上海市东方医院药学部
秦媛
药师在门诊处方审核的过程中，发现有患者同时诊断为维生素D缺乏症、骨质疏松和高尿酸血症，医生开具了碳酸钙D3片。药师从中发现了药物禁忌症，高钙血症、高尿酸血症、含钙肾结石或有肾结石史的患者是禁用碳酸钙D3片的。原因是维生素D促进钙吸收，与尿酸结合，易形成尿酸钙结石。这类患者可以单纯选择维生素D制剂，或联合骨吸收抑制剂，如双膦酸盐、雌激素、降钙素等。医生也得到了及时纠正。原来不同原因导致的骨质疏松治疗还不一样，不是平常大家所说的补钙那么简单。
什么是骨质疏松？
骨质疏松症是一种最常见的骨骼疾病，是由于骨量减少引起骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加和弹性下降，常伴有骨骼疼痛并容易发生骨折。
哪些人群易患骨质疏松？治疗措施是什么呢？
生活在城市的人们工作压力大，生活节奏快，很容易养成不健康的生活方式，包括吸烟、饮酒、过多饮用含咖啡因的饮料、不良的饮食习惯、运动量小、熬夜等。这些不良生活习惯都可能增大患骨质疏松的风险。对这类人群最好的方法就是改善生活方式，改掉一些不良的生活习惯，如戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料等；多到户外运动，适当接受阳光紫外线照射，以促进体内维生素D的合成。也可通过食物获得丰富的钙，比如牛奶或其他蛋白制品。
某些疾病同样也可引起骨质疏松，包括内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肾脏及心肺疾病等。
比如最开始药师提到的高尿酸血症患者。这类患者易患骨质疏松，其原因为尿酸盐结晶在关节周围沉积，引起急性炎症反复发作，对骨骼及成骨细胞的机械刺激减弱，导致骨形成减少，骨吸收增加。这类患者不能简单地视为缺钙，不能选择有禁忌症的碳酸钙D3片，可以选择骨吸收抑制剂，如双膦酸盐、雌激素、降钙素等。
甲状腺疾病患者甲状腺激素水平的改变也可导致骨代谢的异常与紊乱、骨吸收和重建的失衡，引起不同程度的骨质疏松。对有持续性骨丢失的患者，除了补充基本的钙剂和维生素D3外，还可应用骨吸收抑制剂，如双膦酸盐、雌激素、降钙素等。
长期服用某些药物也可能造成骨质疏松，如糖皮质激素、抗癫痫药物、非甾体类抗炎药、ＰＰＩ、精神类药物等。
糖皮质激素是最常见的引起骨质疏松的药物。糖皮质激素主要用于自身免疫性疾病、炎性疾病、皮肤病、恶性肿瘤及器官移植等，长期大量接受糖皮质激素治疗的患者骨质疏松发生率很高。
对于必须长期服用糖皮质激素的患者，需评估骨质疏松的风险及监测维生素D、钙和肝肾功能。治疗首选双膦酸盐，可同时补充钙和维生素D，并将钙和维生素D作为预防的基础用药。
甲状腺素用于甲状腺功能减退、甲状腺肿大、甲状腺肿瘤切除术后的替代治疗。甲状腺癌患者需要高剂量甲状腺素长期治疗。长期应用甲状腺素可抑制骨重吸收，引起骨丢失，可增加骨折风险，可选择钙剂和维生素D预防与治疗。
PPI是治疗胃及十二指肠溃疡等疾病抑制胃酸分泌最常用的药物，如常用的奥美拉唑、兰索拉唑等。对长期服用的患者导致骨密度降低，骨折风险增加。当医生评估骨折风险明显增加时，可考虑换用别的抑酸剂治疗，也可使用补钙制剂。
上面介绍的三类人群中，由于不良生活方式导致的可通过改变不良生活习惯解决。而病源性和药源性骨质疏松症如果不及时治疗，可严重影响患者的生活质量，引起跌倒、骨折甚至危及生命等后果。这两类患者可定期监测骨代谢指标和骨密度，给予相应的必要的抗骨质疏松药物治疗。其中，钙剂和维生素D3是骨质疏松的基本治疗药物，但在某些禁忌情况下，不能选择此类药物，可选择骨吸收抑制剂，如降钙素、雌激素、双磷酸盐等制剂。
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