胸椎黄韧带骨化症诊疗技术的发展史

本文作者：孙垂国，医学博士，北京大学第三医院骨科副教授，副主任医师。专业方向为脊柱外科，着重于胸椎管狭窄症的临床诊疗研究，近年来针对胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘硬性突出等不同病理因素导致的胸椎管狭窄症的临床特征、诊断方法、治疗策略、手术技术、预后影响因素开展了系统而深入的研究工作，取得了多项具有临床实用价值的成果。2011年至2014年间，作为主要参与者参与制定并执笔完成了全球第一版《胸椎管狭窄症临床诊疗指南》，其中文版和英文版分别发表于《中华骨科杂志》2015年第1期和《Orthopedic Surgery》2015年第8期。现担任国际脊柱内固定研究学会（AOSpine）讲师、中华预防医学会脊柱疾病预防与控制委员会青年委员会副主任委员、中华医学会骨科分会青年委员会委员、中国医师协会骨科医师分会青年工作委员会委员、中国医师协会骨科医师分会胸腰椎委员会委员、北京市骨科学会青年委员会委员等。现主持国家自然科学基金面上项目1项，参与国家自然科学基金、教育部、科技部等课题10余项，发表胸椎管狭窄症相关论著20余篇。

本文作者：李危石，教授、主任医师、博士生导师。现任骨科主任、脊柱亚专科主任。担任中华预防医学会脊柱疾病防治专业委员会常委、脊柱退变学组组长、青委会主任委员；中华医学会骨科学分会青年委员会委员兼脊柱学组副组长；中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会委员；中国医药教育协会骨科分会脊柱学组副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会骨科分会委员兼脊柱学组秘书；北京医学会骨科分会委员；北京医学会骨科学分会第一届青年委员会副主任委员；北京康复医学会骨科分会第二届副会长；中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会畸形学组、微创学组委员。擅长腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、颈椎病、胸腰椎畸形、胸椎管狭窄症、胸椎间盘突出、胸椎黄韧带骨化、脊柱外伤、脊柱微创等。发表文章30余篇，其中SCI 8篇。主持国家重点项目1项，国家自然科学基金2项，省部级项目4项。

胸椎黄韧带骨化症诊疗技术的发展史

胸椎黄韧带骨化是导致胸椎管狭窄症的最常见病理因素，这种类型的胸椎管狭窄症也常被称为胸椎黄韧带骨化症。在从20世纪70年代末至今的40余年中，国内脊柱外科学界对胸椎管黄韧带骨化的认识水平从无到有、由浅入深，逐步掌握了其病理特征及临床表现，并在治疗这类疾患的过程中不断改进手术方式、手术工具。在此期间，不少病例因当时的客观技术条件所限而致处理不及时或治疗策略失当，最终导致不同程度的截瘫，严重影响患者的工作能力和生活质量。时至今日，虽仍然时常面临因复杂病情所带来的逐多挑战，但随着对黄韧带骨化的病理学本质的认识水平不断提高、相关诊疗技术的不断创立和完善，以及手术工具的推陈出新，对于胸椎黄韧带骨化症的手术治疗效果已经有了质的飞跃，整体优良率达到80%～90%。胸椎黄韧带骨化症的手术已经从曾经的“高难手术”逐步演变为“常规手术”。

回望胸椎黄韧带骨化症相关诊疗技术的发展史，就会发现正是前辈们在当年简陋的条件下砥砺前行、攻坚克难，最终造就了今日胸椎外科技术的日臻成熟和学科的健康发展。重温这段并不算长的历史可以让我们“温故知新”，整理思路，厘清未来的努力方向。

