肾衰 · 临床 · 病案
赵怡蕊 芮丽 ┃ 山西省中西医结合医院
临床病案
ANCA相关性小血管炎实例
病例：
周某某，男，88岁。2019年6月感冒后出现咳嗽、咳黄痰，呼吸困难、双下肢轻度浮肿，于当地医院检查提示肺部感染、血肌酐升高，两月间多次入院抗感染治疗效果不佳。
8月9日患者因外伤后出现呼吸困难加重，肢体活动不利，言语不清，二便不能自理，与当地医院治疗，给予气管切开术，胃肠减压，留置导尿，行腹股沟静脉置管，行床旁血滤一次。
8月16日转入我科，症见双下肢浮肿，呼吸困难，喉中痰鸣，活动不利，意识清楚，言语不清，精神欠佳，饮食未进，夜眠差。患者既往体健，无高血压病、糖尿病等慢性病史。
入院检查：
血常规：白细胞 12.20*109/L↑，中性粒细胞数目 10.77*109/L↑，淋巴细胞数目 0.78*109/L↓，中性粒细胞百分比 88.3%↑，淋巴细胞百分比 6.4%↓，红细胞数目 3.21*1012/L↓，血红蛋白 90.00g/L↓；
尿常规：尿潜血2+，尿蛋白2+；
肾功能：尿素12.83mmol/L↑，肌酐283.2mmol/L↑，电解质未见异常；
脑尿钠肽BNP：11777ng/ml↑；
C反应蛋白 128.98mg/L↑，降钙素原：4.51ng/ml↑；
凝血功能：血浆凝血酶原活动度56.14%↓，活化部分凝血活酶时间测定72.5sec↑，活化部分凝血活酶时间比值2.79↑，血浆纤维蛋白原测定4.92g/L↑凝血酶时间测定25.7sec↑。
ANCA 检测：抗中性粒细胞胞浆抗体C-ANCA（-），抗中性粒细胞胞浆抗体P-ANCA（-），抗蛋白酶3抗体PR3（-），抗髓过氧化物酶抗体MPO（+），抗肾小球基底膜抗体GBM（-）。
自身免疫抗核抗体：ANA(+)。
一、入院诊断思考：
1.患者反复咳嗽、咳痰2个月，外院诊断“肺部感染”？抗炎治疗基本无效。
2.患者心衰、肾衰急性发作的原因？
3.患者贫血的原因？凝血功能障碍的原因？
4.患者C反应蛋白升高大于100mg/L考虑的问题？
5.患者抗核抗体（+）、抗髓过氧化物酶抗体MPO（+），系统性结缔组织病或血管炎等相关性疾病？
二、分析：
1.肺部感染：患者咳嗽、咳痰，为大量黄痰，呼吸困难，当地就诊胸部CT提示：肺部炎症，抗感染治疗2月基本无效，我院床边X线提示：双肺野毛玻璃样改变，无胸腔积液。该X线报告是典型的小血管炎的肺部表现。
8月19日复查血常规：白细胞 9.81*109/L↑，中性粒细胞数目 7.34*109/L↑，淋巴细胞数目 1.31*109/L，中性粒细胞百分比 74.8%，淋巴细胞百分比13.3%↓，红细胞数目 3.08*1012/L↓，血红蛋白87.00g/L↓，血小板105*109/L↓；CRP 101.94 mg/L↑
8月21日复查血常规：白细胞 9.63*109/L↑，中性粒细胞数目 7.91*109/L↑，中性粒细胞百分比 81.9%↑，淋巴细胞百分比11.6%↓，红细胞数目 3.57*1012/L↓，血红蛋白101.00g/L↓，血小板62*109/L↓。
8月22复查血常规：白细胞 5.59*109/L，中性粒细胞数目 1.98*109/L↑，中性粒细胞百分比 89.1%，淋巴细胞百分比9.3%↓，红细胞数目 3.81*1012/L↓，血红蛋白71.00g/L↓，血小板71*109/L↓。
国外只要见贫血且C反应蛋白大于100mg/L的患者必查血管炎5项。
痰培养：草绿色链球菌±；奈瑟菌±；多种革兰士阴性杆菌++。
8月21日血气分析：PCO2 51.5mmHg↑；PO2 61.2mmHg↓；BE 4.7mmHg↑，K 3.34mmol/L↓，Na 133.7mmol/L↓，Cl 91mmol/L↓；8月22日血气分析： PO2 76.2mmHg↓，Na 130.4mmol/L↓，Cl 90mmol/L↓；
患者反复感染，血象异常，较长时间的抗生素治疗效果不明显，且抗核抗体（+）、抗髓过氧化物酶抗体MPO（+），考虑自身免疫性疾病不除外。虽然未出现咯血、呼吸困难等严重并发症，重点考虑血管炎。
2.急性肾损伤：
8月19日复查肾功能：尿素14.92mmol/L↑，肌酐368.9mmol/L↑，K 3.49mmol/L↓，血清碳酸氢盐 34.0mol/L↑；
