唐平，魏兵
芝加哥洛约拉大学
四川大学华西医院
基因表达谱研究将浸润性乳腺癌划分为5个内源性亚型：管腔A型、管腔B型、正常乳腺样型、HER2过表达型和基底细胞样型。各亚型的发病率、预后和治疗反应性各不相同。免疫组织化学染色可以替代基因表达谱将乳腺癌划分为管腔型、HER2亚型和三阴性亚型，最常使用的标志物是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体2（HER2）。通过Ki67、CK5和表皮生长因子受体（EGFR）可以区分管腔A型和管腔B型乳腺癌及区分基底细胞样型乳腺癌和不能分类的三阴性乳腺癌。近期研究使用如雄激素受体、p53等标志物可以对乳腺癌进行分子亚型分层。尽管基于免疫组织化学染色的分子分型具有临床意义，其分型结果也类似于基因表达谱确定的乳腺癌分子分型，但该类分型也存在较大的局限性：①缺乏各亚型名称的标准化；②缺乏各亚型定义的统一标准；③缺乏各免疫标志物统一的阳性界值。通过对相关英文文献的评读，笔者提出了一组简单、易行的基于免疫组织化学染色的乳腺癌分子分型，包括ER阳性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌及其亚型。
通讯作者：ping.tang@lumc.edu
原文参见：中华乳腺病杂志. 2018;12(1):4-11.
浸润性乳腺癌是一组异型性极强的肿瘤，有各自不同的分子病理特征和临床生物学行为【1】。基于组织病理学，世界卫生组织（WHO）乳腺肿瘤分类确认了21种乳腺癌组织学亚型【2】。目前，乳腺癌的组织学分型、组织学分级、肿瘤标志物状态（ER、PR和HER2）以及TNM分期，是决定患者临床治疗的主要指标。同时，ER、PR和HER2的免疫组织化学结果为乳腺癌提供了重要的预测和预后信息。约70%乳腺癌患者因ER阳性可以接受内分泌治疗；PR主要受ER调节，其阴性与他莫昔芬治疗不敏感相关；约12%～20%乳腺癌HER2蛋白过表达和（或）基因扩增，预后不良，但可使用针对HER2的靶向治疗；约10%～15%乳腺癌是ER、PR和HER2阴性，目前尚缺乏靶向治疗【2】。
Perou【3】和Sorlie等【4】运用基因表达谱将乳腺癌划分为5种分子亚型：管腔A型、管腔B型、正常乳腺样型、HER2过表达型和基底细胞样型。这些乳腺癌亚型具有不同的临床表现，对新辅助化疗的反应性和危险因素也各不相同【5-6】。其他一些乳腺癌亚型包括：①低封闭蛋白亚型（CLBC），特征是低表达或缺失管腔标记，高表达上皮-间质转化标记，具有免疫应答基因，具有癌症干细胞样特征。这种亚型也属于三阴性乳腺癌（TNBC），其预后不良，很多是化生性癌和伴有髓样特征的癌。②分子大汗腺亚型（MABC），包括呈ER阴性、雄激素受体（AR）阳性的具有大汗腺组织学特征的肿瘤。这组肿瘤可能是三阴性表型，也可能是HER2阳性肿瘤【7】，与早期复发相关。③新的管腔样亚型：其预后优于基底样乳腺癌，类似于HER2阳性的管腔B亚型和低封闭蛋白亚型乳腺癌【8】。
目前基因芯片虽已运用于临床，但常规工作中仍然不够经济、实用。许多研究者将基因芯片作为对照，使用免疫组织化学去探讨替代的乳腺癌分子分型。他们发现：基于免疫组织化学的分子分型与基于基因表达谱的分子分型有大量重复，但不完全重合，同时也一样具有预后价值。由于免疫组织化学非常普遍，多数病理科可以进行这样的分子分型。精准的ER、PR和HER2免疫组织化学染色对于分子分型十分关键。Ki67和PR的半定量评估有助于管腔亚型的进一步划分【9】。CK5/6和EGFR染色有助于从TNBC中划分出基底样型乳腺癌（BLBC）。2013年，圣加仑共识推荐将基于免疫组织化学的分子分型用于指导临床决策【10】。
