需要指导所选择的治疗类型。请参阅第3.4.4节。和3.4.8.4。
3.4.10.3对肾结石进行主动干预的适应证
· 结石生长
· 结石形成的高危患者
· 结石引起的阻塞
· 感染
· 有症状的结石（如疼痛或血尿）
· 结石>15毫米
· 患者的选择
· 合并症
· 患者的社会状况（例如，职业或旅行）
选择治疗方法。
无症状的肾结石患者，出现症状性发作或需要干预的风险每年约10-25％，累计五年事件概率为48.5％[318,320,321]。一项前瞻性随机对照试验的2年临床随访报告比较了SWL与观察治疗<15mm的肾盏结石，在有关清石率SFR，临床症状，需要额外治疗，生活质量（QoL），肾功能或是否住院方面，并无显著性差异[322]。尽管有人建议对这些结石进行预防，以预防肾绞痛，血尿，感染或结石生长，但据报道存在矛盾的数据[321,323,324]。在SWL后近五年的随访期内，两个系列的研究表明，高达25％的残留小碎片患者需要治疗[198,325]。结石生长，出现新的梗阻，感染、急性和/或慢性疼痛是肾盏结石治疗的适应症[319,326,327]。
3.4.10.4 主动清除肾结石的程序选择
有关一般建议和注意事项，请参见第3.4.8节。
3.4.10.4.1肾盂或上/中肾盏中的结石
冲击波碎石术，PNL和RIRS是肾结石的可用治疗方式。虽然PNL的功效几乎不受结石大小的影响，但SWL或URS后的SFR与结石大小成反比。冲击波碎石术可对20毫米以下的石头实现良好的SFR，下部极除外。结石> 20 mm的结石应主要由PNL进行治疗，因为SWL通常需要进行多种治疗，并伴有需要进行辅助手术的输尿管梗阻（绞痛或steinstrasse）风险增加（图3.2）[194]。在没有并发症的情况下，随着SFR的降低，不建议将逆行肾脏手术作为一线治疗> 20 mm的结石的第一线治疗方法，并且需要分阶段进行[334-336]。但是，对于PNL不是可选或禁忌的患者，这可能是一线治疗。
冲击波碎石术，PNL和RIRS是肾结石的可选择治疗方式。尽管PNL几乎不受结石大小的影响，但是SWL或URS的清石率与结石大小成反比[328-331]。除肾下盏结石以外，冲击波碎石术可治疗最大径达20mm的结石[330,332,333]。由于减少了对重复手术的需求，因此缩短了到达无结石状态的时间，因此人们将腔镜视为一种替代方法。腔镜手术可以尽快及最大效率的清石。PNL主要治疗>20 mm的石头，因为SWL通常需要进行多种治疗，并伴有需要进行辅助手术的输尿管梗阻（绞痛或steinstrasse）风险增加（图3.2）[194]。在没有并发症的情况下，随着SFR的降低，不建议将逆行肾脏手术作为一线治疗> 20 mm的结石的第一线治疗方法，并且需要分阶段进行[334-336]。。然而，它可能是患者的第一线选择如果PNL不是第一选择或禁忌时，方可考虑将逆行输尿管软镜作为首选治疗。
3.4.10.4.2 肾下极结石
肾下盏结石SWL后的结石清除率似乎比其它肾盏要低。尽管SWL的碎石功效与其他肾盏位置相比并无太大差别，但是碎石片段长期保留在肾盏中，将导致复发性结石的形成。肾下极结石SWL的清石率是25-95％。因此，一些学者认为既使少于1cm的肾下盏结石，也建议选择腔镜手术[194,328,329,331,332,336-347]。以下因素可能会影响SWL成功治疗肾下盏结石：
· 陡峭的肾盂漏斗角；
· 肾盏较长；
· 皮肤到结石的距离较长；
· 狭窄的漏斗；
· 对冲击波有抵抗性（一水草酸钙，透钙磷石或胱氨酸结石）。
此外，尚未建立进一步的参数来支持一些辅助性措施，如反转，振动或水化可能有助于结石清除（参见3.4.5 ESWL）[192,354]。。
即使是较小的结石，如果不利于SWL的治疗，PNL与RIRS也是合理的替代方案[337]。，RIRS清石率似乎与SWL相当[194,329,332,355]。。最近的临床经验表明，与SWL相比，RIRS的SFR更高，但代价更大，而且是侵入性手术。根据手术者的技能，RIRS可以治疗大于3cm的结石。但是，通常需要多次治疗。在复杂性结石病例中，开放或腹腔镜的方法有时也是可能的替代方案。
3.4.10.5 肾结石治疗的证据和指南摘要
证据汇总
LE
稳定6个月无症状肾盏结石，是否需要治疗及年度随访是否足够等问题仍然存在争议。
4
无症状肾盏结石是否需要治疗尚存在争议，但结石持续增大、新发梗阻、结石相关性感染以及急/慢性疼痛这些都是积极治疗的适应症。
3
>2 cm肾结石首选经皮肾镜取石术。
1a
推荐
强度等级
如果未治疗肾结石，则应定期进行随访（最初六个月后，然后每年一次，通过超声，肾输尿管膀胱造影或计算机断层扫描（CT）评估症状和结石状态）。
强
当结石持续增大、新发梗阻、结石相关性感染以及急/慢性疼痛时，应积极治疗肾结石。
弱
在决定取石方法之前，根据病史、既往结石成分分析或CT值预估结石成分。在非增强CT上密度>1000Hu(且均匀性高)的结石较难被冲击波碎石。
强
经皮肾镜取石术作为>2cm结石的一线治疗。
强
如果不能选择PNL，可以使用输尿管镜或冲击波碎石术（SWL）治疗较大的结石（> 2 cm）。然而，在这种情况下，存在更高的风险，可能需要后续程序和输尿管支架的放置。
强
由于SWL的疗效有限（取决于SWL的有利和不利因素），因此下盏结石> 1 cm，需进行PNL或逆行肾内手术。
强
图3.2：肾结石的治疗（如果/需要积极治疗时）
*“腔镜”一词涵盖所有PNL和URS干预措施。PNL =经皮肾镜取石术；RIRS =逆行肾内手术；SWL =冲击波碎石；URS =输尿管镜检查。
3.4.11腹腔镜和开放手术
SWL和腔内外科手术（URS和PNL）的进展显着降低了开放或腹腔镜结石手术的适应症[359-364]。已经达成共识，大多数复杂的结石，包括部分和完全铸型结石，应该用经皮肾镜取石术处理。此外，PNL和RIRS的组合方法也可能是合适的替代方法。但是，如果经皮穿刺较难成功，或者多种腔内泌尿外科手术均未成功，开放或腹腔镜手术可能是有效的治疗选择。[365-371]。
很少有研究报道腹腔镜取石术。这类手术通常只用于特殊病例。当相关技术熟练时，腹腔镜下输尿管切开取石术可替代输尿管镜取石术或体外冲击波碎石术处理较大的输尿管上段结石[372,373]。这些更具侵入性的手术可实现较高的结石清除率和更低的辅助治疗率[220,230,374]。最近的一项Meta分析结果显示，是否留置支架对腹腔镜输尿管切开取石术后没有差别[374]。病人数量有限的少量研究报道了使用机器人手术治疗泌尿系结石[375]。。在其他术式都尝试过后，开放手术是最后的治疗选择。
3.4.11.1 腹腔镜和开放手术的证据和摘要
推荐
强度等级
当冲击波碎石、逆行或顺行输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术处理失败或很难成功处理结石时，可选择腹腔镜或开放手术取石。
强
3.4.12 石街
石街是输尿管中结石碎片或碎石的堆积，可能会干扰尿液通过石街发生在4-7％的SWL病例中而发展steinstrasse形成的主要因素是结石大小。steinstrasse的主要问题是输尿管梗阻，在多达23％的病例中可能会保持沉默。包括八个RCT（n = 876）的MA提示，就steinstrasse的形成而言，在SWL之前进行支架置入术是有益的，但对SFR或更少的辅助治疗则没有益处[147]。当steinstrasse无症状时，保守治疗是最初的选择。药物驱逐治疗可增加石块驱逐并减少内窥镜干预的需要[378,379]。输尿管镜检查和SWL可以有效地治疗steinstrasse [210,380]。如果发生尿路感染或发烧，应使泌尿系统减压，最好采用经皮肾造口术[120,122]。石街是一种结石碎片在输尿管中的堆积，而且可能会使影响尿液排出[376]。4%-7%的体外冲击波碎石患者会出现石街[208]，而且结石体积是石街形成的主要影响因素[377]。
石街的一个主要危害是输尿管梗阻，而且23%患者无症状性（输尿管梗阻）。8个随机对照试验的荟萃分析(n=876)建议在体外冲击波碎石之前放置入支架，可减少石街的形成，但对结石清除率或辅助治疗不利 。无症状石街可首选保守治疗，药物排石疗法有助于结石排出，同时减少内镜干预[378,379]。输尿管镜和体外冲击波碎石是治疗石街的有效方法[210,380]。在泌尿系感染或发热的情况下，最好行经皮肾造瘘术降低肾盂内压[120,122]。
