序贯性肠内营养疗法在重症急性胰腺炎患者中的应用

邱　凯，张文敏，赵炳朕

崔建伟，苏海英，于海明

首都医科大学良乡教学医院重症医学科

　　目的：探讨序贯性肠内营养疗法（ENT）在重症急性胰腺炎（SAP）患者治疗中的应用及临床效果。

　　方法：将41例确诊为SAP并保守治疗的患者随机分为两组。研究组（n=21）采用短肽型EN制剂过渡至整蛋白型EN制剂的序贯性ENT方案；对照组（n=20）直接采用整蛋白型EN制剂的ENT方案，喂养过程按照相关指南实施。比较两组患者达到目标能量时间、喂养并发症的发生率、同期营养指标情况以及平均入住ICU时间的差异。

　　结果：两组患者在一定时间内均能达到目标热量。研究组患者达到目标能量的时间早于对照组（P＜0.05）；研究组患者喂养并发症的发生率明显低于对照组（P＜0.05）；研究组患者营养指标改善情况明显好于对照组（P＜0.05）；研究组平均入住ICU时间短于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

　　结论：序贯性ENT在SAP患者治疗中耐受性更好，能更快地改善患者的营养状况。

　　目前，国内外多个指南及研究均表明，早期肠内营养（EEN）对重症急性胰腺炎（SAP）的治疗是安全有效的。部分国内指南推荐，先采用短肽类制剂，再逐渐过渡至整蛋白类制剂的序贯性肠内营养疗法（ENT）方案。加拿大重症监护营养指南则推荐，ENT开始时考虑整蛋白型EN制剂【1-11】。那么，不同的肠内营养（EN）制剂配方对SAP的治疗是否存在影响呢？短肽型类制剂过渡至整蛋白类制剂的序贯性ENT方案是否较传统的整蛋白EN制剂的治疗方案对患者更有益呢？因此，我们对41例SAP患者给予两种不同的EN治疗方案，并进行前瞻性对照研究，现作如下报道。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料

　　选取2013年1月至2014年12月我院ICU收治的41例SAP保守治疗患者，均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP的诊治标准【4】，既往无糖尿病及其他影响机体代谢的内分泌疾病的患者随机分为研究组（n=21）和对照组（n=20）。两组患者的一般资料无统计学差异（P＞0.05），见表1。

　　1.2　治疗方法

　　所有患者在入院后均给予包括禁食、持续胃肠减压、早期液体复苏、抑酶抑酸、改善微循环、通腑灌肠、补液等对症治疗。当患者呼吸循环等生命体征稳定，感觉有饥饿感、排气排便、无呕吐腹胀时，给予放置胃空肠管，X线下确定位置后妥善固定。两组患者当天均给予葡萄糖氯化钠注射液500ml经鼻饲管滴注，若能耐受，第2天均给予ENT。ENT前按照间接热量测定法计算出患者EN的目标量，2～3d测定一次。测试前所有患者均至少禁食3h，平静仰卧半小时后，于上午9时采用CCM/D能量代谢测试系统（简称：代谢车，美国MedGraphics公司生产）在患者床旁测定。测试时环境，温度、湿度、气压基本恒定，与面罩或人工气道连接，通过测量额定时间（20min）内机体的氧气消耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2）得到患者的目标能量，并据此按比例分配三大营养物质。短肽型肠内营养剂（百普素，纽迪希亚公司生产）加冷开水至500ml搅拌混匀后，以30ml/h起经鼻饲泵连续滴注，每4h抽取胃残余量，视胃残余量调整泵速，最高可调至120ml/h。若患者EN耐受良好，逐渐加量应用，并每天监测白细胞、T淋巴细胞、血脂、血糖、胆红素、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、电解质、肝肾功能等结果，以评价机体代谢情况。当用短肽型EN制剂达1000ml时，其余目标热量应用EN混悬液（能全力，纽迪希亚公司生产）进行补充，并逐渐替换短肽型EN制剂，直至完全替换为EN混悬液。当患者出现腹胀加重时，行腹部X线平片等检查，排除机械性肠梗阻后尽快纠正损害胃肠动力（如高血糖、低血钾等）的因素，同时给予促进胃肠动力药（甲氧氯普胺或红霉素等药物）、降逆通腑（新斯的明足三里封闭）等治疗。若上述症状仍进行性加重或辅助检查提示出现肠道扩张，立即停用EN。当患者出现肠道出血并影响血流动力学稳定时，停止EN，紧急内镜治疗或血管造影介入治疗；当患者排便频率及性状改变，并且常规排除非感染性腹泻时，稀释营养配方或减慢喂养速度，并加用可溶膳食纤维，若仍无好转，停用EN；当患者膀胱压＞20mmHg时，停止应用EN；如不能在1周内达到目标热量的80%，即加用PN补充至目标热量【8,12】。在本研究中，所有患者1周内均能顺利达到目标热量的80%，故均未加用PN制剂。两组患者治疗期间均未应用白蛋白和血浆等制品。

　　1.3　观察指标

　　比较两组患者达到目标能量时间、胃肠道不良反应发生率、营养指标情况。

　　1.4　统计学方法

　　采用Stata12.0统计分析，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　临床观察

　　41例患者1周内均至少能达到EN目标能量的80%。研究组达到目标能量时间早于对照组（P＜0.05），腹胀、腹泻等喂养并发症发生率低于对照组（P＜0.05），平均入住ICU时间短于对照组，但差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

