病例是如何分入DRG组的呢？

前一篇大体介绍了DRG是什么、靠什么以及分组的关键要素，今天来聊一聊病例具体的入组问题。入组问题，看起来简单，但实际操作过程中会遇到各种各样的问题。

DRG基本的入组逻辑

对于初学DRG的人而言，总是觉得DRG高深莫测，对各个病例会分入哪个组、为什么会分入这个组理解不透。实际上，DRG从来都没有所谓的“黑匣子”，入组的逻辑是非常清晰明了的。国家医保局于2021年5月下发了《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案（1.0修订版）（基于医保疾病诊断和手术操作分类与代码2.0）》，这就是我们分组逻辑的基本依据，这也是一个全面公开的文件。

众所周知，DRG靠两条腿走路：一条叫医保结算清单，一条叫信息系统。医保结算清单上，就包含了分组所需的各种信息；信息系统就是识别结算清单上的信息，依据有明确规范的5个表（主诊表、ADRG列表、MCC表、CC表、排除列表，其中主诊表和ADRG列表实际合一），从而将病例分入相应的组。具体的入组逻辑而言：第一步是依据病例的主要诊断，信息系统将采集到的主要诊断在分组器里面的主诊表里进行寻找，将相应的诊断分入相应的MDC;第二步是依据主要手术操作和主要诊断，信息系统将其与分组器规定的ADRG顺序进行查找，分入相应的ADRG组;第三步则是采集其他诊断，扫描MCC和CC表，没有其他诊断则直接入尾数为5的相应组，有一个MCC且没有在排除列表中则分入尾号为1的严重合并症并发症组，没有MCC但有CC且没有在排除列表中则分入尾号为3的一般合并症并发症组。排除列表与MCC和CC表是配套使用的，次要诊断在MCC或者CC表中但属于排除列表内容的则排除出去，不能算作合并症并发症等。如果分组本身就没有细分，尾号为9，则无所谓次要诊断，直接入组。另外，有的地方还有按照年龄分组等其他的个别分组方式，则按照明确的采集信息分入相应组内。

病例入组优先级

浏览国家版细分组方案，会发现病例入组是具有优先级顺序的，同一个诊断的不同治疗方式分入的组不同，同一个疾病的不同背景分入的组也可能不同，同一个治疗对不同年龄的分组也可能不同。具体的优先级可以概括如下：优先级最高的是一个先期分组，器官移植、呼吸机使用超过96小时或ECMO的病例依据情形分入MDCA（先期分组疾病及相关操作）；其次的是3个特殊分组，年龄小于29天的病例分入MDCP（新生儿及其他围产期新生儿疾病）；主要诊断或其他诊断为HIV的病例分入MDCY（HIV感染疾病及相关操作）；发生二处及以上严重创伤的病例分入MDCZ（多发严重创伤），这个三个优先级是递减的，即即使诊断为HIV的患者、但年龄小于29天也是分入MDCP；再其次就是一般分组，每一个MDC里面按照外科手术操作ADRG、非手术操作ADRG、内科诊断ADRG先后排序的，也是按照这样的优先级入组的，这里面相互不会交叉。

入组逻辑要细看

国家医保局DRG分组方案有一处值得注意的细节，即要认识“同时包含……，和……，或……”等关键词。在分组相关列表里面，有入组条件是同时包含两个手术的，如“AC1 胰/肾联合移植：同时包含以下手术：52.8000  胰腺移植52.8200  胰腺同种移植52.8300  胰腺异种移植和55.6100  肾自体移植术55.6901  肾异体移植术”这一分组逻辑的意思是前面三个胰移植手术有一个、同时后面的肾移植手术至少有一个，才能分入改组；跟这个相类似的还有FB1 瓣膜手术伴冠脉手术、FE1 主动脉手术伴介入操作、FF2 外周血管手术伴介入操作。另外还有一个比较特殊的病组，IB1 复杂脊柱疾患或3节段及以上脊柱融合手术或翻修手术，“包含以下主要诊断……同时包含以下手术……，和……”这里的逻辑是两类均可入这个组：一类是“和”后面的主要手术满足条件即可；另一类是必须主要诊断和主要手术同时满足面前的内容，才能分进这一组。因此，看相应分组逻辑的表述时，一定要看清楚“和”“或”等以及这些关键词的位置。

入不了组怎么办

尽管国家版DRG经过了严密的专家论证等程序，但是毕竟医学的事情太多复杂，确实可能存在分组逻辑没有包含到、确实存在入不了组的情况。对此，各地医保部门都在积极向国家DRG技术指导组反映，技术指导组也正在紧锣密鼓持续推动DRG分组版本更新，许多问题相信会在2.0版本中得到解决。对于已经实际付费的地区而言，各地都把确实入不了组的病例作为特病单议的一个重要内容，按项目予以支付。因此，碰到确实入不了组的问题，完全可以进行特病单议申报。但是，切不可因为看到无法入组而修改原本正常的病历和结算清单，更不能看到入的组权重不如相应治疗的其他组。比如，HIV患者个别手术的入组权重可能低于相应手术的其他组，这决不能把HIV因素去掉，如果凭空修改结算清单入更高权重组就有高套嫌疑。因为基本的逻辑就应该是历史病例在哪一组参与的分组测算和权重计算，现实病例就应该分入到那一组去。分组、编码的问题确实非常复杂，关键还是要写好你所做、编好你所写，忠于临床编写病案、忠于病案编写清单，特殊的情况特殊申报、特殊反映，总体上一定会得到应有的价值回报。