3.4.11.1 石街治疗证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
药物排石疗法，可提高石街排石率
1b
输尿管镜术是治疗石街的有效方法。
3
仅有低水平的证据支持体外冲击波碎石术或输尿管镜取石术治疗石街。
4
推荐
强度等级
经皮肾造瘘术治疗合并尿路感染(UTI)/发热的石街)。
弱
当出现结石碎块较大石街时，可行体外冲击波碎石术和输尿管镜取石术（无泌尿感染征象）
弱
3.4.13 残余结石患者的治疗
用SWL，URS或PNL进行初始治疗后，可能会有残留碎片，需要额外的干预大多数研究表明，初始成像是在治疗后的第一天或第一周进行的。但是，灰尘或残留碎片的假阳性结果会自发通过而不会引起任何与石头有关的事件，可能会导致过度处理。因此，在四周成像似乎是最合适的[383-385]。与US，KUB和IVU相比，在明确治疗输尿管或肾结石后，NCCT扫描具有更高的灵敏度，可检测出小的残留碎片但是，超过一半的患者在NCCT图像上有残留碎片可能未经历结石相关事件。显然，NCCT对残留碎片的检测灵敏度最高。但是，与KUB和US相比，这必须与增加临床上无关紧要的碎片的检测以及暴露于电离辐射之间取得平衡。在缺乏高水平支持证据的情况下，后续影像学研究的时机和是否需要进行二次干预均由主治医师自行决定。治疗感染性结石后残留碎片患者的复发风险高于其他结石[389]。对于所有结石成分，21-59％的残留结石患者需要在五年内进行治疗。大于5毫米的碎片比较小的碎片更有可能需要干预[198,390,391]。有证据表明，> 2 mm的碎片更有可能生长，尽管这与随访一年后的再介入率增加无关[381]。
3.4.13.1残余结石患者的证据和指南
推荐
强度等级
SWL，URS或PNL之后，进行影像学检查以确定残留碎片的存在。
强
证据摘要
LE
为了检测SWL，URS或PNL之后的残留碎片，延迟影像学检查比介入后立即成像更合适。
3
3.4.14特定患者组的管理
3.4.14.1妊娠期尿路结石
妊娠期泌尿系结石患者的临床处理较复杂，需要患者、放射科医生、产科医生和泌尿科医生的密切合作。有关影像学诊断请参见第3.3.1节。如果结石不能自行排出，或或出现并发症(如严重的肾积水或终止妊娠等严重症状)，相比保守治疗，放置输尿管支架或经皮肾造瘘管引流更能有效缓解症状[ 392,393]。。然而，这些暂时性治疗往往引起患者的不适，同时可能会因输尿管支架或肾造瘘管壁生长出结石需要反复更换引流管[394]。在这些情况下，输尿管镜检往往更加合适[385,395]。与临时性双J管相比，输尿管镜术减少了支架更换次数少，减少了刺激性LUTS，同时患者满意度更高[396]。
对于妊娠期泌尿系结石非急诊输尿管镜检术最好在妊娠中期由有经验的泌尿科医生进行，对患者的咨询应包括获得新生儿和产科服务[75]。虽然（方法）可行，但经皮肾镜取石术治疗妊娠期泌尿系结石仍是个人决定，且应该在有经验丰富的中心进行[397]。，妊娠仍然是体外冲击波碎石术的绝对禁忌症。
3.4.14.1.1 妊娠期泌尿系结石及相关问题治疗的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
在妊娠期出现中-重度肾积水的治疗时，留置输尿管支架比保守治疗更有效。
1b
输尿管镜术是避免长期置入引流管的合理选择。
1a
妊娠期输尿管支架管结石发生率较高。
3
推荐
强度等级
对没有相关并发症的妊娠期泌尿系结石患者采取保守治疗(除非有需要干预临床指征)。
强
3.4.14.2尿流改道患者泌尿系结石的治疗
病因学
尿流改道患者在肾集合系统和输尿管、尿管或可控性储尿囊形成结石的风险很高[398,399]。代谢因素(高钙尿、高草酸尿和低枸橼酸尿)、细菌感染、异物、粘液分泌和尿潴留是结石形成的原因[400]（3.1.3节）。一项研究表明，接受过经PCN的尿流改道患者在5年内上尿路结石的复发风险为63%[401]。
治疗
体外冲击波碎石术可以有效处理较小的上尿路结石[225,402]。。在大多数情况下，为了实现结石完全清除，腔内泌尿外科技术是必要的[222]。对于较长且曲折的输尿管或输尿管开口未能见到的患者，逆行腔内手术可能十分困难或无法实现[403]。
对于引流管腔内结石，可以使用标准手术方式(包括体外冲击波碎石和输尿管软镜)通过自然腔道将结石(与支架)取出。在可控性尿流改道中必须谨慎进行手术操作，避免对控尿机制产生干扰[404]。在一些病例中，决定经皮入路取石前应进行CT检查以评估是否存在尿路的肠道的覆盖[405]，。如果存在（肠道的覆盖），应考虑开放手术。
预防
尿流改道结石患者的（结石）复发风险很高[401]。代谢评估和密切随访可获得长期有效预防的风险参数。预防措施包括代谢异常、泌尿系感染的适当治疗、利尿或增加患者的尿量[406]。
3.4.14.2.1尿流转移患者结石处理的证据和指南摘要
证据
证据等级
通道的选择取决于管道或肠道储尿囊中输尿管口的识别。当逆行入路不行时，可选择顺行经皮肾镜。
4
推荐
强度等级
对于尿流改道患者的巨大肾结石、或逆行途径取石困难或不适合体外冲击波碎石的输尿管结石患者，均可采用经皮肾镜取石。
强
3.4.14.3神经源性膀胱患者的结石治疗
病因
临床表现和诊断 患有神经源性膀胱的患者会因其他危险因素（如细菌尿，肾积水，VUR，肾瘢痕形成和下尿路重建）而发展为尿路结石[407]。最常见的原因是尿路淤滞和感染（第3.1.3节）。留置导尿管和肠代膀胱手术器械介入治疗膀胱功能障碍均会增加泌尿系感染的风险。尽管结石可以在尿道的任何水平上形成，但它们在膀胱中的发生频率更高。特别是如果已经进行了扩大成形术[408,409]。由于感觉障碍和膀胱尿道功能障碍，在没有临床症状的情况下，结石的诊断可能会很困难并且会延迟。自导尿困难者，应怀疑膀胱结石。需要进行影像学检查（US，CT），以在手术干预之前确认临床诊断。
管理
神经源性膀胱患者的结石处理与第3.3.3节中所述类似。在脊髓脊膜膨出患者中，乳胶过敏是常见的。因此，无论处理如何，都需要采取适当的措施[410]。这些患者的任何手术都必须在全身麻醉下进行，因为不能使用脊柱麻醉。骨变形通常会使定位复杂化[411]。不能手术的感觉障碍患者，行扩大性膀胱成形术后，结石的风险可通过膀胱定期冲洗冲洗方案显着降低[406]。为了对神经源性膀胱患者进行长期有效的结石预防，需要纠正代谢紊乱，适当的感染控制以及恢复膀胱正常的储尿功能。
3.4.14.3.1 神经源性膀胱患者结石管理的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
接受尿流改道和/或患有神经源性膀胱功能障碍的患者结石复发的风险增加。
3
推荐
强度等级
由于脊髓脊膜膨出患者中乳胶过敏是很常见，无论治疗方法如何，都要采取适当的措施。
强
3.4.14.4移植肾患者的结石治疗
移植肾中的结石既可源于供体，亦可为受体新生结石。常规的超声检查通常可以发现，对于诊断不明确时，可进行非增强计算机断层扫描（NCCT）检查[412]。
病因学
移植患者的肾功能依赖于孤立肾来维持，尿潴留/梗阻的等引起的相关损害需要立即干预。肾脏同种异体结石的发生率为1％[413]。这些患者新发结石形成的危险因素是多方面的：免疫抑制会增加感染风险，导致尿路感染复发。滤过率升高、过度碱性尿液、肾小管性酸中毒(RTA)和持续性三级甲状旁腺功能亢进症引起的血清钙升高是生化危险因素[414]。移植肾结石发生率为1%。[413]
管理
尽管管理原则与其他单个肾脏单位中的管理原则相似，但很难选择合适的技术来去除移植肾中的结石[415-417]。如移植肾功能、凝血状态以及由于移植肾位置的特殊造成的解剖困难将直接影响手术方式的选择。其他因素如移植肾功能、凝血状态、（移植肾）髂骨位置等，将直接影响手术策略。
对于较大的肾结石或输尿管结石治疗，经皮肾穿刺顺行输尿管镜检更为有利。输尿管软镜微型化和钬激光的引入使经尿道输尿管取石术成为移植肾泌尿系结石的有效治疗选择，但必须谨慎存在对临近器官的潜在损伤[417-419]。
由于输尿管吻合口位于前方和输尿管的曲折，造成输尿管软镜治疗移植肾结石存在困难[420-422]。在移植前可能需要对供体结石进行治疗，并增加了可用于肾脏移植的范围。移植后结石病也可能需要治疗以维持同种异体移植功能。一项评估移植前和移植后经尿道输尿管镜取术结果的研究显示，肾移植前URS的结石清除率为100%，总体并发症发生率为7.5%，而肾移植后经尿道输尿管镜取石术的结石清除率为60-100%，总体并发症发生率为12.9%；大多数并发症为Clavien 1级。[423]。
