2019ES/ADA/ESE指南
存在代谢风险患者
ASCVD和T2DM的一级预防
陈康 译
内容：（本部分标红）
摘要、推荐和前言
定义和诊断
生活方式和行为
药物和医学治疗
进一步的研究
相关指南、方法和附件
第一部分
摘要、推荐和前言
摘要
目标
制定临床实践指南，主要为代谢风险个体预防发生动脉粥样硬化性心血管疾病和2型糖尿病(T2DM)。
结论
医务人员应通过测量血压、腰围、空腹血脂和血糖，定期筛查和识别有代谢风险(ASCVD和T2DM风险较高)的个体。发现有代谢风险的个体应接受ASCVD或冠心病10年总体风险（Global risk）评估，以确定降低含载脂蛋白B脂蛋白的治疗目标。高血压应按照本指南中概述的目标进行治疗。糖尿病前期个体应该至少每年进行一次糖尿病进展检测，并转介参考强化饮食和体育活动行为咨询计划。对于ASCVD和T2DM病的一级预防，指南专家组建议将生活方式管理作为首要任务。行动（行为）计划应包括有益心脏健康的饮食模式和钠限制，以及积极的生活方式，如有必要，包括每天散步、限制久坐时间，以及结构化的体育活动计划。超重的人应力争在第一年减掉体重的5%以上。行为改变应该得到由训练有素的干预者领导的综合计划的支持，并得到初级保健提供者的强化。当推荐的目标没有实现时，除了生活方式的改变，还可以使用药物和医学治疗。
推荐清单
定义和诊断
1.1 对于在办公室工作的40-75岁的个人，我们建议医务人员在临床就诊时筛查代谢风险的所有五个组成部分。至少发现三种组成则应特别提醒临床医生注意其为有代谢风险的患者(动脉粥样硬化性心血管疾病和2型糖尿病风险较高)。(2⊕○○○).技术备注:本指南中定义的代谢风险的主要组成部分是(一)血压升高，(二)腰围增加，(三)空腹甘油三酯升高，(四)低高密度脂蛋白胆固醇，和(五)血糖升高。血糖升高应通过HbA1c、空腹血糖，或2小时血糖来确定(需要第二次检测以确认）。对与代谢风险相关的额外生物标志物(如超敏C反应蛋白)的检测应限于亚组（特定）人群。这一建议尤其适用于40-75岁的成年人，这一人群的干预措施具有最大的影响和效果证据。这并不限制对该年龄范围以外的适当个人进行筛查，尤其是那些较年轻的人。1.2 对于尚未有动脉粥样硬化性心血管疾病或2型糖尿病且至少有一个危险因素的40-75岁办公室人员，我们建议每3年对代谢风险的所有五个组成部分进行一次筛查，作为常规临床检查的一部分。(未分级的良好实践声明)1.3 为了确定一般人群的代谢风险，我们推荐临床医生测量腰围作为临床检查的常规部分。(1|⊕⊕⊕○)技术备注:这种测量不能代替常规的体重测量或体重指数的计算，但可以提供更多关于动脉粥样硬化性心血管疾病和2型糖尿病风险的特定信息。专家组达成共识，白人、非洲人、西班牙人和美洲土著人的腰围增加的切点应为男性≥102厘米，女性≥88厘米。专家组共识认为亚洲人群(东亚和南亚)的腰围临界值男性应≥90厘米，女性应≥80厘米。1.4 在以前诊断为糖尿病前期的个体中，我们建议至少每年检测一次显性2型糖尿病的存在。(2|⊕⊕⊕○)技术备注:糖尿病前期由不同国家的不同组织以多种方式定义(空腹血糖、75g口服葡萄糖耐量试验后2小时血糖或HbA1c)，专家组并不认为应优先使用任何一种定义。1.5 我们推荐在办公室环境中有代谢风险的所有人，每年测量血压，如果血压升高，则在随后的每次就诊时测量。(1|⊕⊕⊕⊕)技术备注:应在休息5分钟后测量血压。如果方法正确，进行推荐动态和/或家庭血压监测用于初始筛查后确认高血压诊断。1.6 对于血压收缩压> 130毫米汞柱和/或舒张压> 80毫米汞柱且无高血压病史的个人，我们推荐在几周内的单独一天或使用家庭血压监测仪确认血压升高。(1|⊕⊕⊕⊕)
