临床上高甘油三酯血症相当常见，尤其是在代谢综合征或2型糖尿病的病人中，这是比高胆固醇血症更为常见的合并症。但在临床实践中，不少医生并没有很好理解其病因和临床意义。
CK's Endocrine Notes BMJ2020
2020疾病导论系列
高甘油三酯
Hypertriglyceridemia
陈康 编译
核心内容
高甘油三酯血症是临床实践中最常见的脂质异常之一。
基因原因：许多导致严重高甘油三酯血症的单基因疾病已被确定，但在大多数患者中，甘油三酯升高是由多种遗传变异和环境因素共同作用的结果。
继发性因素：常见包括肥胖、糖尿病失控、酒精滥用和各种常用药物。在开始药物治疗之前，纠正这些因素并优化生活方式选择，包括饮食调整，是很重要的。
药物治疗的目标是：
降低严重高甘油三酯血症患者的胰腺炎风险；
降低中度高甘油三酯血症患者的心血管疾病风险。
本文主要涉及高甘油三酯血症的各种遗传和获得性原因，以及目前的治疗策略。对支持不同药物和非药物方法治疗高甘油三酯血症的证据进行回顾，并提出逐步管理策略。
诊断、机制和病因
BOX 1: 临床病例
一名46岁女性，近期被诊断为2型糖尿病，因严重腹痛、恶心和呕吐入院。腹部成像和升高的血清脂肪酶浓度证实急性胰腺炎诊断。就诊时，其血糖为306mg/dl（相当于17mmol/L），血清甘油三酯为1850mg/dl（150mg/dl相当于1.7mmol/L）。两个月前，她的空腹血糖为155mg/dl（相当于8.6mmol/L），血红蛋白A1c为7.6%，曾接受二甲双胍单药治疗。她还接受更年期症状的激素替代治疗和中等强度的他汀类药物治疗，用于动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防。患者全身性肥胖，体重指数为35；病史记录显示，血清甘油三酯浓度在265-440mg/dl之间，但一些指标是在非空腹状态下获得的。其家族史对高胆固醇血症和早发冠心病有重要意义，但对胰腺炎或严重的高甘油三酯血症没有提示。
概述
高甘油三酯血症是一种相当常见的临床疾病，但其后果和管理存在相当大的争议。BOX1中的病例列举了常见的临床场景。尽管高甘油三酯血症性急性胰腺炎(hypertriglyceridemicacute pancreatitis，HTG-AP)诊断似乎相对简单，但临床医生仍面临许多难题：
如何判断高甘油三酯血症是急性胰腺炎的原因还是后果？
既往非空腹血清甘油三酯值对诊断高甘油三酯血症和评估未来风险有效吗？
如何判断高甘油三酯血症的原因:原发性遗传异常还是继发于糖尿病为控制和雌激素使用？
基因检测有多大价值？
在针对急性缓解胰腺炎时，或是长期预防胰腺炎复发时，甘油三酯升高的最佳治疗方案是什么？
高甘油三酯血症会增加动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的长期风险吗？
应该推荐什么样的最佳饮食，尤其是在BOX1场景中，考虑到患者对“生酮”饮食偏好时如何推荐？
在BOX1场景中，哪种药物治疗对患者最有利：他汀类、贝特类、omega-3脂肪酸、烟酸还是联合用药？
本导论目标受众是内科、内分泌科和心内科医生。本文会涉及一般人群血脂异常的流行病学和变化趋势，高甘油三酯血症严重程度的不同分类，以及高甘油三酯血症及其并发症的病理生理学。还会涉及高甘油三酯血症作为ASCVD的独立危险因素的作用，以及优化药物治疗，包括新的和正在研究的治疗方法。
诊断和分类
在1999-2008年国家健康和营养检查调查(NHANES)中，美国成年男性和女性的平均年龄调整后血清甘油三酯浓度分别为128 mg/dl(第5-95百分位为52-361)和110mg/dl(48-270)，血清甘油三酯往往随着年龄的增长而增加，在儿童中较低。
高甘油三酯血症通常被定义为空腹血清甘油三酯≥150mg/dl (1.7mmol/L)，但需要清楚的是“最佳”空腹甘油三酯浓度可能应低于100mg/dl，此时发生和复发ASCVD的风险最低。