3.4.14.4.1 肾移植患者结石管理的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
只有在严密监视下并且在绝对依从性患者中，才可以保守治疗无症状的小结石。
3
对于肾盏小结石，冲击波碎石术是一种并发症风险最小的选择，但结石定位难且结石清除率低。
4
推荐
强度等级
目前的常规治疗同样适用于移植肾结石患者，包括冲击波碎石术、输尿管软镜取石术和经皮肾镜取石术。
弱
3.4.14.5 取石中的特殊问题
表3.8：取石过程中的特殊问题
肾盏憩室结石
·可使用体外冲击波碎石术、经皮肾镜取石术[424]或输尿管软镜取石术[424,425].。
·也可以使用后腹腔镜下手术取石[426,427].。
·患者可能由于结石崩解（SWL）而变得无症状，而由于肾盂狭窄而容易崩解的结石仍保持在原始位置。。
马蹄肾
·治疗可以按照上述方法处理[428].。
·体外冲击波的排石率可能较低。
·软性输尿管镜可以达到可接受的SFR（高达76％），主要并发症发生率低（2.4％）[429,430]。
盆腔异位肾结石
·SWL, RIRS, PNL or或腹腔镜手术[431].。
·
原位新膀胱中形成的石头
·结石都必须个体化考虑和处理。
UPJ梗阻患者
·当（输尿管）流出道异常时，可以通过经皮肾镜取石术联合经皮肾盂内切开或开腹/腹腔镜重建手术取出UPJ结石。
·经尿道输尿管镜取石术联合钬激光行肾盂腔内切开术。
·为防止结石从肾盂输尿管切口掉出，可以考虑使用球囊导管撑开术。
·开放手术矫正UPJ梗阻(肾盂成形术)并去除结石是一个可行的选择。
3.4.15儿童结石的处理
由于全球缺乏大规模的流行病学研究，儿童肾结石的真正发病率仍不清楚。来自国内外流行病学研究和大型数据库统计表明[437]，[438,439]在过去几十年中，儿科泌尿系结石疾病的发病率和流行率有所增加。男孩在出生后的前十年最常受到影响[440]，但发病率增长最快的是大龄青春期女性[437]。儿童的结石成分与成人相似，主要为草酸钙结石。与历史数据相比，如今在儿童中较少发现引起结石的代谢异常[441-443]。低枸橼酸尿，低尿量和高钙尿症占主导地位[84,441-443]。年龄可能会影响主要的代谢异常，其中高钙尿症和低枸橼酸尿分别是10岁以下和10岁以上儿童中最常见的疾病[443]。导致结石形成的遗传或全身性疾病（例如，半胱氨酸尿症或肾钙化病）相对较常见，在儿童结石17%的确定原因中的占比很少[441,444]。尽管有一些证据表明，儿童每天的饮水量减少，摄入钠增多，但是饮食在儿童结石形成中的具体作用仍然不清楚 [445-447]。有关诊断程序，请参见第3.3.3.2节，有关急性减压的信息，请参见第3.4.2节。有关代谢评估请参阅第4章。
3.4.15.1临床表现
患有尿路结石的儿童可能没有症状，或表现出非特异性症状，需要高度怀疑才能正确诊断。在40％的病例中，症状随年龄而变化，婴儿表现为哭闹，烦躁和呕吐[448]，而在较大的儿童中，侧腹疼痛，微血尿或肉眼血尿和复发性UTI更为常见[449]。
3.4.15.2保守管理
无论是输尿管结石药物排石试验安慰剂的证据、小规模队列研究肾结石的证据、还是原发结石或SWL、RIRS、PNL术后残余结石[450,451]，目前缺乏保守治疗小儿结石的证据 [452]。保守治疗可能是单发、无症状的肾下盏结石提高结石排出率的首选方法，特别是对于非鸟粪石、非胱氨酸结石<7 mm，无解剖异常的患者[450]。对于其他部位的结石无论大小都应进行干预 [450-452]。
3.4.15.3儿童药物排石治疗
关于药物排石作为一种超适应症治疗儿童结石的研究有限，且其结果相互矛盾。最近的一项涉及5个试验的研究结果表明，肾上腺素能α拮抗剂(坦索罗辛0.2-0.4 mg/d和多沙唑嗪0.0 3 mg/kg/d)与对照组(OR=2.7，p=0.001)相比，在不显著增加治疗不良事件(OR=2.0 1，p=0.17)的情况下，能有效地提高结石清除率。[453]。同样，对六项安慰剂对照研究的最新系统评价表明，α拮抗剂可能会增加输尿管远端结石的结石清除率(RR：1.3 4，95%CI：1.16-1.5 4)[454]。。由于研究的局限性和不确定性，药物排石疗法对住院时间、疼痛发作或最终结石治疗后残留结石二次手术的影响尚不能得出结论 [454]。
3.4.15.4体外冲击波碎石术
冲击波碎石术仍然是大多数儿童输尿管结石的一线治疗方法。然而，对于直径>10毫米的结石、嵌顿性结石、一水草酸钙或胱氨酸结石、或者解剖不良且定位困难的儿童结石，这种方法成功可能性较低。[455]。
关于儿童体外冲击波碎石术的研究表明，其总体结石清除率为70%-90%，再治疗率为4%-50%，4%-12.5%的患者需要辅助手段治疗[456-460]。在对接受体外冲击波碎石术治疗的儿科患者进行的14项荟萃分析研究中，发现结石<10>10 mm的结石，再治疗率随结石体积增大而升高[455]。有关临床实践请参阅第3.4.5节。最近一项关于低频体外冲击波碎石术与高频体外冲击波碎石术治疗肾结石的荟萃分析显了体外冲击波碎石术对结石清除率的效果、严重不良事件、并发症以及残余结石二次手术率等问题，但其证据质量非常低[454]。冲击波碎石术耐受性好，但儿童的体外冲击波碎石术仍需全身麻醉。随着现代(第二代和第三代)碎石机的改进，越来越多年长、配合度高的儿童选择使用静脉镇静、自控镇痛或完全不用药等方式成功进行治疗[461]。根据最近的MA的结果，该结果将SWL与肾内结石的溶石疗法进行了比较，并将SWL与laser激光或输尿管碎石术对肾和远端输尿管结石的输尿管镜进行了比较，尚无法得出关于SWL对SFR的影响的确切结论，严重的不良事件或治疗并发症以及残余碎片的继发程序[454]。将SWL与微型经皮肾镜取石术比较，发现1-2 cm大小的下极肾结石SWL导致较低的SFR（RR：0.88、95％CI：0.80-0.97；中等质量的证据）和较高的二次手术率（RR ：2.50，95％CI：1.01-6.20；低质量证据）；然而，SWL的严重不良事件较少（RR：0.13，95％CI：0.02-0.98；低质量证据）[462]。
3.4.15.5 腔内手术
硬性/半硬性输尿管镜检查
近年来，输尿管软镜越来越多地用于儿童输尿管结石[463]。输尿管镜检查结石清除率为81%-98%[464-466]，再次治疗率为6.3%-10%[467]，并发症发生率为1.9%-23%[464-466,468]。。与成人相似，输尿管镜取石术前不需要常规支架置入术。然而，术前支架植入可能会增加输尿管镜取石术的结石清除率并降低并发症发生率[469,470]。
输尿管软镜/逆行肾内手术
使用软性输尿管镜（FURS）进行的逆行肾脏内手术已成为小儿肾结石的有效治疗方式。最近的研究报道SFR为76-100％，再治疗率为0-19％，并发症发生率为0-28％[471-474]。年龄较小，胱氨酸成分[475]，结石直径大[474]和缺乏支架植入术易导致儿童输尿管软镜(FURS) [469]。尽管缺乏高水平的证据来支持强烈的建议[454]，但是在存在不利于SWL的因素的情况下，儿童输尿管软镜可能是一种特别有效的治疗小结石的方法[466,472,476]。对于大而复杂的肾结石，RIRS的SFR显着低于PNL（分别为71％和95％），但其放射线照射量更少，并发症发生率更低，住院时间更短[477]。同样，回顾性数据表明，与较小的微创经皮手术相比，RIRS可能实现较低的SFR，有利于缩短手术时间，缩短透视检查时间并缩短住院时间[478,479]。最近发表的MA证实了这些结果[480]。
经皮肾镜取石术
儿童经皮肾镜取石术的适应症与成人相似，包括>2厘米肾结石、不适用体外冲击波碎石术和输尿管镜取石术的小结石。据报道，单次经皮肾镜取石术治疗后儿童的结石清除率为71.4%-95%[477-479,481,482]，总体并发症发生率为20%[483]。失血量增加与严重的肾积水、更长的手术时间[484]以及更多更大的取石通道等方面相关[482,485-487]。儿童年龄龄[486]和结石负荷[482]使术中容易使用创伤较大的器械。设备的微型化增加了无管化儿童中的适应症，这可以减少住院时间和术后疼痛[488,489].。