1、胸椎黄韧带骨化的病理学本质

早在1912年Le Double就发现并报告了胸椎黄韧带骨化这一现象，但在接下来的数十年间并未得到学术界的重视，当时的认知水平仍停留在“双椎板结构”或“椎板肥厚”的粗浅概念上。直到1960年，日本的Yamaguchi报告了一例胸椎黄韧带骨化症病例，首次将胸椎黄韧带骨化与胸脊髓病关联在了一起。从20世纪70年代后期开始，国内脊柱外科学界开始逐步认识并尝试开展胸椎黄韧带骨化症的手术治疗。原北京军区总医院胥少汀教授在1980年前后率先使用“颅钻”实施手术治疗，并于1982年在《中华外科杂志》详细报告了5例“退变性胸椎椎管狭窄症”的临床特征、手术经过及其疗效。当时，胥少汀教授将其病理因素归结为退变性骨质增生，包括“椎板增厚”和“关节突增生”（图1）。到了20世纪80年代末、90年代初，原西的王全平教授通过深入的病理学研究，正式报告此病理改变为“黄韧带骨化”而非“骨质增生”或“黄韧带钙化”。到了20世纪90年代后期至本世纪初，随着其病理学、影像学的研究深入，国内学术界逐步认清了“黄韧带骨化”的病理学本质及其影像学表现特征。北医三院周方教授和党耕町教授于2002年通过胸椎黄韧带骨化的影像学与病理学对照研究，提出了“成熟型”和“非成熟型”黄韧带骨化的概念及其各自的影像学表现特征。

图1 

2、胸椎黄韧带骨化症的诊断方法

胸椎管狭窄症的确诊必须紧密结合临床表现与影像学检查表现，影像学辅助检查在确诊该疾患的过程中不可或缺。但在20世纪70至80年代，针对胸椎管狭窄症可供选用的影像诊断方法仅有X光平片和脊髓造影。胥少汀教授在他1982年率先发表的论文《退变性胸椎椎管狭窄症》中描述其脊髓造影表现为“后部关节突起处的充盈缺损或梗阻”，这也是当时推断其病理因素为“关节突增生”的主要依据。图2是北医三院党耕町教授1991年手术治疗的一例胸椎黄韧带骨化症术前的脊髓造影结果，可见其多节段胸椎管的充盈缺损。这样的影像表现，虽然可以提示胸椎管狭窄的程度和节段，但由于二维图像的局限性，无法提供椎管横截面的情况，也无法直观的显示脊髓受压后的状态。直到20世纪90年代中后期，随着CT、MRI的应用和逐步普及，胸椎管狭窄症这一疾病逐步为广大骨科医师所认识，该症的确诊率逐步得以提高，病例数量随之呈逐步增多趋势。

图2

当前，螺旋CT是一项常规检查，哪怕是没有对硬膜囊形成压迫的、一点点轻微的黄韧带骨化灶都可以轻易地被发现，北医三院曾开展的一项流行病学调查就基于此。在国内大多数医疗中心，胸椎MRI平扫和胸椎CT平扫+矢状面重建早已是胸椎黄韧带骨化症术前的常规检查项目，“雾里看花”的时代一去不复返了。在这样的技术条件下，催生了胸椎黄韧带骨化椎管侵占率与神经功能损害的相关性研究，为实现精准诊断和精准减压提供了重要的理论依据。

3、胸椎黄韧带骨化症的手术技术

关于胸椎黄韧带骨化症的治疗，学术界很早就认识到了手术治疗是其唯一有效的治疗手段，但具体的手术方式、手术技术却经历了一个漫长且艰辛的探索过程。历经30余年间几代人的传承和创新，终于使这样一种“难以捉摸”“令人恐惧”“折寿”的手术变成了一种“较为安全”“疗效肯定”“风险可控”“富有趣味”的手术。