不同的指南和专家委员会为高甘油三酯血症的严重程度分类指定了不同切点(表1)。
美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗小组，以及随后的美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)关于脂质治疗的指南，均认为500mg/dl或以上的血清甘油三酯是指示胰腺炎风险的严重高甘油三酯血症，轻度升高(临界和临界高值)与增加的ASCVD风险相关。指南或共识指出，甘油三酯在500-999mg/dl(5.6-11.2mmol/L)范围内的患者有发生未被识别的显著甘油三酯加剧的风险，从而导致胰腺炎。
由于血清甘油三酯低于1000mg/dl时很少出现胰腺炎，内分泌学会和欧洲动脉粥样硬化学会/欧洲心脏病学会将严重高甘油三酯血症分别归类为≥1000mg/dl（约11.3mmol/L）或10mmol/L(880mg/dl)的浓度。（关于美国内分泌学会2012甘油三酯管理指南中文译文可见公众号内链接：
指南共识 l 高甘油三酯血症的评估和治疗：2012美国内分泌学会临床实践指南（全文）**）
表1 高甘油三酯血症分类
上述分类基于空腹血清甘油三酯浓度，但需要注意非空腹血清甘油三酯可能更能指示健康风险。许多大型流行病学研究，包括妇女健康倡议研究（Women’s Health Initiative study）和哥本哈根心脏研究（CopenhagenCity Heart Study）已经确定，相对于空腹血清甘油三酯，非空腹血清甘油三酯是ASCVD更强有力的标志。此外，非空腹血清甘油三酯也与急性胰腺炎的风险有关，其风险更是比超过ASCVD。非空腹甘油三酯可以更好地反映餐后富含致动脉粥样硬化甘油三酯的残余脂蛋白颗粒的累积，从而比空腹甘油三酯浓度更好地预测ASVD的风险。因此，欧洲和加拿大的指南不提倡空腹血脂谱，且最近的美国心脏协会AHA/美国心脏协会ACC指南推荐空腹或非空腹血脂谱用于筛查，但如果血清甘油三酯高于400mg/dl，则推荐随访空腹血脂谱。
这些建议旨在简化筛查程序，因为在常规低脂餐(约15克脂肪)后，血清甘油三酯仅升高15-20%，这对甘油三酯浓度正常的人来说并不重要。
然而，在没有建立餐后甘油三酯浓度的正常标准的情况下，仍然建议将空腹甘油三酯用于高甘油三酯血症的诊断和分类。餐后甘油三酯对标准化试验餐的反应仍有待确定，但应知晓，该试验餐有望更好的预测未来的ASCVD或胰腺炎风险。
流行病学
高甘油三酯血症是普通人群中观察到的最常见的血脂异常形式。根据美国NHANES 2003-2006年的数据：
估计53%的美国成年人有血脂异常；
27%有升高的低密度脂蛋白胆固醇；
23%有低高密度脂蛋白胆固醇；
0%有升高的血清甘油三酯(>150mg/dl)。
然而，在美国，已经观察到趋势，高甘油三酯血症的患病率从2001-04年调查的33.3%稳步下降到2009-12年调查的25.1%。
根据2007-2014年国家健康和营养研究所（NHANES）的数据：
高甘油三酯血症的总患病率为25.9%；
接受他汀类药物治疗的人群的患病率为31.6%；
男性的总患病率仍高于女性(分别为28.7%和21.5%)；
男性40-59岁年龄组和女性60岁以上年龄组的患病率最高。
儿童的甘油三酯浓度较低，0-9岁儿童的甘油三酯浓度值为100毫克/分升(1.1mmol/L)或更高应被视为异常，10-19岁儿童的甘油三酯浓度值为130mg/dl(1.1mmol/L)或更高被视为异常；
墨西哥裔美国人的高甘油三酯血症患病率是非西班牙裔黑人的近两倍(34.9%对15.6%)。
仅考虑血清甘油三酯高于500mg/dl的人群时，这种程度的高甘油三酯血症的总患病率估计为1.7%.