人们对PNL对发育中儿童的肾实质可能产生的不良影响提出了担忧。然而，只有5％的病例报道了局灶性损害[490]。Cicekbilek等人使用PNL之前和之后的二巯基琥珀酸（DMSA）扫描。证明大小在12-24F之间的PNL道段不会对小儿肾脏造成重大伤害[481]。
3.4.15.6开放式和腹腔镜/机器人辅助结石手术
随着ESWL，PNL和RIRS的发展，很少有儿童尿石病需要开放手术。从美国国家住院患者样本(NIS)数据库中提取的2001-2014年数据显示，在美国，2.6%的住院患者(年龄15-17岁，52%)接受了切口手术(主要是肾结石切开、肾盂切开和输尿管切开)，这些患者需要手术治疗泌尿系结石[491]。腹腔镜治疗小儿肾结石和输尿管结石，在符合特定适应症的情况下是一种安全有效的手术方法。腹腔镜手术治疗小儿肾结石和输尿管结石是一种安全有效的手术方法。腹腔镜肾盂切开取石术应用于≥1cm位于肾盂外的单发结石，或腹腔镜输尿管切开取石术应用于≥1.5 cm嵌顿的输尿管结石，或应用于对SWL或URS无效的输尿管结石时[493]，都有100%结石清除率的报道。关于机器人辅助腹腔镜治疗小儿尿石症的疗效和并发症的数据极其有限。
3.4.15.7。预防复发的特殊注意事项
所有儿童结石形成者都需要就所检测出的结石类型进行代谢评估和预防复发。儿童属于结石复发的高危人群（请参阅第4章）。
3.4.15.8 儿童结石治疗的证据和指南摘要
证据汇总
证据等级
对于儿童患者，体外冲击波碎石术、输尿管软镜取石术和经皮肾镜取石术的手术并发症和成人接近。
1b
推荐
强度等级
如果能够定位，冲击波碎石术(SWL)可作为儿童单侧、<10mm输尿管结石的一线治疗。< span="">
强
输尿管镜检查是治疗不适用SWL的输尿管结石的一种可行的选择。
强
儿童肾结石最大直径为20mm(~300 mm2)者可行冲击波碎石术。
强
直径>20mm(~300mm2)的肾盂或肾盏结石的可行经皮肾镜取石术。
强
4. 随访：代谢评估和预防复发
4.1.患者的一般代谢情况
4.1.1.患者风险评估
结石治疗后，应将每位患者分为结石生成低风险组或高风险组（图4.1）。为了正确分类，下面两项是必须的：
通过红外光谱或X射线衍射进行可靠的结石成分分析；
基本分析（第3.3.2节）。
只有高风险组患者需要进行特定的代谢评估。结石类型是进一步诊断试验的决定因素。不同的结石类型包括：
草酸钙；
磷酸钙；
尿酸；
尿酸铵；
磷酸铵镁（和感染性结石）；
胱氨酸；
黄嘌呤；
2,8-二羟基腺嘌呤；
药物结石；
未知成分的石头。
图4.1 将患者分为结石形成低风险组或高风险组
4.1.2.尿液采样
具体的代谢评估需要连续收集两次24小时尿液样品。收集瓶应含5％百里酚的异丙醇，或在收集期间储存在8℃以下，以防止尿液自发结晶。尿液收集后立即进行分析，可以将分析前的误差降至最低。此外，也可以使用硼酸（每个尿液容器含10克粉末）。选择采集方法时应与特定实验室密切合作，在每天收集四次新鲜排空的尿液期间，应使用敏感的pH试纸或pH计对尿液的pH值进行评估。现场尿液样本是另一种抽样方法，尤其是在24小时收集尿液比较困难的情况下，例如，未经如厕训练的儿童中。点样尿液研究通常将排泄率与肌酐联系起来，但这些研究的作用有限，因为结果可能会随着收集时间和患者的性别、体重和年龄不同而变化。
4.1.3.特定代谢检测时间
对于最初的特定代谢检测，患者在正常的日常条件下应保持自主饮食，理想情况下处于无结石状态应至少20天。对于服用药物预防结石复发的患者，进行随访研究是有必要。第一次随访的24小时尿液检测建议在用药后8至12周进行。如果仍存在结石复发的危险因素，可以调整用药剂量，必要时可重复留置24小时尿液检测。若尿液参数恢复正常，只需每12个月进行一次24小时尿评估。在该问题上目前只有非常有限的公开证据，旨在对24小时尿液收集的理想时间建立一个系统的标准。
4.1.4.实验室值的参考范围
表4.1-4.4为血清和尿液中不同的实验室值提供了国际公认的参考范围。
表4.1:成人血液参数正常值
血液参数
参考范围
肌酐
20-100 μmol/L
钠
135-145 mmol/L
钾
3.5-5.5 mmol/L
钙
2.0-2.5 mmol/L(总钙)
1.12-1.32 mmol/L(离子钙)
尿酸
119-380 μmol/L
氯化物
98-112 mmol/L
磷酸盐
0.81-1.29 mmol/L
血气分析
pH
7.35-7.45
pO2
80-90 mmHg
pCO2
35-45 mmHg
HCO3
22-26 mmol/L
BE
BE±2 mmol/L
BE=碱过量(中和酸的缓冲碱的损失)；HCO=碳酸氢盐；PCO=二氧化碳的分压；PO=氧的分压。
4.1.5风险指标和其他诊断工具
已经开发了几种风险指数来描述尿液中草酸钙或磷酸钙结晶的风险[503-506]。但是，这些风险指标用于复发预测或治疗改善的临床验证仍在进行中。表4.2：成年人尿液参数的正常实验室值
表4.2:成人尿液参数正常实验室值
尿液参数
医疗注意的参考范围和限制
pH
持续> 5.8(可疑肾小管性酸中毒)
> 7.0(可疑感染)
持续< 5.8(怀疑酸性阻滞)
尿比重
比重> 1.010
肌酐
7-13 mmol/day（女性）,13-18 mmol/day（男性）
钙
> 5.0 mmol/d(见图4.2)
> 8.0 mmol/d(见图4.2)
草酸
> 0.5 mmol/d(怀疑肠内高草酸尿)
> 1.0 mmol/d(怀疑原发性高草酸尿)
尿酸
> 4.0 mmol/day（女性）,5 mmol/day（男性）
柠檬酸盐
< 2.5 mmol/day
镁
< 3.0 mmol/day
无机磷酸盐
> 35 mmol/day
铵
> 50 mmol/day
胱氨酸
> 0.8 mmol/day
表4.3：尿样样本的正常值：儿童的肌酐比率（溶质/肌酐）[507]
参数/病人年龄
溶质与肌酐之比
单位
钙
mol/mol
mg/mg
<12个月< span="">
<2.0< span="">
0.81
1-3岁
<1.5< span="">
0.53
1-5岁
<1.1< span="">
0.39
5-7岁
<0.8< span="">
0.28
> 7岁
<0.6< span="">
0.21
草酸
mol/mol
mg/mg
0 - 6个月
<325-360< span="">
288-260
7-24个月
<132-174< span="">
110-139
2-5岁
98-101
80
5-14岁
<70-82< span="">
60-65
> 16岁
<40< span="">
32
柠檬酸盐
mol/mol
g/g
0-5岁
>0.25
0.42
>5岁
>0.15
0.25
镁
mol/mol
g/g
>0.63
>0.13
尿酸
> 2岁
<0.56 mg/dL (33 imol/L) / GFR(比率x血浆肌酐)
表4.4：儿童24小时尿液样本中的溶质排泄物[508,509] *
Calcium/24 hour
Citrate/24 hour
Cystine/24 hour
Oxalate/24 hour
Urate/24 hour
All age groups
Boys
Girls
<10 years
>10 years
All age groups
< 1 year
1-5 years
> 5 years
<0.1 mmol/kg/ 24 h
>1.9 mmol/ 1.73 m2/24 h
>1.6 mmol/ 1.73 m2/24 h
<55 μmol/ 1.73 m2/24 h
<200 μmol/ 1.73 m2/24 h
<0.5 mmol/ 1.73 m2/24 h
<70 μmol/kg/24 h
<65 mμmol/kg/24 h
<55 μmol/kg/24 h
<4 mg/kg/24 h
>365 mg/ 1.73 m2/24 h
>310 mg/ 1.73 m2/24 h
<13 mg/ 1.73 m2/24 h
<48 mg/ 1.73 m2/24 h
<45 mg / 1.73 m2/24 h
< 13 mg/ kg/24 h
<11 mg/ kg/24 h
<9.3 mg/kg/24 h
4.2.预防复发的一般考虑