其他肿瘤标志物如p53、AR和叶酸受体α（FRA）也有助于乳腺癌分子分型。p53阳性患者预后差、治疗效果不理想。根据p53状态可将TNBC划分为2个生物学亚型：p53阴性正常乳腺样三阴性亚型和p53阳性基底样亚型，后者总体生存和无瘤生存更差【11】。约90%乳腺癌表达AR，约50%TNBC表达AR【12】。AR阳性乳腺癌患者OS率和DFS率相对较好，但与共表达的ER无关。约80%TNBC表达FRA，其阳性与患者预后差相关【13】。上述标志物可以用于乳腺癌亚型的进一步分层。更重要的是，AR和FRA也是潜在的分子治疗靶点。
基于免疫组织化学的分子分型已广泛用于乳腺癌研究，但其以下的3个方面限制了它在常规临床实践中的广泛运用：①术语混淆，如基底样乳腺癌与TNBC、管腔HER2乳腺癌和管腔BHER2阳性乳腺癌常常界定不清；②各亚型的定义缺乏统一标准，如仅仅使用ER、PR和HER2来进行亚型划分，还是进一步合用Ki67、CK和EGFR；③各免疫组织化学标志物缺乏统一的阳性界值，如ER阳性界值选择1%还是10%？Ki67的14%或20%哪个更合理？
针对上述问题，笔者探讨了运用免疫组织化学进行乳腺癌分子分型的临床实用性，并提出了一组简单易行的基于免疫组织化学染色的乳腺癌分子分型。
1 免疫组织化学分析和生物标志物的评分
免疫组织化学染色结果受分析前、分析中和分析后各环节的影响，特别是组织处理和固定、抗体克隆号选择以及选择何种标准进行病理学评估等。近年来，特别是ER、PR和HER2检测指南【14-15】发表后，乳腺癌免疫组织化学检测的标准化获得了显著改进。下面简述各种生物标志物的免疫组织化学检测程序和评分方法。
1.1 ER
ER是带有1个DNA结合域和2个激活功能区的核蛋白，65%～75%乳腺癌患者表达ER，且ER是肿瘤发生、发展的主要驱动因素【14】。临床上，ER阳性乳腺癌常常分化更好、预后佳、内分泌治疗有效。美国临床肿瘤学会/美国病理学会（ASCO/CAP）检测指南推荐大于或等于1%的肿瘤细胞出现任何强度核染色即判定为ER阳性【14】。Allred评分和H评分也较常用于激素受体评估【14】。
1.2 PR
PR是一个主要由ER调控的转录因子，在一定程度上也受生长因子的影响。55%～65%乳腺癌表达PR【2】。多数病例中，PR与ER共表达。PR阴性提示肿瘤的生物学行为更具有侵袭性，对内分泌治疗相对不敏感。ASCO/CAP检测指南推荐的PR阳性标准与ER一样【14】。
1.3 HER2
HER2基因编码跨膜酪氨酸激酶受体，与胞外信号结合后启动介导细胞增殖和存活的级联信号。12%～20%的乳腺癌出现HER2蛋白过表达和/或HER2基因扩增，肿瘤呈侵袭性生长，预后差【15】。HER2阳性也提示HER2靶向治疗有效。ASCO/CAP检测指南推荐如果10%或更多肿瘤细胞呈现强的完整和均匀细胞膜染色即判定为HER2免疫组织化学染色阳性【15】。
1.4 Ki67