DECODE研究基于20世纪90年代对九个欧洲人群队列的分析，发现高甘油三酯血症(血清甘油三酯> 1.7mmol/L)在男性中的患病率为36.4%，在女性中为24.8%。
富含甘油三酯的脂蛋白的代谢机制
在体内细胞外通常为水性介质中，为促使疏水性甘油三酯(和胆固醇酯)的转运，甘油三酯(和胆固醇酯)被包装在脂蛋白的核心中，脂蛋白的表面由两个亲性脂质和蛋白质组成。
两种主要的富含甘油三酯的脂蛋白(TGRL)是：
乳糜微粒；
极低密度脂蛋白(VLDL)；
分别由肠道和肝脏分泌，目的是将外源性(膳食)和内源性脂质输送到外周组织(图1和表2)。
图1 |富含甘油三酯脂蛋白(TGRL)的代谢
两种主要的TGRLs，乳糜微粒(CHYLO)和极低密度脂蛋白(VLDL)分别由肠道和肝脏分泌。它们被主要在脂肪组织和骨骼肌中表达的脂蛋白脂酶(LPL)水解，为这些组织和多种残余脂蛋白(RLP)释放游离脂肪酸，包括乳糜微粒残余物(CR)、极低密度脂蛋白残余物(VLDLr)和中密度脂蛋白(IDL)。它们或者通过低密度脂蛋白受体相关蛋白(LRP)被肝脏清除，或者通过肝脂肪酶(HL)进一步水解，导致低密度脂蛋白(LDL)颗粒的产生。与低密度脂蛋白类似，RLP也可以进入血管壁，促进血管炎症和动脉粥样硬化的形成。图中还显示LPL活性的正性和负性影响因素，以及胰岛素在抑制脂肪组织激素敏感性脂肪酶(HSL)中的作用。关于参与TGRLs代谢的关键分子的详细信息，请参见表2。ANGPTL 3/4=血管生成素样蛋白3和4；Apo =载脂蛋白；A-V =载脂蛋白A-V；C =载脂蛋白C；CE =胆固醇酯；E =载脂蛋白E；GPIHBP1 =糖基磷脂酰肌醇锚定的高密度脂蛋白结合蛋白-1（glycosylphosphatidylinositol-anchored high density lipoproteinbinding protein a）；LMF =脂肪酶成熟因子；TG=甘油三酯
表2 |参与富含甘油三酯脂蛋白代谢的关键分子
分子
功能
脂蛋白类
乳糜微粒
外源脂质转运
极低密度脂蛋白
内源性脂质运输
乳糜微粒残留物
脂质向肝脏输送
极低密度脂蛋白残留
脂质输送到肝脏；LDL产生
中等密度脂蛋白
脂质输送到肝脏；LDL产生
载脂蛋白
载脂蛋白B-48
乳糜微粒结构蛋白
载脂蛋白B-100
VLDL结构蛋白；LDLR配体
载脂蛋白A-V
增强LPL功能
载脂蛋白C-II
LPL的辅因子
载脂蛋白C-III
LPL抑制剂
载脂蛋白E
LDLR和LRP残体摄取配体
脂类
甘油三酯
储能
胆固醇酯
膜合成；许多激素的前体
游离脂肪酸
肌组织能量来源
酶
脂蛋白脂肪酶
富含甘油三酯的脂蛋白水解，促进FFA向脂肪和肌组织输送
激素敏感脂肪酶
脂肪组织甘油三酯水解释放FFA
肝脂肪酶
IDL的水解，可致LDL产生
其他蛋白质
低密度脂蛋白受体
肝脏通过载脂蛋白B-100摄取LDL
LDLR相关蛋白
肝通过载脂蛋白E摄取乳糜微粒残粒和其他残余物
糖基磷脂酰肌醇锚定
HDL结合蛋白-1
将LPL锚定在毛细血管内皮上
脂肪酶成熟因子
LPL成熟
血管生成素样蛋白3和4
LPL抑制剂