生活方式和行为疗法
2.1 对于有代谢风险的个体，推荐将改变生活方式作为一线治疗。(1|⊕⊕⊕⊕)技术评论:专家组认为初级保健提供者、内分泌学家、老年病学专家和心脏病专家应该开始讨论对所有有代谢风险的个体采取健康生活方式的重要性。这些医务人员和其他相关人员应该鼓励个人加入由训练有素的卫生专业人员领导的综合项目，支持采用健康的生活方式，包括饮食和体育活动，旨在适度但持续的减重。2.2 对于有超重代谢风险的个体(由体重指数和/或腰围定义)，推荐支持采用健康生活方式的综合计划应旨在实现第一年体重减轻≥初始体重的5%。(1|⊕⊕⊕⊕)技术备注:在初级保健人员和/或扩展计划的持续支持下，应鼓励通过采取可持续的健康行为来保持体重减轻。2.3 对于有代谢风险的个体，推荐开出有益心血管健康的饮食处方。(1|⊕⊕⊕○)技术备注:供应商可以根据健康心血管饮食模式的常见成分向所有有代谢风险的个人提供饮食建议。除了初级保健提供者之外，还可以在营养专家的帮助下，根据个人风险状况进行特定的饮食改变。2.4 对于有代谢风险的个体，推荐开出每日体力活动处方，如快走和减少久坐时间。(1|⊕⊕⊕○)技术备注:医务人员应该鼓励所有有代谢风险的人通过散步和减少久坐活动的时间来采取积极的生活方式。在运动锻炼专家的帮助下，可以为合适的个人添加结构化的活动计划。
医学治疗和药物治疗
风险评估和评价
3.1 在确定有代谢风险的个体中，推荐对冠心病或动脉粥样硬化性心血管疾病进行10年总体风险（Global risk）评估，以指导医疗或药物治疗的使用。(1|⊕⊕⊕○)技术备注:总体风险评估包括使用已建立的心血管风险方程之一。低密度脂蛋白升高表明存在心血管风险。3.2 对于低密度脂蛋白胆固醇（LDLc）≥190mg/dL(4.9mmol/L)或甘油三酯≥500mg/L(< 5.6mmol/L)的个体，推荐在考虑诊断原发性高脂血症之前，从业者应排除高脂血症的继发原因。如果可以排除继发原因，应怀疑原发性高脂血症。(1∣⊕⊕⊕○)技术备注:高脂血症的继发原因包括未治疗的甲状腺功能减退、肾病综合征、肾衰竭、胆汁淤积、急性胰腺炎、妊娠、多囊卵巢疾病、过量饮酒、雌激素/口服避孕药、抗精神病药物、糖皮质激素、环孢菌素、蛋白酶抑制剂、类视黄醇和β阻断剂治疗。胆固醇降低
3.3 对于40至75岁低密度脂蛋白胆固醇≥190 mg/dL (≥5.9 mmol/L)的个体，推荐采用高强度他汀类药物治疗，以实现低密度脂蛋白胆固醇降低≥50%。(1|⊕⊕⊕○)3.4 对于40至75岁的低密度脂蛋白胆固醇为70-189mg/dL(1.8-4.9mmol/L)的个体，推荐计算动脉粥样硬化性心血管疾病的10年风险。(1|⊕⊕⊕○)3.4.1 对于40至75岁无糖尿病且10年风险≥7.5%的个体，推荐采用高强度他汀类药物治疗，以实现低密度脂蛋白胆固醇目标< 100 mg/dL (<2.6 mmol/L)或低密度脂蛋白胆固醇降低≥50%。(1|⊕⊕⊕○)
3.4.2 对于40至75岁无糖尿病且10年风险为5%至7.5%的个体，在考虑风险降低、不良事件、药物相互作用和个体偏好后，推荐选择中等强度他汀类药物治疗，以实现低密度脂蛋白胆固醇目标< 130 mg/dL (<3.4 mmol/L)或低密度脂蛋白胆固醇降低30%至50%。(1|⊕⊕⊕○)3.4.3 对于有代谢风险但没有糖尿病的个体，建议至少每年监测血糖以检测新发糖尿病。(2|⊕⊕⊕○)3.4.4 对于年龄大于75岁且无糖尿病且10年风险≥7.5%的个体，我们建议根据预期获益与可能风险/副作用，与患者讨论他汀类药物治疗的益处。