Ki67是一个增殖细胞核抗原，表达于除G0期外的所有细胞周期。临床上，Ki67高表达常常与高核级和更富侵袭性相关。任何强度的核染色均应计数。目前，Ki67缺乏统一的阳性界值【16-17】。一项涉及46项研究、包含12155例患者的荟萃分析显示：Ki67高表达与高复发率和低生存率相关【18】，然而，确定Ki67高表达的阳性界值范围是3.5%～35%。尽管2011年圣加仑会议认同Ki6714%的阳性界值【19】，但2013年圣加仑会议上的专家投票多数支持将超过20%作为新的阳性界值【10】。此外，肿瘤内Ki67表达存在很大异质性，因此，Ki67实际评分很大程度上取决于选定的计数区域。2015年和2017年圣加仑会议再次指出对Ki67评分的困难【20-21】。
1.5 CK5/6
CK5/6是一种高分子量细胞角蛋白，表达于正常肌上皮细胞。其在乳腺癌中的表达与EGFR、Ki67、p53的表达以及增加的细胞遗传学异常相关；CK5/6常在BRCA1相关乳腺癌中表达。Nielsen等【22】报道用一组标志物（ER、HER2、CK5/6和EGFR）能够准确识别BLBC。笔者也观察到CK5/6对BLBC的检出率高于CK14。文献中CK5/6的阳性界值范围从任何细胞质着色到20%肿瘤细胞细胞质阳性染色【23】。
1.6 EGFR
EGFR，也称作HER1，属于HER家族成员。EGFR免疫组织化学染色阳性不是EGFR靶向治疗的指征，但其显著提高了BLBC的阳性检出率。EGFR的阳性表达高于CK5且更容易评分。
1.7 AR
AR是一种甾体类核受体。乳腺癌中AR阳性率高于ER。尽管AR在乳腺癌发生、发展中的确切作用尚不明确，但其作为一个治疗靶点的可能性引起了学界的特别关注，特别是针对TNBC。临床上，AR阳性乳腺癌预后较好，且近期研究显示其与21基因低复发风险评分相关【7】。
1.8 p53
p53是维持基因组稳定性的重要调节因素。当细胞损伤无法修复时，p53可以调控细胞周期和诱导凋亡。正常细胞中，p53蛋白的半衰期很短，数分钟即会降解。p53的错义突变可导致细胞核中蛋白质变性和沉积。研究提示p53表达与浸润性乳腺癌患者较差的临床预后相关，但另一些研究并未证实这一发现，特别是当它合并其他标志物的时候，如B细胞淋巴瘤2（BCL2）或HER2【24-25】。研究中使用不同的抗体可能是结果不一致的原因。目前，多数情况下使用10%肿瘤细胞核染色作为p53的阳性界值。
2 基于免疫组织化学染色的分子分型
2.1 ER阳性乳腺癌
多数ER阳性肿瘤属于管腔A和管腔B型，然而这2种亚型并没有涵盖这些肿瘤所有的生物学复杂性【26】。近期研究发现ER阳性乳腺癌包含6个亚型，提示此组肿瘤存在显著的异质性【27】。
2.1.1 管腔A型
管腔A型乳腺癌占所有浸润性乳腺癌的20%左右，高表达ERα基因、GATA结合蛋白3、X盒结合蛋白1、三叶肽因子3和肝细胞核因子3，无HER2过表达。约13%管腔A型肿瘤有p53基因突变，45%肿瘤出现PIK3CA基因突变【28】。GATA3基因突变主要见于这一亚型，提示预后好。形态学上，多数管腔A型肿瘤是分化好的非特殊型癌、小管癌、经典型小叶癌、黏液癌和神经内分泌癌。2013年，圣加仑共识【10】提出21基因（Oncotype）检测低复发评分也提示为管腔A型。