FFA =游离脂肪酸；IDL =中密度脂蛋白；LDL =低密度脂蛋白；LDLR =低密度脂蛋白受体；LPL =脂蛋白脂肪酶；LRP=LDLR相关蛋白；VLDL =极低密度脂蛋白。
载脂蛋白B（apo B）是两种TGRLs中的主要载脂蛋白，乳糜微粒携带较小的截短的载脂蛋白B-48（apo B48），VLDL携带较大的载脂蛋白B-100（apo B100）。它们还含有其他载脂蛋白，如载脂蛋白A-V、载脂蛋白C-II、载脂蛋白C-III和载脂蛋白E，其中一些是从循环中的HDL中获得的。脂蛋白脂酶是介导甘油三酯水解、释放游离脂肪酸和残余脂蛋白的关键酶。在脂肪组织和肌肉组织(骨骼和心脏)中可以看到丰富的脂蛋白脂肪酶表达，它们分别将释放的游离脂肪酸（FFA）用于再酯化后的能量储存或作为肌肉收缩的能量来源。脂蛋白脂酶的活性受许多关键蛋白的调节，包括激活剂如胰岛素、载脂蛋白C-II和载脂蛋白A-V，以及抑制剂如载脂蛋白C-III和血管生成素样蛋白3和4(angiopoietin-likeproteins 3/4；ANGPTL 3/4)。乳糜微粒残余物通过低密度脂蛋白受体（LDL-R）和使用载脂蛋白E作为配体的相关蛋白质被肝脏吸收。VLDL残余物也以类似的方式清除，但一些被肝脂肪酶进一步水解，产生完全由胆固醇酯和载脂蛋白B组成的LDL。肝脏摄取的残余物是随后VLDL甘油三酯合成的脂质来源，其他来源是在激素敏感脂肪酶和从头肝脏脂肪生成的作用下从脂肪组织释放的FFA，这通常是由单糖的消耗驱动的。
虽然残余脂蛋白通常主要通过肝脏摄取而被清除，但也可以被血管内皮吸收，在血管内皮中，它们通过多种机制促进炎症和动脉粥样硬化，包括异常内皮细胞分泌和血流介导扩张受损。在某些病理条件下（见后），当TGRL的产生增加而清除减少时，这尤其相关。
高甘油三酯血症的病因
大多数高甘油三酯血症患者没有可识别的遗传原因，甘油三酯的升高可能源于多种遗传变异的联合，这些变异影响较小且受到环境影响。即使出现明显的高甘油三酯血症家族聚集，也很少确定单基因原因。表3总结了目前公认的原发性高甘油三酯血症；BOX 2列出了导致血清甘油三酯升高的常见继发因素。
表3 严重高甘油三酯血症的原发性（基因）病因
AD=常染色体显性；ADRA2A =肾上腺素能受体α2a；agpat2 = 1-酰基甘油-3-磷酸O-酰基转移酶2；AKT2=v-akt鼠胸腺瘤病毒癌基因同源物2；APOA5 =载脂蛋白A5；APOC2 =载脂蛋白C2；APOE2=载脂蛋白E2；AR =常染色体隐性；ASCVD =动脉粥样硬化性心血管疾病；BSCL2=Berardinelli-Seip先天性脂肪营养不良2；CAV1 = caveolin 1；CIDEC=诱导细胞死亡的DFFA样效应子C；GPIHBP1 =糖基磷脂酰肌醇锚定的高密度脂蛋白结合蛋白-1；GPD1 =甘油-3-磷酸脱氢酶1；LIPE =激素敏感脂肪酶；LMF=脂肪酶成熟因子；LMNA =lamin A/C；LPL =脂蛋白脂肪酶；PLIN1 = perilipin；PPARG =过氧化物酶体增殖物激活受体γ；PTRF =聚合酶I和转录物释放因子；VLDL=极低密度脂蛋白
BOX 2:高甘油三酯血症的其他继发原因
生活方式因素
酒精
饮食:
高饱和脂肪摄入量
精制糖摄入量高
热量消耗过多
体力活动减少
吸烟
健康条件
肥胖、代谢综合征