(1|⊕⊕⊕○)技术备注:应根据对单个患者可能获益与风险的估计，个体化做出决策。他汀类药物治疗应进行调整，以达到推荐的低密度脂蛋白目标。3.5 在代谢风险个体中，如果服用他汀类药物时，其低密度脂蛋白胆固醇水平明显降低，但伴甘油三酯水平升高（≥200mg/dL或2.3mmol/L)、高密度脂蛋白水平（女性≤50mg/dL或1.3mmol/L)，男性≤40mg/dL(1.0mmol/L)，建议考虑加用非诺贝特治疗。(2|⊕⊕⊕○)3.6 对于≥40岁且代谢风险目标为低密度脂蛋白胆固醇者，如估计10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险> 7.5%且无临床动脉粥样硬化性心血管疾病或其他动脉粥样硬化性心血管疾病风险因素的个体，建议使用中等强度的他汀类药物进行治疗。(2|⊕⊕⊕○)降血压
3.7 对于血压>130/80毫米汞柱且10年心血管风险≤10%的个体，建议采用生活方式管理，将血压降至< 130/80毫米汞柱，以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。(2|⊕⊕⊕○)技术备注:因为10年风险≤10%，所以生活方式干预是适当的，并且比使用药物更可取。干预措施包括减重、健康饮食、钠限制、增加钾摄入量、增加体育活动和适度饮酒。3.8 对于没有动脉粥样硬化心血管疾病史且有代谢风险的个体，如果其10年心血管风险大于10%，血压大于130/80毫米汞柱，建议仅在生活方式改变失败时，除了生活方式改变外，还应使用降压药物进行动脉粥样硬化心血管疾病的一级预防。(2|⊕⊕⊕○)减少发展为2型糖尿病
3.9 对于糖尿病前期的个体，推荐在药物治疗前改变生活方式，以降低血糖水平。(1|⊕⊕⊕⊕)3.10 对于身体活动受限或对生活方式改变无效的糖尿病前期患者，推荐二甲双胍作为降低血糖水平的首选药物疗法。(1|⊕⊕⊕○)
介绍
本专题的重要性和指南范围
在整个发达国家和发展中国家，动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)和2型糖尿病(T2DM)高危人群的发病率急剧上升，这就要求医生和其医务人员意识到这些疾病的危险因素，并能够识别高危人群，开始治疗以预防这些疾病。内分泌学会（美国ES）已经认识到识别处于代谢风险中的个体的重要性，以便能够努力预防血管性痴呆和T2DM病。
ASCVD和T2DM病的几个危险因素--高血压、血脂异常、高血糖和腹部肥胖--倾向于簇集在一起。这种簇集最初被称为胰岛素抵抗综合征，因为人们认为胰岛素抵抗是其根本原因。然而，尽管胰岛素抵抗可能与这些危险因素有关，但它可能并不总是存在，也不能完全解释该综合征。术语胰岛素抵抗已被不同组织定义的临床标准组合所取代，并试图描述一种临床实体，即代谢综合征。其主要目的是利用临床症状和体征来识别那些具有多种风险因素的人群，这些风险因素导致ASCVD和T2DM的长期风险高于普通人群。
本指南针对尚未诊断出ASCVD或T2DM的代谢综合征患者群体，以及可采取的预防这两种疾病的措施。当医生获得患者病史并进行体检时，他们可以在常规临床访视中筛选出ASCVD病和T2DM病的主要危险因素。
本指南还关注行为、营养和医疗管理。尽管外科手术已被发现是肥胖症、糖尿病前期和T2DM病(1–3)的有效治疗方法，并有望在观察性研究中预防，但指南工作组并未讨论此类干预措施，因为需要更具体的长期预防数据，而干预措施和具体手术的决策不在本文讨论范围之内。
自2008年指南以来的变化概述
2008年关于这一主题的指南与本指南的区别如下:
本指南侧重于识别和降低ASCVD和T2DM病风险的措施，而未将代谢综合征定义为临床实体。
本指南更侧重于40至75岁的成年人，他们的证据质量高于其他年龄组，因此影响最大。
HbA1c检测作为血糖指标包括在代谢风险的定义中。
对于糖尿病前期患者，推荐的糖尿病筛查频率增加至至少每年一次。
糖尿病前期被更广泛地描述，并以各种方式包括来自不同国家不同组织的定义。
胆固醇升高的治疗目标用绝对值和百分比降低来表示。
美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学院(ACC)汇集队列方程（The American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) Pooled Cohort Equation）在之前的指南发布时尚不可用。它现在被作为计算10年ASCVD的推荐方法。
根据风险评分计算的10年期ASCVD高风险(> 7.5%)和中等风险(5%至7.5%)的定义自上一指南以来发生了变化，相应地会导致更频繁地使用降脂药物。先前的指南将中度风险定义为小于10%的10年期ASCVD风险。
降低血压水平被确定为降低ASCVD的治疗目标。140/90毫米汞柱的目标已经降低到130/80毫米汞柱，这是依据心脏结果预防评估-3 (the Heart Outcomes Prevention Evaluation-3，HOPE 3)、雷米普利和罗格列酮药物治疗的糖尿病减少评估(Diabetes Reduction Assessment With Ramipril and Rosiglitazone Medication，DREAM)以及抗高血压和降脂治疗预防心脏病试验（Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT)）的最新数据。
由于缺乏足够的证据证明阿司匹林对该人群有益，因此该推荐已被取消。随后的数据和系统综述确定了非致死性心肌梗死的相对风险降低，但心血管或全因死亡率没有降低。这一影响轻微，可能会被出血和其他并发症的风险所超过(4)。
饮食和锻炼建议已经更新，以符合最新的研究数据。
系统综述和荟萃分析
指南委员会委托进行多项系统性评价，以评估药物干预对预防或延迟T2DM病发作的影响。纳入标准集中于随机对照试验(RCTs)，这些试验评估了疑似影响T2DM（糖尿病药物、血管紧张素ⅱ受体阻滞剂(ARBs)、血管紧张素转换酶抑制剂和他汀类药物）发病率的离散药物列表。感兴趣的人群是具有代谢危险因素但没有已知糖尿病的个体。随机效应模型用于荟萃分析。对几个数据库进行了全面搜索(从每个数据库最早的包含日期到2017年8月24日，包括人类human、成人adult和任何语言)。数据库包括MEDLINE、Embase、Cochrane对照试验中心注册、Cochrane系统评价数据库和Scopus。搜索策略是由一位经验丰富的图书管理员根据指导方法学家的意见设计和实施的。添加关键词的受控词汇用于搜索预防糖尿病的药物治疗，并将搜索范围限制在随机对照试验和荟萃分析。
结果显示二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂、吡格列酮和ARBs显著降低了糖尿病的发病率，他汀类药物增加了糖尿病的发病率。由于评估糖尿病发病率的研究设计的局限性(未充分的洗脱期、短暂的随访期和不同的T2DM定义)，证据的确定性较低(5)。
待续......
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