管腔A型肿瘤的免疫组织化学结果通常是ER和PR高表达、HER2阴性、Ki67低表达。管腔A型最初的免疫组织化学标准即ER和/或PR阳性、HER2阴性。随后研究提示14%的Ki67阳性值是区分管腔A和管腔B型的临界值【29】。近期一项研究证实20%的PR阳性值可以区分管腔A和管腔B型【30】。综合目前的数据，笔者建议管腔A型的免疫组织化学染色是ER阳性、PR阳性值≥20%、HER2阴性和Ki67阳性值<14%。
2.1.2 管腔B型（HER2阴性）型
管腔B型肿瘤占浸润性乳腺癌的40%左右，低到中等程度表达管腔特异性基因，如ER相关基因，但不表达HER2。此亚型p53突变频率（32%）高于管腔A型，但PIK3CA突变频率（32%）相对较低【3-4,31】。形态学上，管腔B型肿瘤分化相对较差，主要包括无特殊型浸润性导管癌以及一些浸润性微乳头状癌。
免疫组织化学染色分析显示，此亚型肿瘤ER低表达、PR阴性或低表达、Ki67高表达。分子生物学研究表明管腔B型肿瘤并非单纯的高增殖管腔A型肿瘤的变型，因为两者具有各自独特的肿瘤驱动因素【32】。该亚型的最初定义是ER阳性、PR阴性或ER阳性、HER2阳性。随后研究者使用ER阳性、HER2阴性以及Ki67≥14%【29】或20%【10】来界定此组肿瘤。近期，研究者提出PR<20%的标准也有临床意义【30】。Cancello等【33】报道管腔B型肿瘤若PR阴性则复发风险增加。PR阴性与预后不良、内分泌治疗敏感性降低、21基因检测复发评分高以及容易骨转移相关。圣加仑共识【10】提出21基因复发评分高即提示管腔B型。最近2项研究采用了免疫组织化学4种标志物（ER、PR、HER2和Ki67）和Magee公式，同样强调ER阳性乳腺癌中PR表达水平的重要性【34-35】。
一项超过9000例患者、随访8年的研究表明，联用Ki67和PR水平能够更好地区分管腔B与管腔A型【22】。研究者将管腔A型定义为ER阳性、HER2阴性、Ki67阳性率<14%/任何水平PR或者Ki67阳性率14%～19%/PR阳性率>20%；将管腔B型定义为ER阳性、HER2阴性、Ki67阳性率>14%/任何水平PR或者Ki67阳性率14%～19%/PR阳性率<20%。这一建议被另一项关于ER阳性、HER2阴性乳腺癌的研究所支持，其中，PR阴性、Ki67高表达预示早期复发【36】。根据目前的研究结果，笔者建议管腔B型肿瘤的免疫组织化学染色是ER阳性、HER2阴性、PR<20%或Ki67≥14%。
2.2 HER2阳性乳腺癌
此亚型肿瘤占浸润性乳腺癌的12%～20%【2】。HER2阳性肿瘤的分子遗传学存在较大异质性。研究显示，HER2/HER3异源二聚体和p21表达可以预测HER2阳性乳腺癌对曲妥珠单克隆抗体的治疗反应【37】。HER2阳性肿瘤中，激素受体状态是影响患者生存和治疗效果最重要的因素。Fountzilas等【38】研究发现管腔HER2亚型（ER阳性、PR阳性、HER2阳性）和HER2富集亚型（ER阴性、PR阴性、HER2阳性）的临床表现不一样，生存曲线和转移模式也各不相同。因此，HER2阳性肿瘤应该被划分为2个亚型：管腔HER2亚型（ER和/或PR阳性、HER2阳性）和HER2富集亚型（ER和/或PR阴性、HER2阳性）。
2.2.1 管腔HER2亚型（管腔B型HER2阳性）
