我曾经向两百余位医学界专家提出过一个问题：“当一个新药物在抗肿瘤试验中p值达到<0.05，病人的平均存活时间从12个月延长到13.5个月，刚刚获得药政部门批准上市，费用预计超过对照药物的两倍，达20万美元/年，您会如何决定？”有四个答案可选：① 因统计学显示显著性差异，很有临床价值，我会应用；② 因统计学显示显著性差异，尽管临床价值不大，我也会应用；③ 尽管统计学显示显著性差异，但临床价值不大，我不会应用；④ 尽管统计学显示显著性差异，临床价值不大，但因厂家推广，我会应用。
伴随着新药发展的成功率不断下降，研发费用亦逐年攀升，一个全新化学结构药物的研发费用已达到十亿美元，生物制剂的研发费用更高。因此，新药上市后，生产企业必须采取高定价举措，以期尽快收回研发成本，而后赚取超值利润。然而，新药的临床试验，多采取与临床“金标准”药物对照的RCT（随机对照）研究，评判标准为“非劣效”（疗效及安全性不劣于对照药），或“优效”（疗效优于对照药）。当试验药达到“非劣效”标准时，试验药物遂满足了审批上市条件；若试验药物显示出“优效”，则大大加分，并可堂而皇之的高位定价，冠以突破、里程碑等头衔，大肆宣传推广。
如同上述问题中列举的实例，该新型抗肿瘤药依据统计学意义的“优效”，仅将病人存活时间延长1.5个月，但治疗费用多出10万美元，如此高昂的价格，是否能创造相应的价值，值得商榷。
衡量一个药物的价值多以其创造的“质量调整生命年”（QALY）来计算。假设那个新药使肿瘤病人延长的1.5个月的寿命为完好生命，依此推算，获取一个QALY的花销高达80万美元，这显然有点让人膛目结舌，难以接受。
英国是全民免费医疗体制的国家，其“国家卫生与临床技术优化研究所”（NICE）对所有的新药都开展药物经济学评价，制定疾病治疗指导原则，依据临床价值规范药物使用的优先级，并设定了支付上限。当一个QALY的花销超过6万英镑时，政府将与药品生产企业谈判，促其降价，如企业不从，政府会拒绝将此新药纳入医保支付体系。
在我国，主管部门审核价格的依据是药品的成本（研发成本及生产成本），若是进口药，则参考发达国家的市场价格，特别是美国的定价。因此，新药的价格制定缺乏科学评价，常常脱离临床价值。一些具有良好临床疗效的老药定价过低，并在药品招标的漩涡中垂直下跌，直到价格低于成本，停产断货；而一些并不具有更高临床价值的新药及“专利过期”药，则独享奇高的价格以及不合理的市场行政优待权。同时，由于进口新药未进入国家医保覆盖体系，跨国企业在进口其产品时，均在昂贵的药品国际价格上叠加关税和增值税，让中国病人承受世界上最高的药价，乃至国人因病致穷，倾家荡产事件屡有发生。
国家政府应超越传统的唯成本定价思维，改进放任的唯专利定价体制，实施基于药物经济学评价的定价体系，使药品的价格回归到临床价值，让公众不被误导、让病人不被坑害、让市场不被扭曲、让医生不被诱惑。同时，推进全民医疗保障体系，开展基于临床价值的国家价格谈判机制，将进入我国医药市场的药品价格调节到合理水平。还要关注那些充斥于市场，仅起安慰剂效应、疗效不明、蚕食着医保资源的药物，开展基于循证医学的再评价。
美国风湿科医生O’Dell开展了一项治疗类风湿关节炎的研究，他将小分子药物联合方案与生物制剂联合方案比较，发现两方案在疗效（临床有效率、病情缓解率、骨质破坏延缓）及安全性评价结果方面均无显著差异。但两者的治疗费用却相差数十倍。O’Dell医生指出，作为临床医生，在治疗疾病时，除了药品的药效及安全性，还要考虑药品的价格，这三者组成了支撑药品价值判定的要素。鉴于在注册研究中，生物制剂单独使用并没有显示出显著优于小分子对照药的优势，NICE主导了针对生物制剂治疗类风湿关节炎的医药经济学评价研究，其结论是，只有生物制剂降价70%，才符合药物经济学的可接受标准，才能达到药品价格与价值的吻合。当我们面对排除在医保支付体系之外的、高于国际价格的进口生物制剂，除了困惑、叹息、愤怒及呼吁，还能做点什么？
欣慰的是，篇头的那个问题经现场电子投票，67%的教授选择了答案③，即：“尽管统计学显示显著性差异，但临床价值不大，我不会应用”。在此，绝大多数的医生表态要捍卫药品的“临床价值”。但是还有6%、19%及7%的专家分别选择了答案①、②及④，值得回味。
作 者
肖飞
● 欣凯集团创始人 CEO
● 毕业于二军大、欣凯医药创始人之一、医学博士
● 国家食品药品监督管理局高级研修学院客座教授
● 《康复·生命新知》杂志采编总监
● 上海市科技创业导师
● 苏州市抗炎免疫药物工程研究技术中心负责人
● 健身及马拉松执著爱好者
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