所有结石患者，排除个人风险外，应遵循表4.5的预防措施。主要关注的是饮食习惯和生活方式正常化。高危的结石患者需要特殊方式预防复发，这通常是基于结石分析的药理学治疗。
表4.5:一般预防措施
液体摄入量（饮水指导）
入量：2.5-3.0 L/d
昼夜节律饮水
中性pH的饮料
尿量：2.0-2.5 L/d
尿比重：<1010< span="">
平衡饮食的营养咨询
均衡饮食*
丰富的蔬菜和纤维
正常钙含量：1-1.2 g/d
限NaCl含量：4-5 g/d
限动物蛋白量：0.8-1.0 g/kg /d
针对一般风险因素，对生活方式的建议
BMI：保持正常的BMI水平
足够的体育活动
及时补充液体的过多流失
注意：蛋白质的需要量依据年龄而定，儿童期的蛋白质限制应特别注意。*避免过量摄取维生素补充剂。
4.2.1.液体摄入
高液体摄入量和结石形成之间的反比关系已被反复证明[508-511]。果汁的效果主要取决于柠檬酸盐或碳酸氢盐[512]。。如果存在氢离子，最终结果是中和。然而，如果钾离子存在，pH和柠檬酸盐都会增加[513,514]。一项中等质量的大型RCT研究将每日至少摄入160ml软饮料且既往肾结石（各类型）病史的患者分为软饮料减量摄入组和对照组，结果显示减少软饮料摄入量能够明显降低症状性结石的复发风险（RR：0.83；CI：0.71-0.98），但由于这仅是一项研究的结果，故其证据水平较低[515]。对Channing的3个队列（194,095名参与者）进行了超过八年的中位随访分析，结果表明，食用糖分加糖的苏打水和打孔机会增加结石的风险，而咖啡，茶，啤酒，葡萄酒和橙汁的风险较低[516]。
4.2.2.饮食
常规饮食，即采取混合均衡饮食，食物种类齐全但不要过量[517-519]。
水果，蔬菜和纤维：
尽管纤维在预防结石复发的作用尚有争议，但由于纤维的有益作用，应鼓励水果和蔬菜的摄入[520-523]。。素食中的碱性成分也会增加尿液的pH值。
草酸盐：
应限制或避免过量摄入富含草酸盐的产品，以防止草酸盐负荷过高[524]，尤其是在草酸盐排泄量较高的患者中。
维生素C：
尽管维生素C是草酸盐的前体，但其作为草酸钙结石形成的危险因素的作用仍存在争议[525]。。但是，建议草酸钙结石患者避免摄入过多。
动物蛋白：
动物蛋白不得摄入过量，应限制在0.8-1.0g/kg体重[509,526]。过量的动物蛋白具有促进结石形成的多种作用，包括低枸橼酸尿、尿液pH值低、草酸尿过多和尿酸尿过多。
钙的摄入：
由于饮食中钙与结石的形成有着成反比关系，除非有充分的理由，否则不应限制钙的摄入[521,527]。。钙的每日需求量为1,000至1,200毫克[23]。除肠道高草酸尿外，不建议使用钙补充剂，因为通过进食所补充的钙可结合肠道吸收的草酸[509,517,524,528]。。没有肾结石病史但服用钙补充剂的老年人应确保摄入足够的液体，因为它可以防止尿钙浓度增加，从而减少或消除与钙补充剂使用相关的肾结石形成风险[529] ]。
钠：
每日钠（NaCl）摄入量不得超过3-5 g [23]。高摄入量会对尿液成分产生不利影响：
肾小管重吸收减少以至钙排泄增加；
碳酸氢盐的丢失以至尿液中的柠檬酸盐减少；
增加尿酸钠结晶形成的风险。
钙盐的形成可以通过限制钠和动物蛋白来减少[509,526]。仅在女性中，钠摄入量与初次结石的风险之间存在正相关[527]。尚无关于钠限制作为减少结石风险的独立变量的作用的前瞻性临床试验。尿酸：高尿酸尿酸草酸钙[530,531]和尿酸结石患者应限制摄入富含嘌呤的食物。摄入量不应超过500毫克/天[23]。
4.2.3生活方式
生活方式因素可能会影响结石形成的风险，例如肥胖[532]和动脉高血压[533,534]。
4.2.4.预防复发的证据和指南摘要
证据摘要
证据级别
增加液体摄入量可降低结石复发的风险。
1a
推荐
强度等级
建议患者保持充足的液体摄入量，24小时尿量>2.5L。
强
4.3结石的特定代谢评估和药物预防复发的药物
4.3.1.简介
对于复发性结石形成的高危患者，有必要进行药物治疗。理想的药物应该阻止结石的形成、没有副作用且便于使用。这每一方面（因素）对于用药依从性很重要。表4.6列出了最常用药物的最重要特点。
表4.6：用于预防结石的药质、特性、规格和剂量
药剂
基本原理
剂量
特性和副作用
结石类型
碱性柠檬酸盐
（尿）碱化
低枸橼酸尿
抑制草酸钙结晶
5-12g/d (14-36mmol/d)
儿童：0.1-0.15 g/kg/d
碱化的每日剂量取决于尿液的pH值
草酸钙
尿酸
胱氨酸
别嘌呤醇
高尿酸尿
高尿酸血
100-300 mg/d
儿童：1-3 mg/kg/d
每100mg剂量在孤立性高尿酸血症肾功能不全患者中需要剂量校正
草酸钙
尿酸
尿酸盐铵
2,8-二羟腺嘌呤
钙
肠高草酸尿
1000 mg/d
餐前30分钟摄入
草酸钙
甲巯丙脯酸
胱氨酸尿症尿液胱氨酸水平主动下降
75-150 mg
由于副作用大，二线选择
胱氨酸
非布索坦
高尿酸尿
高尿酸血
80-120 mg/d
急性痛风禁忌，孕妇禁忌，黄嘌呤结石形成
草酸钙
尿酸
甲硫氨酸
酸化
600-1500 mg/d
高钙尿，骨质脱钙，系统性酸中毒。不能长期的治疗
感染性结石
尿酸盐铵
钙
磷酸盐
镁
孤立性低镁尿
肠高草酸尿症
200-400 mg/d
儿童：6 mg/kg/d
肾功能不全需要剂量校正。
腹泻，慢性碱流失，低枸橼酸尿。
草酸钙
碳酸氢钠
碱化
低枸橼酸尿
4.5 g/d
N/A
草酸钙
尿酸
胱氨酸
吡哆醇
原发性高草酸尿
起始剂量5mg/kg/d，最大剂量20mg/kg/d
多神经元损害
草酸钙
噻嗪(氢氯噻嗪)
高钙尿
25-50mg/d
儿童：0.5-1 mg/kg/d
药物诱发的风险
低渗血压，
多尿症，高尿酸血，低钾血症，其次是细胞内酸中毒和低尿酸
草酸钙
钙
磷酸盐
硫普罗宁
胱氨酸尿
主动降低尿中胱氨酸水平
初始剂量250 mg/d，最大剂量2000 mg/d
快速抗药反应和蛋白尿的风险
胱氨酸
4.4草酸钙结石
在 3.1.2节已经列出了确定高复发风险的草酸钙结石形成者的标准。
4.4.1诊断
血液分析：需要测量肌酐，钠，钾，氯，离子钙（或总钙+白蛋白），磷酸盐，尿酸；
尿液分析：需要测量尿量，尿液pH值，比重，钙，草酸盐，尿酸，柠檬酸盐，钠和镁。
4.4.2解释结果和病因
与钙结石形成相关的最常见的代谢异常是高钙尿症（影响成年结石形成者的30-60％）和高草酸尿症（26-67％），其次是高尿酸尿症（15-46％），低镁尿症（7-23％）和低枸橼酸尿（5-29％）。但是，范围往往因种族而异[568]。
血清中离子钙水平（或总钙和白蛋白）升高需要评估完整的PTH，以确认或排除疑似甲状旁腺功能亢进症（HPT）。
“酸性停滞”（尿液pH值始终<5.8）可能会促进尿酸和草酸钙的共< span="">同结晶。
同样，尿酸排泄增加（成人>4 mmol/ d，儿童>12 mg/kg/ d）可以作为草酸钙结石形成的促进剂。在排除UTI的情况下，尿液pH值在一天内持续为>5.8，提示RTA。氯化铵负荷试验证实了RTA并确定了RTA亚型（第4.6.5节）。
高钙尿症可能与正常血钙症（特发性高钙尿症或肉芽肿性疾病）或高钙血症（甲状旁腺功能亢进，肉芽肿性疾病，维生素D过量或恶性肿瘤）有关。
低枸橼酸尿（男性<1.7 mmol/d，女性<1.9 mmol/d）可能是特发性或继发于代谢性酸中毒或低钾血症。
成人草酸盐排泄>0.5 mmol/ d（儿童>0.37 mmol/1.73 m2/ d）证实高草酸尿症。
原发性高草酸尿症（草酸盐排泄物大多>1 mmol/ d）以三种遗传确定的形式出现；
继发性高草酸尿症（草酸盐排泄>0.5 mmol/ d，通常<1 mmol/ d），是由于肠道对草酸盐的过度吸收或饮食中草酸盐的摄入过多所致；
轻度高草酸尿症（草酸盐排泄量为0.45-0.85 mmol/ d），通常见于特发性草酸钙结石形成者。
低镁尿症（<3.0 mmol/ d）可能与饮食摄入不足或肠道吸收减少（慢性腹泻）有关。
4.4.3特殊处理
预防措施包括足量液体摄入和均衡饮食。高草酸结石患者应低草酸饮食，而高尿酸结石患者则可从每日减少嘌呤饮食中获益。图4.2总结了草酸钙结石的诊断方法和药物治疗[514,517,535-538,541,542,544,547,550-552,554-561,568,570-572]。根据治疗前的结石成分检查和生物化学措施或治疗中的生物化学措施，只有很少的证据可以证明预防结石复发的功效[517]。