约半数HER2阳性浸润性乳腺癌为管腔HER2亚型，此亚型肿瘤ER阳性，其阳性水平低于HER2阴性肿瘤【39】。常高表达GATA3、BCL2、ESR1等基因，以及高频的GATA3突变。形态学上，多为2～3级（PR常低表达或阴性），早期复发、淋巴结转移常见，内分泌治疗反应降低。一项大宗研究表明，与激素受体阴性、HER2富集的肿瘤相比，管腔HER2亚型肿瘤的局部复发率更高【40】。HER2和ER信号通路间的串话可以导致内分泌治疗的耐药性，同时阻断HER2和ER通路似乎比单独抑制ER更有效。
根据PR状态可将管腔HER2亚型肿瘤进一步划分为2个表型：ER阳性/PR阳性/HER2阳性（三阳性）表型和ER阳性/PR阴性/HER2阳性表型，各自具有不同的临床特点【41】。PR表达与HER2过表达呈负相关，提示ER阳性肿瘤中PR缺失可能是EGFR/HER2通路激活的标志。ER阳性/PR阴性/HER2阳性患者的乳腺癌特异性生存较ER阳性/PR阳性/HER2阳性患者差。研究显示，ER阳性/PR阳性/HER2阳性患者各个分期的生存均优于ER阳性/PR阴性/HER2阳性患者【42】，证实PR阴性属于不利因素。笔者建议管腔HER2亚型的免疫组织化学染色为ER阳性和/或PR阳性、HER2阳性，包括ER阳性/PR阳性/HER2阳性与ER阳性/PR阴性/HER2阳性2种表型。
2.2.2 HER2富集亚型
基因表达谱中，此亚型的特征是ER和数个在管腔型肿瘤中表达的转录因子的相应基因低表达或缺失，但在17q22.24ERBB2扩增子上的几个基因呈高表达，包括ERBB2和GRB7。约71%此亚型肿瘤有p53基因突变和酪氨酸激酶受体通路的激活，如成纤维细胞生长因子受体4（FGFR4）、EGFR和HER2，39%肿瘤有PIK3CA突变【3-4,31】。基因表达谱确定的HER2亚型肿瘤与临床标准（基于免疫组织化学染色或荧光原位杂交）确定的肿瘤并非完全重叠。一项使用基因表达谱来检测临床HER2亚型肿瘤的研究鉴定出3个不同的亚组，各组均包含不同分期、组织学分级和ER状态的肿瘤【43】。在形态学上，除外非特殊型的浸润性导管癌，ER阴性的特殊型肿瘤（包括某些大汗腺癌和多形性浸润性小叶癌），都属于这一亚型。笔者建议HER2富集亚型肿瘤的免疫组织化学染色是ER阴性、PR阴性和HER2阳性。
2.3 TNBC
免疫组织化学定义的TNBC，即ER、PR和HER2同时阴性，其与基因表达谱确定的BLBC有较多相似之处，然而，两者并不完全一致。TNBC患者常年纪轻、肿瘤核级高、确诊3～5年内的远处转移和死亡风险高，目前缺乏针对TNBC的靶向治疗。形态学上，多数TNBC是非特殊型导管癌。其他ER阴性特殊型乳腺癌也可以是三阴性表型，如腺样囊性癌、分泌型癌、大汗腺癌、化生性癌和伴有髓样特征的癌，这些肿瘤都具有独特的形态学和临床生物学特征。
2.3.1 基底样亚型乳腺癌
约15%浸润性乳腺癌属于此亚型，其组织学特征、突变谱、化疗反应、转移特性和生存等具有明显的多样性【44】。基因表达谱确定的BLBC高表达许多基底型乳腺上皮特征性基因，如CK5、CK17、层黏连蛋白、脂肪酸、脂肪酸结合蛋白7。BLBC通常表达的免疫组织化学标志是ER阴性、PR阴性、HER2阴性、CK5阳性和/或EGFR阳性。85%的BLBC存在p53基因突变，多表达CK5/6和CK17【44】。形态学上，BLBC多为高级别、体积大、推挤性边界、诺丁汉预后指数差、诊断后5年内的局部复发和远处内脏转移率高。值得注意的是，小部分BLBC级别低、预后好，包括具有特征性分子改变的腺样囊性癌和分泌型癌。前者存在t(6;9)(q22-23;p23-24)MYB-NFIB融合基因，后者存在t(12;15)(p13;q25)ETV6-NTRK3融合基因【45】。
