腰背痛的常见原因及防治

讲者：复旦大学附属中山医院吴淞医院骨科吴子征。

腰背痛是我们日常生活中常见的病痛，医院外科门诊四分之一是腰背痛病人，骨科门诊一半是腰背痛病人，人群中80%以上出现过腰背痛症状，甚至会严重影响到我们的工作及生活等情况。那么在日常生活中我们该如何初步诊断和治疗腰背痛呢？哪些情况是一定要到医院检查和治疗的呢？针对腰背痛的常见原因及防治等问题，我们在上海市科委科普专项资金的赞助下，拍摄这个专题视频课件，希望对大家能有所帮助。

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腰背痛的原因

腰背痛是指后背的腰部和骶部等部位的疼痛或不适感，可伴或不伴有下肢放射痛。一般来说腰背痛的原因分为3类，一是以腰椎间盘突出为代表的坐骨神经痛或者叫根性疼痛综合症，就是腰椎间盘突出等压迫坐骨神经的根部引起的一些症状。二是以脊柱骨折、肿瘤、结核等为代表的特异性腰背痛；这两类都是可以通过病人的临床表现和拍片、磁共振等检查找到具体原因的。第三类绝大部分腰背痛是通过拍片、磁共振等检查找不到具体原因的，我们医学上叫非特异性腰背痛，占所有腰背痛的90%左右。可能的原因主要是腰背部肌肉的扭伤或者劳损、肌筋膜的炎症、椎间小关节的退变老化等等引起的。这些疼痛与不适主要分布在肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间的区域内，持续1天以上，单侧或双侧，伴或不伴有大腿的牵涉痛，如果伴有大腿的牵涉痛，则这种牵涉痛一般都在膝关节以上；不像腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛那样，主要涉及膝关节以下的小腿外侧、足背外侧、足底等部位。

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腰背部的解剖

要想了解腰背痛，首先我们还是要讲一下腰背部的解剖。腰部主要由中间的脊柱、骨盆和周围的肌肉、内脏器官等组成。脊柱由脊椎骨和连接脊椎骨的椎间盘、棘上、棘间韧带等组成，椎间盘和脊椎骨之间的小关节使得脊柱具有一定的活动度。椎间盘是有弹性的，随着年龄的增长，椎间盘最容易老化变形，最明显的情况是老年人慢慢变矮了，其实主要是椎间盘老化退变以后变薄引起的。脊柱从后面看是直的，侧面看是弯的，就是我们经常说的生理弯曲，无论是颈椎还是腰椎，如果侧面看也变直了是不正常的，就会引起各种症状。所有的脊椎骨串起来在中间形成一个手指粗细中空管道，里面是脊髓神经，支配四肢的活动感觉等功能。腰部的神经主要支配下肢，所以腿部的疼痛不适也可能是腰出问题了。周围的肌肉、韧带等软组织就像电线杆周围的拉线一样，主要作用是为脊柱的活动提供动力和维持脊柱的稳定。

根据疼痛的部位，我们也可以初步诊断腰背痛的原因，如靠近背部正中间的疼痛，弯腰的时候加重，可能是棘上或者棘间韧带炎，两边是竖脊肌等肌肉组织，所以两边的压痛可能是肌肉劳损，整个背部模糊不清的疼痛可能来自深部的小关节或者椎间盘退变引起的疼痛。

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急性腰背痛

一般来讲，6周或者一个半月以内的腰背痛我们叫急性腰背痛；急性腰背痛一般都有突然的腰部扭伤、搬提重物等病史，随后出现的腰背部剧烈疼痛、僵硬、活动受限等症状，大部分诊断比较容易，一般不需要拍片、CT、磁共振等影像学检查，急性腰背痛治疗的目的主要是缓解疼痛，避免发展成为慢性。非甾体消炎止痛药是比较常用的药物，如英太青、美洛昔康、塞来昔布等，及时服药可以快速缓解症状，缩短病程。我们普通老百姓没必要太忌讳这些药物的副作用，它们大部分都是非处方药，安全有效，老百姓可以到药店自行购买按说明服用的。实在不放心可以找专业医生咨询服用，因为过分担心可能出现的副作用而宁愿忍着疼痛也不愿意服药是不建议的，但是要注意过多服用或者不同的消炎止痛药一起服用则疗效不会增加，副作用却会成倍增加。还有要注意的是我们老百姓常常说的消炎药往往是指头孢等抗生素，和我们医生说的消炎止痛药不是一回事，这些腰背痛吃头孢等抗生素是没用的，购买药物的时候要搞清楚。其它治疗急性腰背痛的方法包括放松肌肉的药物如鲁南贝特，各种膏药以及其它外用药，理疗、按摩、中医药等。