图4.2 草酸钙结石的诊断和治疗
1注意过量的钙排泄。2 tid = 3次/天（24小时）。3肾功能不全患者不需镁疗法。4没有证据表明联合治疗（噻嗪+柠檬酸盐）或（噻嗪+别嘌呤醇）优于单独的噻嗪治疗[516,550]。5非布索坦80 mg / d。*证据不足（见文字） **应建议接受氢氯噻嗪治疗的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑素瘤皮肤癌（NMSC）的风险较高。在有NMSC病史的患者中，应彻底检查氢氯噻嗪的摄入适应症。
4.4.4针对尿液成分特定异常的患者进行药物治疗的证据和指南摘要（基于24小时尿液样本）
证据摘要
证据级别
噻嗪或柠檬酸碱或两者联用均可减少结石的形成。
1a
如果存在高草酸尿，限制草酸是有益的。
2b
碱性柠檬酸盐可以减少肠源性高草酸尿症的结石形成。
4
补钙可减少肠源性高草酸尿结石的形成。
2
减少脂肪和草酸的饮食有助于减少结石的形成。
3
如果存在低尿酸症，可以使用碱性柠檬酸盐和碳酸氢钠。
1b
别嘌呤醇是治疗高尿酸尿症的一线药物。
1a
非布司他是治疗高尿酸尿症的二线药物。
1b
避免在高尿酸尿症中摄入过多的动物蛋白。
1b
如果尿钠排泄量高，限制盐的摄入益。
1b
推荐
强度等级
如果出现高钙尿，噻嗪或柠檬酸碱或两者并用
强
如果出现高草酸尿，建议限制草酸。
弱
在肠源性高草酸尿症中提供碱性柠檬酸盐。
弱
对肠源性高草酸尿症进行补钙治疗。
弱
建议在肠源性高草酸尿症中减少膳食脂肪和草酸。
弱
低枸橼酸尿时，碱性柠檬酸盐和碳酸氢钠。
强
高尿酸尿时，使用嘌呤醇。
强
提供非布司他作为高尿酸的二线治疗。
强
避免高尿酸时动物蛋白摄入过多。
强
如果尿钠排泄量高，建议限制盐的摄入。
强
*应建议接受氢氯噻嗪治疗的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑素瘤皮肤癌（NMSC）的风险较高。有NMSC病史的患者应彻底检查氢氯噻嗪的摄入指征[566,567]。
4.5磷酸钙结石[517,535,544,554,555,559,573]
磷酸钙结石形成者具有高复发风险。在3.1.2节提供了有关识别高危患者的更多信息。磷酸钙主要出现在两种完全不同的矿物质中：碳酸磷灰石和磷酸氢钙，碳酸磷灰石结晶发生在pH> 6.8，可能与感染有关。磷酸氢钙在pH为6.5-6.8时，通常尿钙浓度> 8mmol / d和磷酸盐>35mmol / d。其发生与UTI无关。磷酸钙结石的可能原因包括HPT，RTA和UTI；每项都需要不同疗法。
4.5.1诊断
诊断需要相关血液分析：肌酐，钠，钾，氯化物，钙离子（或总钙+白蛋白）、磷酸盐和和PTH（在钙水平升高的情况下）。尿液分析包括：尿量，尿液pH，比重，钙，磷酸盐和柠檬酸盐。
4.5.2结果和病因学解释
一般预防措施包括液体摄入和饮食。磷酸钙结石的诊断和治疗路线图见图图4.3所示。
图4.3：磷酸钙结石的诊断和治疗
HPT =甲状旁腺功能亢进；RTA =肾小管性酸中毒；UTI =尿路感染。*应建议接受氢氯噻嗪治疗的患者定期检查皮肤，因为他们患非黑素瘤皮肤癌（NMSC）的风险较高。在有NMSC病史的患者中，应彻底检查氢氯噻嗪的摄入适应症。
4.5.3药物治疗[517,535,544,554,555,559,573]
甲状旁腺功能亢进和RTA是磷酸钙结石形成的常见原因。大多数原发性HPT患者需要手术。肾小管性酸中毒可通过药理学纠正，包括碳酸氢盐或柠檬酸碱疗法。如果排除了原发性HPT和RTA，则对磷酸钙结石的药物治疗取决于使用噻嗪类药物有效降低尿钙水平。对于感染相关的磷酸钙结石，重要的是要考虑针对感染结石的指南。
4.5.4磷酸钙结石管理的证据和指南摘要
证据摘要
等级
噻嗪类对高钙尿症有益。
1a
推荐
强度等级
如果有高钙尿，用噻嗪类药物。
强
4.6与钙结石有关的疾病
4.6.1甲状旁腺功能亢进[574-576]
原发生HPT大约占所有钙结石的5％。大约20％的肾结石是原发性HPT患者。甲状旁腺激素（PTH）水平升高，可以显着增加钙的转换，导致高钙血症和高钙尿症。由于血清钙可能轻微升高，血清PTH可能在正常上限之内，因此，需要重复多次的测量，最好是在患者禁食时测量。HPT患者的结石可能含有草酸钙和磷酸钙，并进一步引起肾钙化病和CKD。如果怀疑HPT，应进行颈部探查以确认诊断。原发生HPT只能通过手术治愈。
4.6.2肉芽肿性疾病[577]
肉芽肿性疾病如结节病可能因骨化三醇的增加，而伴发高钙血症和高钙尿症。后者与PTH控制无关，而是导致胃肠道中的钙吸收增加和PTH的抑制。治疗重点是活动性肉芽肿性疾病，可能需要类固醇，羟氯喹或酮康唑。治疗应该留给相应的专家。
4.6.3原发性高草酸尿症[553]
原发性高草酸尿症（PH）患者应转诊至专科中心。原发性高草酸尿症的成功管理需要一个经验丰富的跨学科团队，主要治疗目的是减少内源性草酸盐的产生。大约三分之一的原发性高草酸尿症I型患者，吡哆醇治疗使尿草酸盐排泄正常或显着减少。通过将成人的液体摄入量调整为3.5-4.0 L /天（儿童为1.5 L/m2体表面积），并遵循昼夜节律的饮水方案，可以实现尿液充分稀释的目标。用于防止草酸钙结晶的治疗选择包括水化疗法，应用碱性柠檬酸盐和镁剂。然而，在终末期肾衰竭中，PH同时需要肝肾移植。
治疗方案是：
· 吡哆醇用于PH -I型：根据尿草酸盐排泄和患者耐受性，5-20 mg / kg /天；
· 碱性柠檬酸盐：成人为9-12克/天，儿童为0.1-0.15毫克/千克/天；
· 镁剂：200-400毫克/天（在肾功能不全的情况下不能使用镁剂）。
4.6.3.1原发性高草酸尿症的证据和指南概述
证据摘要
等级
吡哆醇可以减少原发性高草酸尿症中尿草酸的排泄。
3
推荐
强度等级
用吡哆醇治疗原发性高草酸尿症。
强
4.6.4肠高草酸尿症[524,528,578-580]
肠源性高草酸尿症是因患者肠道脂肪吸收不良所致。这种异常与结石形成的高风险有关，可见于肠切除术后、减肥手术后以及克罗恩病和胰腺功能不全。此外这些患者通常由于碱丢失而出现低枸橼酸尿症。尿液pH值通常较低，尿钙和尿量异常。所有这些异常都会导致草酸钙过饱，结晶尿并出现结石。具体的预防措施是：
· 限制摄入富含草酸盐的食物[524]；
· 限制脂肪摄入量[524]；
· 在进餐时补钙，在肠内形成草酸钙复合物[528,578-580]；
· 充足的液体摄入量，以平衡因腹泻引起的肠道水分流失；
· 碱性柠檬酸盐，可提高尿液pH值和柠檬酸盐含量。
4.6.4.1.肠高草酸尿治疗的证据和指南摘要
证据摘要
等级
碱性柠檬酸盐可以有益于补充柠檬酸盐的流失并提高尿液的pH值。
3
随餐添加钙可以使草酸钙复合物在肠内形成。
2
减少饮食中的脂肪和草酸盐可能有益于肠道吸收不良。
3
推荐
强度等级
处方碱性柠檬酸盐治疗肠高草酸尿症。
弱
建议患者随餐服用钙补充剂。
弱
建议患者遵循低脂肪和草酸盐含量的饮食。
弱
4.6.5肾小管性酸中毒[517,544,581,582]
肾小管性酸中毒（RTA）是由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍而产生的一种临床综合征,肾小管泌氢障碍或肾小管碳酸氢根重吸收障碍。肾结石形成最可能发生在远端RTA I型患者中。图4.4概述了RTA的诊断。表4.7显示了RTA的获得和遗传原因。
图4.4：肾小管酸中毒的诊断
BGA=血气分析；RTA=肾小管性酸中毒。**一种替代的氯化铵负荷试验，使用NH4Cl负荷，在三天内以0.05克/公斤体重进行，可能会提供类似的结果，而且患者可能会更好地耐受。在这些情况下，第二种替代方法可能是速尿/氟可的松酸化试验[583]。
肾小管性酸中毒可以后天获得或遗传。获得RTA的原因可能是慢性阻塞性尿毒症，复发性肾盂肾炎，急性肾小管坏死，肾移植，镇痛性肾病，结节病，Sjögren综合征和其他自身免疫性疾病，延髓海绵肾，肝硬化，镰状细胞性贫血，特发性高钙尿和原发性甲状旁腺功能亢进; 它也可能是药物诱导的（例如，两性霉素B，膦甲酸酯，锂，唑尼沙胺）。
表4.7：肾小管酸中毒的遗传原因
类型
遗传基因/基因产物/功能
表型
常染色体显性遗传
SLC4A1 / AE1 / Cl-碳酸氢盐交换剂
高钙尿症，低钾血症，
骨软化症
与听力失利相关的常染色体隐性遗传