无法控制的糖尿病
甲状腺功能减退*
肾病综合征
库欣综合征
艾滋病毒相关脂肪营养不良
怀孕
药物
轻度至中度升高
噻嗪类利尿剂
β阻断剂(非选择性)
非典型抗精神病药物
糖皮质激素
严重升高
口服雌激素
他莫昔芬、雷洛昔芬、克罗米芬
异维a酸、乙酰维a酸、贝索瑞坦
环孢素*，西罗莫司
左旋门冬酰胺酶，卡培他滨
异丙酚
蛋白酶抑制剂
干扰素
*血清胆固醇的增加可能更为突出
高甘油三酯血症原发性病因
家族性乳糜微粒血症综合征
家族性乳糜微粒血症综合征(Familialchylomicronemia syndrome，FCS)是一种罕见的常染色体隐性疾病，估计患病率为百万分之一。
目前发现的突变可能包括：
脂蛋白脂酶的双等位基因突变占大多数，
其次是载脂蛋白A5突变，该突变被认为可稳定脂蛋白脂酶的二聚体结构。
在少数罕见的载脂蛋白C2(脂蛋白脂酶的辅因子)突变家系中也有类似的报道。
编码对脂蛋白脂酶加工和功能至关重要的其他蛋白如脂酶成熟因子、甘油-3-磷酸脱氢酶-1和糖基磷脂酰肌醇锚定的高密度脂蛋白结合蛋白-1的基因的纯合突变也与引起FCS有关。
这些缺陷导致乳糜微粒甘油三酯水解受损，此类大脂蛋白颗粒过度积聚，其主要后果是胰腺炎。乳糜微粒血症引起胰腺炎的确切机制尚不清楚，但可能涉及胰腺淀粉酶对甘油三酯的水解，导致高水平的游离脂肪酸，进而引起炎症变化和毛细血管损伤。由乳糜微粒血症引起的高粘滞性加重了缺氧性损伤和胰酶渗漏，并进一步增加了游离脂肪酸的释放。游离脂肪酸在引发组织损伤中的作用已得到证实，尽管已知白细胞介素和肿瘤坏死因子-α等其他炎性细胞因子参与慢性胰腺炎的发病机制，包括纤维化，但尚未研究其在HTG-AP中的作用。
受影响的患者通常从童年起就有复发性胰腺炎，当血清甘油三酯浓度超过2000毫克/分升时，可能会出现疹性黄色瘤（eruptive xanthoma）和视网膜脂血症（lipemiaretinalis）。
然而，大多数HTG-AP患者并非单基因紊乱。相反，它们的表现更符合“多因素性乳糜微粒血症综合征”，该综合征是由上述基因之一的杂合缺陷或其他基因的累积小效应变异引起的，并常伴有继发性恶化因素，如糖尿病失控或酒精滥用。
家族性高甘油三酯血症
家族性高甘油三酯血症是一种相当常见的疾病，其特征是血清甘油三酯(200-1000毫克/分升)中度升高，这是由于富含甘油三酯的极低密度脂蛋白颗粒的分泌增加。目前注意到家族聚集，但没有确定遗传原因。它有时被称为“良性高甘油三酯血症”，因为没有观察到ASCVD风险的增加。然而，已经注意到常叠加代谢综合征会增加ASCVD风险。同样，其他恶化因素可导致严重高甘油三酯血症和胰腺炎。
家族性混合型高脂血症
Familial combined hyperlipidemia
家族性混合型高脂血症是另一种相当常见的疾病，其脂质表型表现呈现异质性。受影响患者可能胆固醇、甘油三酯或两者都升高，与一级亲属分离。载脂蛋白B浓度的升高(> 90百分位或120毫克/分升)是一个特征，并且观察到早发性ASCVD的强烈易感性。载脂蛋白B升高和早发性ASCVD家族史的这些发现可能有助于区分家族性高甘油三酯血症和家族性混合型高脂血症，并有助于确定需要更积极治疗以降低ASCVD风险的那一组患者。