腰扭伤等急性非特异性腰背痛需要卧床休息吗？答案是不需要！研究显示，与维持正常活动的患者相比，卧床休息不仅对患者没有益处，还可能产生不良影响。建议患者保持适当的活动状态，可减少患者的功能障碍、疼痛以及恢复正常工作的时间；但也不推荐那些强忍着疼痛一定要参加一些伸展、屈曲等高强度的锻炼，我们在急性腰背痛期间尽量维持正常的生活就好，引起疼痛的动作尽量少做就可以了。

急性腰背痛我们特别要注意的一种情况是老年人外伤不明显的腰背痛，现在人口老龄化严重，骨质疏松性骨折非常多见。由于严重的骨质疏松，腰椎骨头的质量太差，一些老年人有时候坐下不小心闪了一下，或者早上起床猛了一点、快了一点，或者打个喷嚏、咳嗽一下，坐公交车的时候颠了一下，就会出现严重的腰背痛，这种情况有可能是严重的骨质疏松轻微外伤后造成的腰椎骨折，特别是腰痛超过1周不能缓解的，就要尽快到医院做核磁共振检查，排除这些轻微损伤造成的骨质疏松性骨折。

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腰背部肌肉劳损

腰背部肌肉劳损是非特异性腰背痛的常见因素之一，随着年龄的增大，成年人腰部肌肉往往会因为得不到科学锻炼而松弛，抗损伤能力下降，加上工作任务繁重和科学用腰意识淡薄，如坐或者站的时间太长，弯腰过久，持续性、长期的固定姿势不变，或者干体力活时一直重复一个动作，部分肌肉过度劳累或者腰肌纤维痉挛收缩不平衡等都可能造成腰背部肌肉的慢性损伤。研究发现慢性非特异性腰背痛患者普遍存在腰部屈曲和伸直的肌力下降，尤以腰部伸直的肌力下降明显，同时还存在腰椎前后肌力的失衡，所以我们在工作和生活中要注意经常变换一下姿势，多活动活动，尤其要加强腰背伸肌等核心肌群的功能锻炼，如平板支撑、平卧抬臀、脊柱的伸展运动、立正挺腰、平卧踩自行车等。但对于年龄较大的老年人，由于全身肌肉力量较弱，很难完成平板支撑、小燕飞之类的动作，针对这些特殊人群，只要平躺让臀部抬离床面5厘米即可达到锻炼的目的。

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腰背痛的风险警示

腰背痛虽然常见，而且大部分腰背痛是自限性疾病，就是说通过人体的自身修复能力就可以缓解的，但有一些危险因素我们还是要特别注意的，医学上称之为黄色警示和红色警示。黄色警示是指可能导致腰背痛慢性化的一些因素，而红色警示是指腰背痛的原因可能是严重的椎间盘突出、腰椎滑脱、椎管狭窄甚至是脊柱肿瘤、结核等因素造成的。

首先我们看一看黄色警示有哪些？通常超过3个月的腰背痛我们称之为慢性腰背痛，可能导致病人发展成为慢性腰背痛最常见的黄色警示如下：一是过度的消瘦或者肥胖，缺乏运动，背部和腹部肌肉强度弱。二是吸烟、饮酒，总体健康状况差。三是过分紧张、焦虑、抑郁、对疼痛的过度恐惧等心理因素。四是过度休息，什么事情都不敢做，主动参与性差等。五是频繁弯腰、扭腰，频繁上举重物等劳动强度过大。六是对工作满意度低、收入低，枯燥、单一的重复性工作，不良工作关系或者家庭关系等。如果有这些危险因素，我们在生活中就要注意调整。

其次我们还要特别注意引起腰背痛的红色警示，如果患者有以下几种情况要注意到尽早到医院专科门诊完善检查和治疗；一是伴有全身症状如发热、无法解释的体重减轻、营养不良等。二是夜间痛、休息痛、特别是晚上睡觉被痛醒的情况，或者伴有下肢的放射痛，尤其是膝关节以下小腿的外侧、足背、足底的放射痛、痛觉过敏、麻木等症状。三是伴有大小便异常的消化、泌尿系统症状或者痛经等妇科症状的。四是伴有四肢肌力下降、走路不稳、步态异常或者脊柱侧弯等异常情况。五是既往有肿瘤病史、外伤病史、糖尿病病史、脊柱手术注射以及其它系统疾病等病史的。

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腰背痛怎么办？

急性腰背痛的治疗主要以缓解疼痛为主，而慢性非特异性腰背痛的治疗则主要以运动疗法等自我管理为主，以热敷等物理治疗、纠正患者的错误认知等心理治疗为补充，吃药、打针等药物治疗往往效果不理想。运动康复特别是患者长期不懈的、积极主动的坚持练习是慢性非特异性腰背痛康复治疗的主要方法，通过增强脊柱核心肌群的力量以增加脊柱的稳定性、改善腰椎功能、减轻疼痛进而改善患者的生活质量。对于长期的慢性腰背痛还要考虑焦虑、抑郁等精神心理因素，通过心理疏导去除导致这些不良情绪和行为的认知根源，结合患者的生活和工作习惯，消除不良的姿势，加强行为训练和技能学习，来缓解疼痛并提高患者的生活质量。