液泡的ATP6V1B1 / B1亚基
H-ATP酶/质子分泌
高钙尿症，低钾血症，
佝偻病
常染色体隐性遗传
液泡的ATP6V0A4 / A4亚基
H-ATP酶/质子分泌
高钙尿症，低钾血症，
佝偻病
RTA治疗的主要目标是恢复正常的酸碱平衡。尽管RTA的尿液呈碱性，应用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠进行碱化疗法是使机体代谢正常化（主要是细胞内酸中毒）的关键措施（表4.8）。碱负荷可以减少肾小管柠檬酸盐的重吸收，反过来使柠檬酸盐的排泄正常化并同时减少钙的转化。可以通过静脉血气分析（碱剩余：±2.0mmol / L）完成监测，成功治疗RTA。如果酸碱平衡重新建立后，仍有钙排泄过多（> 8 mmol /d），噻嗪类药物可降低尿钙排泄。
表4.8：肾小管酸中毒的药物治疗
生化危险因素
基本原理
药物治疗
高钙尿症
钙排泄> 8毫摩尔/d
氢氯噻嗪，成人：最初25毫克/d，最多50毫克/d；儿童：0.5-1毫克/千克/d
成年人的替代品：
氯噻酮25毫克/d
吲达帕胺2.5 mg / d
尿液pH值低
肾单位细胞内酸中毒
碱性柠檬酸盐，9-12克/d，每日三次
要么碳酸氢钠，1.5克，每日三次
柠檬酸钾可有利于远端肾小管酸中毒以纠正细胞内酸中毒。噻嗪类和柠檬酸钾有助于治疗高钙尿症。
4.6.5.1.肾小管性酸中毒的证据和指南摘要
证据摘要
等级
柠檬酸碱对远端肾小管酸中毒可有助于纠正细胞内酸中毒。
2b
噻嗪和柠檬酸碱对高钙尿症有益。
1a
推荐
强度等级
碱性柠檬酸盐治疗远端肾小管酸中毒。
弱
噻嗪类和碱性柠檬酸盐治疗高钙尿症。
强
4.6.6肾钙质沉着症[584]
肾钙质沉着（NC）是指肾皮质或髓质内晶体沉积增加，并且单独发生或与肾结石合并发生。有各种代谢原因。主要危险因素是：HPT，PH，RTA，维生素D代谢紊乱，特发性高钙尿症和低尿酸血症以及遗传疾病，包括Dent病、Bartter综合征和海绵状肾。NC的多种原因意味着没有单一的标准疗法。治疗注意力必须集中在潜在的代谢或遗传上疾病，以及与CKD的频繁关联上，同时尽量减少生化危险因素。。
4.6.6.1诊断
诊断需要进行以下血液分析：PTH（在钙水平升高的情况下），维生素D和代谢产物，维生素A，钠，钾，镁，氯化物和和碳酸氢盐。尿液分析应调查一天中不同时间的尿液pH值[585]，每日尿液量，尿的比重以及钙，草酸盐，磷酸盐，尿酸，镁和柠檬酸盐的水平。
4.7 尿酸和尿酸铵结石
所有尿酸和尿酸铵结石形成者均被认为具有较高的复发风险[23]。尿酸肾结石症约占肾结石的10％[586]，并伴有尿酸尿过多或尿液pH值低。多尿症可能是饮食过量，内源性过度生产（酶缺陷），骨髓增生异常，肿瘤溶解综合征，药物，痛风或分解代谢的结果[587]。尿液pH值低可能是由于尿铵排泄减少（胰岛素抵抗或痛风），内源酸产生增加（胰岛素抵抗，代谢综合症或运动引起的乳酸性酸中毒），酸摄入增加（动物蛋白摄入高）或碱增加引起的损失（腹泻）[587]。
尿酸铵结石极为罕见，占所有类型尿结石的<1％。它们与尿路感染，吸收不良（炎症性肠病和回肠造口术转移或泄药的滥用），钾缺乏症，低钾血症和营养不良有关。关于尿酸和尿酸铵肾结石的建议是基于3和4级证据。另外经常观察到慢性肾脏疾病。< span="">
4.7.1诊断
图4.5显示了尿酸和尿酸铵结石的诊断和治疗。血液分析需要测量肌酐，钾和尿酸水平。尿液分析需要测量尿量，尿液pH值，尿比重和尿酸水平。尿酸铵结石需要尿培养。
4.7.2结果解释
尿酸和尿酸铵结石是在完全不同的生化条件下形成的。酸性停滞(尿液pH持续<5.8)促进尿酸结晶。高尿酸尿症定义为成人尿酸排泄量>4 mmol/d或儿童尿酸排泄量>0.12 mmol/kg/d。可能存在高尿酸血症，但仅有微弱的证据表明它与结石形成有关[588]。
高尿酸性草酸钙结石形成与尿酸结石形成可由尿液pH区分，在草酸钙结石形成中通常＞5.5，在尿酸结石形成中<5.5，纯尿酸结石患者中偶尔无高尿酸尿。当ph>6.5时，尿酸铵结晶可在尿液中形成，当有铵存在时，高浓度的尿酸作为阳离子[591,592]。
高尿酸尿症定义为成人尿酸排泄> 4 mmol /天，儿童> 0.12 mmol / kg /天。可能存在高尿酸血症，但仅有微弱的证据表明其与结石形成有关。
高尿酸尿酸草酸钙结石的形成与尿酸结石的形成可以通过尿液pH值进行区分，尿酸钙结石的形成通常> 5.5，尿酸结石<5.5，并且纯尿酸结石患者偶尔无高尿酸尿症[589,590] ph="">6.5的尿液中会形成尿酸铵晶体，当存在铵时尿酸浓度较高。
4.7.3特殊处理
建议采取常规预防措施来摄入液体和饮食。高尿酸结石形成者可从日常饮食中减少嘌呤。图4.5描述了药物治疗[23,499,586,587,589-598]。对于尿酸结石，对于尿酸结石，别嘌呤醇可能会改变痛风患者的结石成分分布，使其模式与没有痛风的结石形成者相似。[599]。
图4.5 尿酸和尿酸铵结石的诊断和治疗方法
1 d：天。2 tid：一天三次。3 较高的pH值可能导致形成磷酸钙结石。4 对于高尿酸排泄的患者，别嘌醇可能会有所帮助。
4.7.4。尿酸和尿酸铵结石管理的证据和指南摘要
证据摘要
LE
柠檬酸碱有益于尿酸结石患者的尿液碱化
3
别嘌醇在控制尿酸结石患者高尿酸尿症中可能有益
1b
推荐
强度等级
碱性柠檬酸盐，使尿酸结石患者尿碱化。
Strong
别嘌醇控制尿酸结石患者高尿酸尿症
Strong
4.8鸟粪石和感染石
感染性结石具有高复发风险。感染性结石占送样结石标本分析的2-15％。感染性结石通常可以原发性生长也可以是从原有结石生长[600]，这些结石的生长与解脲酶细菌感染有关。与感染性结石形成的相关因素见表4.9[601]。
4.8.1诊断
血液分析需要测量肌酐，尿液分析需要重复测量尿液pH和进行尿培养。
4.8.2解释
感染性结石含有以下矿物质：鸟粪石和/或碳酸盐磷灰石和/或尿酸铵。尿液培养通常为产脲酶的细菌，这些细菌会增加氨离子，使尿液呈碱性（表4.10）。碳酸磷灰石在尿液pH值为6.8时开始结晶。鸟粪石结晶仅在pH> 7.2时沉淀。在感染性结石中，主要致病菌是奇异变形杆菌，并占所有致病解脲酶微生物UTI一半以上[604,605]。
4.8.3特殊治疗
对于液体摄入和饮食，建议采取一般预防措施[601]。具体措施包括完整去除结石，短期或长期抗生素治疗[606]，酸化尿液可以使用甲硫氨酸[549]或氯化铵[607]，并建议限制脲酶的摄入[608,609]。对于严重的感染，乙酰羟肟酸可能是一种治疗选择[608,609]（图4.6）;但是，它不是在所有欧洲国家/地区都许可提供的。彻底清除结石后消除感染是可取的。关于术后抗生素使用时间的证据尚无定论。
4.8.4.感染性结石管理的证据和指南摘要
证据摘要
等级
通过手术尽可能彻底地清除结石，可以减少持续的感染。
3
彻底清除结石后，抗生素是有益的。
3
氯化铵1g，每天2至3次，可以确保尿液酸化，以防止反复感染。
3
甲硫氨酸200-500mg，每天1至3次，可以用作氯化铵的替代品，以确保尿液酸化。
3
在严重感染的情况下，偶尔会使用脲酶抑制剂（如果可以获得许可）。
1b
推荐
强度等级
尽可能彻底地去除结石
强
如果持续存在菌尿症，需用抗生素。
强
氯化铵，每天1g，两次或三次，以确保尿液酸化。
弱
甲硫氨酸200-500mg，每天1至3次，确保尿液酸化。
弱
表4.9：与感染性结石形成的相关因素
·神经源性膀胱
·脊髓损伤/瘫痪
·大陆尿流改道
·回肠导管
·异物
·石病
·留置导尿管
·尿道狭窄
·良性前列腺增生症
·膀胱憩室
·膀胱膨出
·肾盏憩室
·UPJ阻塞
表4.10 常见的产脲酶细菌
专性产生脲酶的细菌（>98％）
变形杆菌属
雷氏普罗威登斯菌
摩氏摩根菌
解脲棒状杆菌
解脲支原体
兼性脲酶产生菌
革兰氏阴性菌
克雷伯氏菌
斯氏普罗威登斯菌
粘质沙雷氏菌
葡萄球菌
注意:0-5%的大肠杆菌、肠球菌和铜绿假单胞菌可能产生脲酶。
图4.6：感染结石的诊断和治疗
1 Discussed with uric acid stones.
2 Acetohydroxamic acid
* When nationally available.
bid = twice a day; tid = three times a day; AHA = acetohydroxamic acid.