对TNBC的进一步研究证实，该亚型肿瘤也具有较大的异质性。通过基因表达谱技术，TNBC可进一步划分为6个不同的亚组，包括基底细胞样1和2亚组、免疫调节亚组、间充质与间充质干细胞样亚组、管腔AR亚组【46】。每个亚组具有其独特的基因表达模式和不同的靶向治疗效果。各组肿瘤对新辅助化疗的反应性也各不相同，基底细胞样1亚组具有最高的pCR率（52%），基底细胞样2亚组和管腔AR亚组pCR率最低（分别为0和10%）【47】。
基底样型肿瘤多数为三阴性表型。相对于三阴性表型，增加CK5/6和EGFR的免疫组织化学染色能够更好地筛选由基因表达谱确定的基底样亚型乳腺癌。根据目前的研究，笔者建议基底样亚型乳腺癌的免疫组织化学染色是ER阴性、PR阴性、HER2阴性、CK5和/或EFGR阳性。
2.3.2 不能分类的三阴性亚型乳腺癌
小部分TNBC的CK5和EGFR也呈阴性。Rakha等【48】发现此亚组肿瘤不太可能存在BRCA1突变。与基底样亚型乳腺癌相比，其乳腺癌特异性生存和无瘤生存更好。
2.3.3 分子大汗腺亚型乳腺癌
分子大汗腺亚型乳腺癌具有大汗腺的组织学特征，AR阳性，可以是三阴性或HER2阳性，与早期复发相关。其免疫组织化学染色通常是ER阴性、PR阴性、AR阳性。近期研究显示，基因表达谱确定的所有分子大汗腺亚型乳腺癌表现为ER阴性、AR阳性和叉头框蛋白质A（FOXA）阳性，但免疫组织化学染色显示分别只有93%、58%和90%的肿瘤呈ER阴性、AR阳性、FOXA阳性【49】。67%的分子大汗腺亚型乳腺癌呈HER2阳性，57%为巨囊性病液状蛋白15（GCDFP15）阳性，在ER阴性肿瘤中有94%的分子大汗腺亚型乳腺癌可以通过这2个标志物来进行确认【49】。因此，笔者建议该亚型的改良免疫组织化学标志物组合是ER阴性、PR阴性、AR阳性、HER2和/或GCDFP15阳性。更进一步的研究需要去确定此亚型的生物学特性。
2.3.4 低封闭蛋白亚型乳腺癌
低封闭蛋白亚型乳腺癌低表达或缺失管腔标记，高表达上皮-间质转化标记，通常呈三阴性，预后差，多为化生性癌和伴有髓样特征的癌。一项免疫组织化学染色的研究显示低封闭蛋白型肿瘤（定义是低表达封闭蛋白1、3、4、7和8）见于77%基底样亚型、20%HER2亚型和3%管腔亚型乳腺癌【50】。一项基因表达谱的大宗病例研究发现，36%低封闭蛋白亚型乳腺癌呈ER阳性【51】。以上研究表明此亚型肿瘤具有相当的异质性。
2.3.5 正常乳腺样型乳腺癌
根据最初基因表达谱的研究结果，正常乳腺样型乳腺癌具有与纤维腺瘤和正常乳腺相同的分子特征，其表达脂肪组织相关基因，缺乏ER和HER2表达。目前该亚型的相关研究仍然缺乏，其临床意义有待深入研究。在一项使用监测风险指标的乳腺癌分子亚型研究中，正常乳腺样亚型肿瘤并未被纳入【52】。一项针对3级乳腺癌的大样本研究未发现1例正常乳腺样亚型肿瘤【53】。该研究的每个病例都是显微切割获取样本、肿瘤成分超过90%。这些数据表明正常乳腺样型乳腺癌可能是技术误差导致，因为最初2000例研究的肿瘤中可能包含大量的正常乳腺组织。因此，表1中不包含此亚型乳腺癌。
表1、基于免疫组织化学染色的乳腺癌分子分型
注：HER2：人表皮生长因子受体2；BLBC：基底样乳腺癌；TNBC：三阴性乳腺癌；ER：雌激素受体；PR：孕激素受体；CK5：细胞角蛋白5；EGFR：表皮生长因子受体；/表示该标志物任何染色结果均可
