椎动脉开口狭窄，要不要放支架？

>> 2021 年美国 AHA/ASA 美国 TIA 和脑卒中二级预防指南的答案：

1）症状性颅外椎动脉狭窄的患者，推荐强化药物治疗（包括抗血小板、降脂、控制血压等）来降低卒中风险。

2）对于经过强化药物治疗，仍有卒中或 TIA 发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者，支架治疗的获益尚不明确。

3）对于经过强化药物治疗，仍有卒中或 TIA 发生的症状性颅外椎动脉狭窄的患者，椎动脉内膜剥脱、椎动脉旁路手术的获益尚不明确。

吴川杰说

以椎动脉开口为代表的颅外椎动脉支架治疗，一直很有争议。争议的焦点就是个人经验和临床试验的结果不一致。

从目前的指南可以看到，对于症状性椎动脉狭窄，应该首选药物治疗。如果药物治疗后还有缺血发作，不是说不可以放支架，但是放了支架是不是就比不放支架好呢？这个还不知道。

需要注意的是，所谓的症状，指的是供血区近 6 月内发生脑梗死或 TIA，而不是头痛、头晕等所谓的慢性脑供血不足。

至于无症状的颅外椎动脉狭窄，更是没有手术指征。

可能很多人不理解，既然狭窄了为什么还不放支架呢？我们可能经常在网上和朋友圈看到治疗前后的明显对比，一个图是治疗前的重度狭窄，一个图是治疗后基本恢复正常。

实际上，支架植入后不是要看即时的影像学改变，重要的是看长期获益，等 1 年后、5 年后......再做个造影看看？支架是否有效的预防了脑梗死的复发呢？

其实，对于后循环血管，无论是急性期的取栓治疗，还是二级预防中的支架治疗，我们都还知之甚少。

对于特定情况下的风险和获益，还需要进一步的研究，还需要个体化的评估，比方说，假如一侧椎动脉先天纤细或闭塞，另外一个的优势椎动脉开口又出现了重度狭窄，这种情况又该如何处理呢？