　　2.2　营养指标

　　ENT后第4天，研究组患者TF、PA指标改善情况好于对照组。第7天研究组各营养指标改善情况均高于对照组，差异均有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。

　　3　讨论

　　SAP患者处于高分解高代谢状态，因此，营养疗法是必不可少的治疗方法。目前大量研究表明，ENT可以增加免疫功能、改善营养状况、减少感染等并发症。但关于EN制剂配方的选择尚无定论。

　　目前，国内最为医务工作者接受的EN制剂分类标准是2004年北京地区肠内营养专家、基本药物办公室、药典委员会及国家食品药品管理监督局药品评价中心等四方面专家集体讨论的意见。根据氮源分为氨基酸型、短肽型（要素型）、整蛋白型（非要素型）、组件式EN制剂三大类。氨基酸型、短肽型EN制剂是以蛋白水解物（氨基酸或短肽）为氮源的主要来源，渗透浓度高于人体渗透浓度，不加消化就能被吸收，低渣少便，适用于胃肠道功能受限的患者。整蛋白型EN制剂是以整蛋白和蛋白质游离物为氮源，渗透浓度接近于等渗（300～450mmol/L），主要用于胃肠道功能较好的患者【13,14】。急性胰腺炎（AP）的始动因素是任何原因造成酶原不适时的提前激活【15】。短肽型EN制剂不依赖胃液、肠液和胰酶消化，不会造成胰蛋白酶原等的激活，理论上不会加重胰腺外分泌负担，有利于胰腺功能恢复，耐受性较整蛋白型EN制剂更好。待患者足够时间的“胰腺休息”后，再逐渐替换为含有膳食纤维的整蛋白型EN制剂。

　　在本研究中，研究组患者达到目标能量时间早于对照组，腹胀、腹泻等喂养并发症的发生率低于对照组，同期营养指标改善情况高于对照组，两组均未发生消化道出血，这些符合短肽型EN制剂营养全面、容易吸收、耐受性好、低渣少便的特点。研究组患者平均入住ICU时间短于对照组，表明序贯性ENT在SAP患者ENT中耐受性更好，能更快地改善患者的营养状况。

　　我们还注意到，相反的实验结果亦同样存在。有研究显示，短肽型EN制剂与整蛋白型EN制剂在耐受性、喂养并发症、感染发生率等方面无显著性差异【16,17】。那么，SAP患者EN制剂该如何选择呢？序贯性ENT是否切实安全有效呢？刺激胰腺分泌是否会影响SAP的结局呢？目前一切尚无定论，仍需多中心、大规模、高质量的随机对照研究来给出答案。

参考文献

1. Peter AB, Thomas LB, Christos D, et al. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of the atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-111.

2. Tenner S, Baillie J, DeWitt J, et al. American college of gastroenterology guideline: Management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2013;108(9):1400-1415,1416.

3. Yokoe M, Takada T, Mayumi T, et al. Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2015;22(6):405-432.

4. 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南(2014). 中国实用外科杂志. 2015;35(1):4-7.

5. 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂志编辑委员会, 中华消化杂志编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海). 中华消化杂志. 2013;33(4):217-222.

6. 张太平, 曹喆, 赵玉沛. 急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读. 临床肝胆病杂志. 2014;30(8):712-715.

7. 中国医师协会急诊医师分会. 2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南. 中国急救医学. 2013;33(12):1-16.

8. 中华医学会重症医学分会. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006). 中华外科杂志. 2006;44(17):1167-1177.

9. Mirtallo JM, Forbes A, McClave SA, et al. International consensus guidelines for nutrition therapy in pancreatitis. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012;36(3):284-291.

10. 中国中西医结合学会普通外科专业委员会. 重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南(2014年,天津). 中国中西医结合外科杂志. 2014;20(4):460-464.

11. Dhaliwal R, Cahill N, Lemieux M, et al. The canadian critical care nutrition guidelines in 2013: An update on current recommendations and implementation strategies. Nutr Clin Pract. 2014;29(1):29-43.

12. 邱凯, 赵炳朕, 张文敏, 等. 两种不同肠内营养途径对重症急性胰腺炎预后的影响. 中华临床营养杂志. 2015;23(4):241-242.

13. 蒋朱明, 于康. 为什么要研讨肠内营养制剂的分类. 临床外科杂志. 2004;12(5):263-264.

14. 沈敏跃, 陈军. 中国肠内营养制剂分类研究. 中华普通外科学文献(电子版). 2010;4(2):144-146.

15. 陈孝平. 外科学. 北京:人民卫生出版社. 2005.

16. Tiengou LE, Gloro R, Pouzoulet J, et al. Semi-elemental formula or polymeric formula: is there a better choice for enteral nutrition in acute pancreatitis? Randomized comparative study. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(1):1-5.

17. Petrov MS, Loveday BP, Pylypchuk RD, et al. Systematic review and meta-analysis of enteral nutrition formulations in acute pancreatitis. Br J Surg. 2009;96(11):1243-1252.

原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(3):146-149.