在1982年胥少汀教授所报告的5例中，最早的一例治疗时间是1977年10月，在局麻下行T9-12“椎板切除术”，术后恢复良好。当时，由于对胸椎黄韧带病理特征认识不足以及对“椎板切除术”的片面理解，不少患者的减压范围未涉及关节突或关节突切除不充分，加上采用椎板咬骨钳实施“蚕食法”椎板切除术，术后并发脊髓损伤、症状加重的比例很高，疗效不满意。此后，曾有学者提出过“扩大的椎板切除术”的概念（图3）。1988年，胥少汀教授将该症的手术方式调整为“整块半关节突椎板切除术”，能在当年的条件下建立这样一种颇具战略眼光的理念着实令人佩服。北医三院在大量开展颈后路“单开门”椎板成形术的技术背景下，从1980年引入“气动磨钻”，开始实施包含椎板及双侧关节突内侧半的的“揭盖式”整块切除，结果其安全性和疗效得到显著改善，后期开始使用电动磨钻实施此手术。1999年陈仲强教授和党耕町教授在深入分析胸椎黄韧带骨化病理特征和解剖定位基础上，结合72例手术患者的成功经验和中长期随访结果，正式提出了“胸椎管后壁切除”的概念，并建立了“揭盖式”胸椎管后壁整块切除的手术技术。此外，天津医科大学总医院的王沛教授、雪原教授、宁夏医科大学附属医院的王自立教授等分别建立了“层揭薄化法”减压技术、“漂浮法”减压技术，山东大学齐鲁医院的郑燕平教授建立了“全椎板截骨再植椎管扩大成形术”治疗胸椎黄韧带骨化症，均取得了满意的临床疗效。

图3

2014年10月，本文作者在陈仲强教授的指导下率先尝试使用超声骨刀实施“揭盖式”胸椎管后壁切除术治疗胸椎黄韧带骨化症，结果发现与传统的电动磨钻相比，超声骨刀实施此手术的安全性和效率均显著提升，同时其出血量显著减少。相关临床研究结果于2016年正式发表，之后通过学术会议、Workshop培训、网上分享手术视频等多种方式分享相关技术及经验，引领我国胸椎外科进入了“超声骨刀时代”。

4、胸椎黄韧带骨化症诊疗技术的规范化工作

随着影像学辅助检查技术的发展，对胸椎黄韧带骨化的诊断难度逐步降低，同时随着气动磨钻、电动磨钻的普及，全国范围内的多家医院都开展了胸椎黄韧带骨化症手术治疗，但在相关诊断流程、手术减压范围、手术技术、术后并发症处理等方面存在诸多不成熟、不规范的现象。北医三院陈仲强教授（时任中华医学会骨科学分会副主任委员）分别于2006年在银川、2010年在天津、2014年在北京连续组织召开了3届“全国胸椎管狭窄症专题研讨会”，联合全国范围内脊柱外科专家开展了深入而系统的学术讨论，使得国内脊柱外科学界在胸椎管狭窄症相关临床诊疗技术方面取得长足进步并达成了广泛的共识，本文作者全程参与此项工作并执笔完成了全球第一版《胸椎管狭窄症临床诊疗指南》，其中文版和英文版于2015年分别发表于《中华骨科杂志》和《Orthopedic Surgery》。

截至目前，“胸椎管后壁切除术”已成为学术界公认的的治疗胸椎黄韧带骨化症的标准术式，而近几年来快速发展的脊柱内镜技术、导航引导技术及医用机器人技术已经初步显现出其有效性和微创优势，但有待于更多的临床验证和技术细节的探索与规范。展望未来，如北医三院陈仲强教授所言，胸椎黄韧带骨化症相关诊疗技术疗必将向着精准化、智能化、微创化方向迈进……

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执行主编

 李方财 

主任医师，博士

中华医学会骨科分会脊柱学组委员；浙江省脊柱脊髓专业委员会主任委员；中国医师协会骨科分会脊柱畸形委员会委员、脊柱显微委员会委员；中国脊柱脊髓损伤专业委员会脊柱畸形学组委员、微创学组委员、基础学组委员、腰椎学组委员；中国医药教育学会国际教育学组副主任委员、脊柱畸形学组委员、脊柱微创学组委员；《中华骨科杂志》通讯编委；《Spine》中文版编委。