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腰椎间盘突出

腰椎间盘突出是我们普通老百姓最熟悉的一种病症，那为什么叫腰椎间盘突出症呢？

有腰椎间盘突出没有症状就不算是病，只有出现症状才叫病，所以门诊经常会看到病人拿着CT或者磁共振报告，看到上面写着腰椎间盘彭出或者突出，就非常紧张，其实大可不必，腰椎间盘突出是一种退变性疾病，是人类直立生活以后出现的自然规律，随着年龄的增长，椎间盘突出不可避免。只要没有压迫到神经，没有什么症状，就不用太紧张。

推拿、牵引等方法可以让突出的椎间盘复位吗？这种方法基本上是很难让突出的椎间盘再复回去的，那为什么少部分人突出的椎间盘减小或消失了呢？那是因为突出的椎间盘离开了它原来的生存环境，少部分可以被吸收的结果。推拿和牵引主要作用是可以放松肌肉，减轻椎间盘彭隆的程度，缓解临床症状，对于合适的病人来说还是有好处的。

外科手术治疗的目的是去除压迫神经的椎间盘等组织，解除对神经根的刺激，稳定脊柱。对于单节段的椎间盘突出原来一般要在背部正中切开4-6厘米的切口，在棘突上剥离椎旁肌肉，显露椎板黄韧带等保护脊髓神经的结构，尽量少的切除椎板和黄韧带，牵开被压迫的神经，摘除椎间盘，解除压迫后再把剥离的肌肉韧带缝回。由于科技的进步，各种管道扩张器配合光纤、显微镜等先进设备，2000年左右广大脊柱外科医生流行在各种通道下手术，这样切口就减少到2-3厘米，最重要的是可以在肌肉的间隙进入，不需要过多的剥离肌肉就可以显露椎板和黄韧带，然后切除椎间盘。其不足之处是空气介质容易受术中出血的影响，切口小，显露有限。

脊柱内镜的出现使脊柱微创手术获得了里程碑式的进步，2010年左右在国内逐步得到推广，开始是同轴脊柱内镜也叫椎间孔镜，特点是这种内镜系统的设计集成了光学照明、成像及操作通道于一体，利用经皮穿刺技术完成内镜系统的置入，在水介质环境中单通道完成椎间盘切除、神经减压等操作，切口一般只有0.8厘米，对肌肉的损伤非常小，病人清醒状态下局部打一点点麻药就可以完成手术，对于单纯的椎间盘突出，通过准确的定位穿刺，可以达到意想不到的效果。但移动的范围比较小，需要很多特制的小器械，对于一些较复杂的病例手术难度较大。

随着临床对更加灵活和高效的内镜技术需求上升，2016年左右双通道内镜技术也叫UBE技术逐渐在国内推广应用。这种内镜的直径约0.4厘米，可以非常接近病变组织，内镜和操作两个通道分离，医生手术的时候一手拿着镜子，一手使用常规的开放手术器械进行操作，可以更精确的减压和微妙的操作神经组织，实现开放手术和内窥镜下手术的结合，既避免了传统开放手术创伤较大的缺点，又保留了传统开放手术显露充分、医生学习方便等优点。目前UBE已成功用于腰椎、胸椎和颈椎等各种疾病。

椎间盘突出治疗选择原则：能简单不复杂，能保守不手术，对于保守治疗无效，患者出现麻木、无力等症状的以及合并腰椎滑脱不稳或者合并椎管狭窄的，建议手术治疗。手术的原则是在解除神经压迫的前提下要最大限度维持脊柱的稳定性，一切以保护患者的劳动能力为主。

绝大多数腰椎间盘突出症的患者可以通过保守治疗达到临床症状减轻或缓解，仅 10% ～ 20% 的患者需经手术治疗。由于微创理念的不断深入，腰椎间盘突出症的手术在保证疗效的前提下，尽量减少对脊柱稳定性的破坏，减少创伤，加速康复，医生和病人都在不断地追求精细化和微创化，微创手术治疗是必然的发展趋势。但一种新术式的出现和发展并不是对已有术式的完全否定和替代，相反更是一种补充，更利于根据突出的类型和医生的经验来选择最佳的手术方式，适合的才是最好的。

小 结

建议大家要在日常生活中要像保护眼睛一样善待我们的脊柱。在腰背部出现疼痛不适之前结束工作、改变工作状态；固定姿态不超过30分钟，不断变换的姿势最舒服；工作的专注程度和患病率成正比，工作压力是脊柱相关疾病的元凶。

谢谢大家！

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