8月20日复查尿常规：维生素C 2+，尿潜血2+，尿蛋白2+，尿白细胞1+。患者高龄男性，既往体健，无慢性病史，此次肾功能衰竭属急性肾损伤，患者多脏器受累，也考虑血管炎。患者高龄，病情危重，家属拒绝行肾穿刺活检术。
8月21日复查肾功能：尿素13.24mmol/L↑，肌酐350.5mmol/L↑，K 3.39mmol/L↓，Na 136.1mmol/L↓，Cl 90.4mmol/L↓，血清碳酸氢盐 35.2mol/L↑；
3.心脏损伤：
8月19日心肌酶：CK 27.6↓；8月21日心肌酶：CK 19.8↓；复查BNP：15558pg/ml↑；
8月22日心脏彩超：左心功能不全，主动脉瓣退行性变伴轻度狭窄并中度反流，二尖瓣中重度反流，肺动脉增宽，肺动脉压增高，肺动脉瓣轻度反流，三尖瓣中度反流。
患者心功能衰竭进展较快，既往无心脏病病史，结合肺肾损伤，仍考虑系统性疾病累及心脏。
4.消化道症状：
患者已于院外胃肠减压，禁食，偶腹泻，黑便，大便常规潜血弱阳性。已显示消化道黏膜受损，有出血倾向，密切观察病情，仍考虑全身系统性疾病。
5.精神症状：患者有自杀行为，院外已颈部外伤缝合，气管插管，患者神志清楚，精神亢奋，躁动不安，失眠。
平素患者性格爽朗，无既往史，突发此症，考虑该症状与系统性血管炎引起的脑血管炎有一定的相关性。
综上分析：患者肌酐进行性升高，双下肢可凹性水肿，肺、肾、心、脑等多器官受累，伴有腹泻、黑便等症状，凝血功能障碍，结合初次化验抗髓过氧化物酶抗体MPO阳性、抗核抗体阳性，PCT、 C反应蛋白等炎性指标升高，考虑小血管炎可能性大。
为进一步明确诊断，送北大一院外检行血清ANCA等检测，结果回报：抗中性粒细胞胞浆抗体（IIF）（ANCA）阳性 P型，抗蛋白酶3抗体（PR3）（ELISA）阴性，抗髓过氧化物酶抗体ELISA（MPO） 71RU/ml↑，抗肾小球基底膜抗体GBM（ELISA法）阴性。
最终诊断：
1.急进性肾小球肾炎 ANCA相关性小血管炎肾损害
2.ANCA相关性小血管炎 ANCA相关性小血管炎肺损害合并感染
3.气管切开术后
4.急性心功能衰竭
5.消化道出血。
三、治疗方案及转归：
患者诊断明确，及时予小剂量激素、床旁血滤(CRRT)、抗感染、止血等对症治疗，因患者高龄、疾病迁延近3月，未早期诊断、早期干预，病情虽然好转3天，最终于8月24日因大咯血死于呼吸衰竭。
四、讨论：
抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophilcytoplasmic antibody，ANCA)相关性血管炎(ANCA-associatedvasculitis，AAV)是一类以小血管坏死性炎症和ANCA存在为特征的自身免疫性疾病，可以累及全身多系统，严重时可威胁生命，治疗后容易复发。
中国AAV患者p-ANCA/MPO阳性比例也显著高于c-ANCA/PR3，AAV患者中显微镜下多血管炎（MPA）约占80%，即使在肉芽肿性多血管炎（GPA）患者中亦有60%为MPO-ANCA阳性。
AAV是累及多脏器、多系统的自身免疫疾病，可累及各年龄段人群，其中老年人居多。其发病与基因、环境、感染、药物等因素相关，发病机制虽然尚未完全阐明，但主要与ANCA、中性粒细胞和补体的相互作用密切相关，此外，淋巴细胞、抗内皮细胞抗体等也发挥一定作用。
肾脏是最易受累的脏器，肾外表现以贫血、肺部症状最常见，其次是全身症状乏力、发热。肾脏及肺脏受累是致死的主要原因。
肺部病变可呈肺部感染、肺炎等表现，诊断缺乏特异性，容易与常见肺部疾患混淆，常规化验检查不能实现早期、快速诊断。
对于出现不明原因的乏力、发热、近期明显消瘦、关节肌肉疼痛，以及对于经积极治疗不能控制的肺部感染、中重度贫血，应考虑AAV的可能性，对此类患者应及时进行联合IIF和ELISA靶抗原等多个方法学的ANCA检测，同时结合其他生化指标与组织病理学检查，以实现早期诊断和及时治疗的目的，并改善预后。
该病例警示：
年龄在50岁以上，尤其男性患者，反复咳嗽、咳痰，影像学提示肺部感染，经抗感染治疗效果不明显的患者，应及时完善相关检查，明确病因。对于不明原因的发热、贫血、C反应蛋白升高超过100mg/L的患者，建议将血管炎5项作为常规检查，以免漏诊、误诊。AAV的早诊断、早治疗对患者脱离透析、改善预后、尽快康复意义重大。
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