3 免疫组织化学染色分子分型的相关问题
3.1 免疫组织化学的乳腺癌分子分型与基因表达谱分子亚型的差异
免疫组织化学的乳腺癌分子分型并不等同于基因表达谱的分子亚型，尽管对应亚型的临床表现相似，但两者确实存在差异。通过比较一个超过1500例肿瘤的大型数据库，Cheang等【54】发现尽管基因表达谱和免疫组织化学染色各自确定的分子亚型有重叠，但它们并不相同，如仅73%免疫组织化学染色确定的TNBC属于基因表达谱确定的基底样亚型肿瘤，另有17%肿瘤属于内源性HER2富集亚型。与此类似，仅65%免疫组织化学染色确定的临床HER2阳性肿瘤属于内源性HER2富集亚型，其余肿瘤可以是内源性管腔B型（20%）、基底样亚型（14%）和管腔A亚型（7%）【55】。
3.2 ER和Ki67阳性界值的相关问题
与管腔型乳腺癌相比，ER低表达（1%～10%）浸润性乳腺癌在分子遗传学和生物学行为上与基底样亚型乳腺癌更相似。然而，也有研究报道仅18%的ER低表达（1%～9%）肿瘤属于基底样亚型乳腺癌，其余肿瘤（44%）仍属于内源性管腔A或B型【54】。事实上，ER低表达浸润性乳腺癌并不常见，在笔者之前的研究中仅占2%，病理特征和临床结局介于ER阴性（<1%）肿瘤和ER更高表达（11%～70%）肿瘤之间【56】。目前为止，ER低表达浸润性乳腺癌的生物学行为远未被清楚认识，文献中尚存争议。因此，现阶段可以将ASCO/CAP提出的1%界值用于免疫组织化学染色分子分型【14】。
文献中Ki67的阳性界值介于3.5%～35%【18】。基于基因表达谱分析，有研究提出将13.25%的Ki67阳性界值用于区分管腔B型和管腔A型乳腺癌【29】。2013年，圣加仑会议上，多数专家组成员赞同将20%作为新的阳性界值【10】。一项研究提出管腔A型肿瘤的免疫组织化学染色结果通常是ER阳性、HER2阴性、Ki67阳性率<14%/任何水平PR或者Ki67阳性率14%～19%/PR阳性率>20%；管腔B型肿瘤的免疫组织化学染色结果通常是ER阳性、HER2阴性、Ki67阳性率>14%/任何水平PR或者Ki67阳性率14%～19%/PR阳性率<20%【22】。2015年，圣加仑专家共识提出尽管Ki67具有重要的临床意义，但确定其表达水平十分困难，而且其表达水平在实验室之间有很大的差异性【20】。
3.3 认识乳腺癌肿瘤内部的异质性
多数情况下，一个浸润性乳腺癌可以被归入某一分子亚型，但肿瘤内异质性仍然很明显。一项临床前期研究显示，混合有激素受体阴性、CK5阳性基底细胞样亚克隆的ER阳性肿瘤，对内分泌治疗联用EGFR抑制剂的治疗反应更好【57】。更为重要的是，这种肿瘤内异质性随着肿瘤的发展而变化，认识乳腺癌肿瘤内的异质性对于理解浸润性乳腺癌的分子分型至关重要。
4 结语
近年来，浸润性乳腺癌的分子分型显著提升了对乳腺癌的认识，研究乳腺癌亚型为认识乳腺癌的发病机制提供一个整体框架，同时有利于改善乳腺癌的治疗策略。免疫组织化学染色分子分型有助于进一步认识乳腺癌分子分型的预后和预测价值。在分子分型被常规应用于临床实践之前，需要进行更多的研究，特别是免疫组织化学染色的标准化、各免疫标志物评分和各亚型定义的标准化。
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