尽管有强烈的家族倾向，但这种疾病的遗传基础尚未确定。ApoA1/C3/A4/A5群和上游刺激因子1 (USF1)的变异与这种表型相关，但单基因原因不太可能。
家族性（III型)β脂蛋白异常血症
这种罕见的疾病的出现需要遗传倾向和环境因素。乳糜微粒残余物和VLDL残余物的肝清除需要载脂蛋白E，其作为受体介导的摄取的配体。在E2/E2表型存在的情况下，这种摄取减慢，但是大多数ε2/ε2基因型的患者不一定具有显著的血脂异常，因为替代途径有助于残余物的清除。然而，当其他继发因素增加TGRL的产生(例如，肥胖、饮食卡路里过量、饮酒、雌激素)或降低了它们的清除(例如，甲状腺功能减退)时，替代途径的作用不足以有效降低残余物而被淹没，导致残余物的积累。因此，识别和管理导致疾病表型的“二次打击”至关重要。载脂蛋白E的显性突变很少会独立引起疾病表现。
这种疾病的特征是血清胆固醇和甘油三酯出现与掌黄瘤（palmarxanthomas）相似的升高。已经提出基于VLDL组成的各种诊断标准。其中之一是VLDL胆固醇与血清甘油三酯的比率高于0.3，胆固醇和甘油三酯的浓度以毫克/分升表示。这需要超速离心来分离极低密度脂蛋白，这种方法通常仅限于研究实验室。Sniderman及其同事推荐的一种不需要超速离心的替代方法是总胆固醇与载脂蛋白B的比率高于6.2，同时甘油三酯与载脂蛋白B的比率低于10，胆固醇和甘油三酯的浓度以毫摩尔/升表示，载脂蛋白B的浓度以毫克/毫升表示。需认识到这种罕见的疾病很重要，因为其与过早冠心病的风险显著增加有关(优势比OR为5-10)。
脂肪营养不良
脂肪营养不良是一组罕见的遗传性和获得性疾病，其特征是脂肪组织的选择性丢失。脂肪丢失可以涉及全身(全身性)或局限于某些区域(局部)。尽管表型和基因型不同，但二者有相似的代谢并发症，包括高甘油三酯血症、严重胰岛素抵抗的糖尿病、脂肪性肝炎和女性多囊卵巢疾病。代谢异常的严重程度与脂肪减少的程度相关，突出了脂肪组织在维持脂质和葡萄糖稳态中的关键重要性。遗传性脂肪营养不良，包括全身性和部分性的，是单基因高甘油三酯血症的重要原因。在这些患者中，用传统的降血糖和降血脂治疗来管理代谢并发症时困难的。瘦素替代治疗已被证明可显著降低高脂血症、高血糖症和肝脂肪变性，特别是在全身性脂肪营养不良患者中。
糖原累积病
严重的高甘油三酯血症常见于某些形式的糖原累积病(glycogen storage disorders，GSD)，特别是GSD 1a型，这是由于葡萄糖-6磷酸酶缺乏所导致。由此产生的糖酵解产物的积累增加新脂肪生成，导致严重高甘油三酯血症和高胆固醇血症。
高甘油三酯血症继发原因
如BOX 2所列，多种生活方式因素、健康因素和药物可导致或加重高甘油三酯血症。导致肥胖的生活方式因素，如热量过剩和体力活动减少，会使任何其他原因引起的高甘油三酯血症恶化。
饮酒
饮酒对血清甘油三酯的影响最大，似乎主要与极低密度脂蛋白的产生有关。这种影响可能取决于摄入的酒精量和其他因素，如肥胖和同时摄入的热量。
急性酒精摄入还会降低脂蛋白脂酶活性（Metabolism 2015;64:1592-6.），但有意思的是，长期饮酒可能会恢复或增加脂蛋白脂酶活性，并增加高密度脂蛋白胆固醇浓度升高（Atherosclerosis 1994;111:99-109.）。