4.9.胱氨酸结石
胱氨酸结石占成人所有泌尿系结石的1-2%，占儿童研究报告结石的6-8%[35,610]。所有胱氨酸结石形成者均被认为具有复发和CKD的高风险[611,612]。
4.9.1.诊断
血液分析包括肌酐的测量，尿液分析包括尿量，pH值的测量，比重和尿胱氨酸浓度。
解读
胱氨酸在尿液中难溶，在生理性尿液pH范围内自发结晶。胱氨酸的溶解度强烈依赖于尿液pH：在pH6.0时，溶解度下限为1.33 mmol/L。胱氨酸的常规分析不适合用于治疗监测。不管胱氨酸尿症患者的表型或基因型，临床表现都是相同的[613]。基因分型在胱氨酸尿症的常规治疗中没有作用[614,615]。
还原疗法的靶向是半胱氨酸分子中的二硫化物结合。为了监测疗效，区分半胱氨酸、半胱氨酸和药物-半胱氨酸复合物。只有基于高效液相色谱(HPLC)的分析才能区分治疗形成的不同复合物。诊断是通过对结石的分析来建立的。典型的六方晶体仅在20-25%的胱氨酸尿症患者的尿液样本中可检测到[616]。氰化物硝普钠比色法定性检测阈值浓度为75 mg/L的胱氨酸，灵敏度为72%，特异度为95%。Fanconi综合征、同型半胱氨酸尿症或服用各种药物(包括感染性结石)的患者出现假阳性结果[617]。在没有结石分析的情况下，24小时尿胱氨酸定量排泄证实了这一诊断。高于0.125 mmol /d（30 mg /d）的水平被认为是异常的[618,619]。
4.9.2特殊处理
建议采取预防液体摄入和饮食的一般措施。从理论上讲，蛋氨酸含量低的饮食可以减少尿液中胱氨酸的排泄。但是，患者不太可能充分遵守这种饮食。钠的摄入量限制很容易实现，并且在减少尿胱氨酸方面更有效。通常建议患者避免钠摄入量> 2 g /d（5 g NaCl）[620]。高强度利尿是最重要的，其目标是24小时尿液量> 3 L [613,616,620,621]。一天均匀分布的大量的液体摄入是必要的。
4.9.2.1.胱氨酸结石的药物治疗
避免胱氨酸结晶的主要治疗选择是维持尿液的pH> 7.5，提高半胱氨酸的溶解度，并确保适当的水合作用，成年人每天至少需要3.5 L / m2的水，儿童至少1.5L/m2体表面积 [613,616,620,621]。还原性物质可降低游离胱氨酸的浓度，还原性物质可通过分裂胱氨酸的二硫键来发挥作用。硫普罗宁目前是减少胱氨酸的最佳选择。但是，副作用通常会导致治疗终止，例如当肾病综合征发展或依从性差时，尤其是长期使用时。在仔细考虑了早期风险，长期服用剂量逃逸现象以及复发风险之后，建议硫普罗宁的胱氨酸水平> 3.0 mmol /天（720 mg /天），或者在复发的情况下尽管采取了其他预防措施，但仍会形成结石[613,616,620,621]。
图4.7：胱氨酸结石的代谢评估
4.9.3.胱氨酸结石治疗的证据和指南摘要
证据摘要
证据等级
增加液体摄入量，使24小时尿量超过3L，用来稀释胱氨酸。
3
每天两次或三次碱性柠檬酸盐3-10 mmol，使pH> 7.5。
3
> 3 mmol/d,或其他措施无效，应用硫普罗宁250-2000mg/d可用于减少半胱氨酸排泄量。
3
推荐
强度等级
治疗措施
尿液稀释
建议患者增加液体摄入量，使24小时尿量超过3L。
强
碱化（尿液）
对胱氨酸排泄量<3 mmol/d的患者，枸橼酸钾每日2~3次，每次3~10 mmol，使PH值＞7.5
强
与胱氨酸形成络合物
对于胱氨酸排泄量>3 mmol/d的患者，或当其他措施不足时：硫普罗宁250-2000mg/d。
强
4.10.
2,8-二羟基黄嘌呤结石和黄嘌呤结石
所有2,8-二羟基腺嘌呤和黄嘌呤结石的形成均被认为具有较高的复发风险。两种结石均很罕见。诊断和特异性预防与对尿酸结石的诊断和预防相似[23]。
4.10.1. 2,8-二羟基腺嘌呤结石
遗传上确定的腺嘌呤磷酸核糖基转移酶缺陷会导致难溶性2,8-二羟基腺嘌呤的高尿排泄[622]。大剂量别嘌醇或非布索坦是重要的选择，但应定期监测[623]。
4.10.2 黄嘌呤石
形成黄嘌呤结石的患者通常显示血清尿酸水平降低。没有可用的药物进行干预。
4.10.3液体摄入和饮食
适用一般预防措施的建议。药物干预困难；因此，高液体摄入量可确保尿的最佳比重水平<1.010（尿比重）。减少嘌呤的饮食可降低尿液中自发结晶的风险。< span="">
4.11药物引起的结石
药物可以诱导药物性结石形成（表4.11）。存在两种类型：
· 药物结晶化合物形成的结石；
· 药物治疗后尿液成分发生变化而形成的结石。
表4.11：导致药物结石的化合物
活性化合物在尿液中结晶
损害尿液成分的物质
别嘌呤醇/羟嘌呤醇
阿莫西林/氨苄青霉素
头孢曲松钠
喹诺酮
麻黄碱
茚地那韦
三硅酸镁
磺胺类
氨苯蝶啶
乙酰唑胺
别嘌呤醇
氢氧化铝镁
抗坏血酸
钙
速尿灵
泻药
甲氧氟烷
维生素D
唑尼沙胺
4.12基质结石
纯基质结石极为罕见，文献中记载的病例少于70例。它们在女性中更为普遍。主要危险因素是反复出现的尿路感染，先前有结石病手术，慢性肾衰竭和血液透析史所致，主要是由于奇异杆菌或大肠杆菌所致感染。至关重要的是，采用经皮途径，腔内手术完全清除结石至关重要。由于基质结石罕见，不建议采用特殊的预防方案，将复发率降至最低。最普遍的建议是消除感染和预防性使用抗生素是[625]。
4.13未知的石头成分[16]
准确的病史是确定危险因素的第一步，概述如下（请参阅第4.13.1节）。诊断成像首选超声检查双肾，以确定患者是否有结石。成人超声检查结石后，应行KUB和CT检查，以区分含钙结石和非钙结石。血液分析可以显示严重的代谢和器质性疾病，例如肾功能不全，HPT或其他高钙血症状态和高尿酸血症。对于儿童，应额外筛查高草酸血症。尿液常规分析采用如上所述的试纸试验。如果有感染迹象，则需要进行尿培养。
酸性停滞是指每日尿液pH值恒定<5.8< span="">，这可能会促进尿酸结晶。如果排除尿路感染，则每日尿液中持久性尿液pH> 5.8可能表明存在RTA [581,582]。
尿沉渣的显微镜检查可以帮助发现罕见的结石类型，发现2,8-二羟基腺嘌呤，胱氨酸和黄嘌呤的晶体，则可能了解对应的病原学。如果怀疑胱氨酸的存在，可以使用氰化物硝普钠比色定性测试来检测尿液中胱氨酸的存在，灵敏度为72％，特异性为95％。anconi综合征或同型半胱氨酸尿症患者或服用各种药物(包括氨苄青霉素或磺胺类药物)的患者可能出现假阳性结果。[617,626]。按照如此程序，可以推测最可能的结石类型，然后可以进行特定的患者评估。但是，如果有结石排出，应通过诊断确认或纠正进行分析。
4.13.1建议进行调查与评估组成未知的结石患者[17,23,66,535]
调查
原因调查
强度等级
记录病史
· 结石病史（以前的结石事件，家族史）
· 饮食习惯
· 用药表
强
影像诊断
· 怀疑有结石的情况下进行超声检查
· 非增强型螺旋计算机断层扫描
· 确定霍恩斯菲尔德单位可提供有关可能的结石成分的信息
强
血液分析
· 肌酐
· 钙（离子钙或总钙+白蛋白）
· 尿酸
强
尿液分析
· 尿液pH值（每次排尿后进行测量，每天至少四次）
· 试纸测试：白细胞，红细胞，亚硝酸盐，蛋白质，尿液pH，比重
· 尿液培养
· 尿沉渣的显微镜检查（晨尿）
· 氰化物硝普钠试验（排除胱氨酸）进一步检查取决于上面列出的研究结果
强
原文链接：https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/
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