少量饮酒(30克)只会暂时增加餐后血脂，而长期过量饮酒会导致空腹血清甘油三酯升高。在甘油三酯浓度正常的人群中，这些变化大多不大(约15%)，但在已有高甘油三酯血症患者中，这些变化会导致胰腺炎风险增加的严重升高。
肥胖和糖尿病未控制
在导致高甘油三酯血症的疾病中，肥胖和糖尿病未控制是最常见的原因。在超过80%的超重或肥胖人群中发现了高甘油三酯血症。在最近报告的160名血清甘油三酯高于2000毫克/分升的患者队列中，近75%的患者是未控制糖尿病作为促成因素。肥胖和2型糖尿病都以胰岛素抵抗为特征，由于过量的游离脂肪酸输送到肝脏导致肝脏脂肪生成增加，从而导致极低密度脂蛋白过度生成。胰岛素缺乏（如在控制不佳的1型糖尿病中），脂蛋白脂酶活性降低，从而损害TGRL清除。胰岛素输注已被证明能刺激脂肪细胞脂蛋白脂酶活性，这种作用是由基因转录增加和转录后和翻译后机制调节介导的。在未经治疗的1型糖尿病患者中，胰岛素治疗也已被证明能恢复脂肪细胞和骨骼肌中受损的脂蛋白脂酶活性，从而降低血清甘油三酯。在2型糖尿病患者中，尽管脂蛋白脂酶活性没有降低，但TGRL清除率也降低，这是高甘油三酯血症的一个重要因素。
药物性血脂异常
高甘油三酯血症的另一个常见继发原因是药物诱导的血脂异常。各种各样的药物都会对脂质代谢产生不利影响，导致血脂异常。这些药物包括（BOX 2）：
抗高血压药(如噻嗪类利尿剂和非特异性β肾上腺素能阻滞剂)；
各种类固醇激素(包括糖皮质激素和雌激素及其相关化合物)、
免疫抑制剂、
抗肿瘤药、
非典型抗精神病药、
HIV-1蛋白酶抑制剂、
抗癫痫药(如卡马西平)和
其他药物。
有的药物的作用较轻，临床意义不大，而有些可引起严重的高脂血症和急性并发症，如胰腺炎。
使用非选择性β受体阻滞剂(如阿替洛尔、普萘洛尔和美托洛尔)时，应注意其存在轻度升高甘油三酯作用，特别是在已有高甘油三酯血症患者中，但选择性β肾上腺素能受体阻滞剂卡维地洛则没有该作用。
同样，噻嗪类利尿剂与血清甘油三酯升高15%有关，但袢利尿剂和保钾利尿剂似乎具有轻度或中性作用。
第二代(非典型)抗精神病药也可轻度升高甘油三酯血症，通常与肥胖有关。但有时也会发生严重的高甘油三酯血症和胰腺炎。在不同的抗精神病药物中，氯氮平和奥氮平的代谢并发症风险最高，其次是利培酮和喹硫平，而齐拉西酮和阿立哌唑的风险最低。
口服雌激素可导致血清甘油三酯以剂量依赖的方式增加30-40%，原因是极低密度脂蛋白的产生增加。这在基线高甘油三酯血症患者中最为突出，据报道，在已有脂质紊乱(如脂肪肝和脂肪营养不良)的患者中，可能出现高甘油三酯血症在雌激素诱导下发生胰腺炎的情况。与口服雌激素不同，透皮雌激素在肝脏中不进行首过代谢，对脂质浓度的影响很小。相关化合物如他莫昔芬和克罗米芬也很少与严重的高甘油三酯血症和胰腺炎相关。
在用类视黄醇衍生物(包括异维甲酸、乙酰维甲酸和贝沙罗汀)治疗期间，也观察到严重但可逆的高甘油三酯血症，这些衍生物抑制肝脂肪酸氧化并增加载脂蛋白C-III浓度。
其他较少见的，但与严重高甘油三酯血症相关的药物包括抑制脂蛋白脂酶的左旋门冬酰胺酶、卡培他滨和丙泊酚。
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