2023膝骨关节炎非手术治疗立场声明——意大利骨科和创伤学会(SIOT)

背景 >>

膝关节骨关节炎(KOA, Knee Osteoarthritis)做为最常见的老年骨科慢性疾病，严重影响生活质量，其治疗方式包括非手术治疗和手术治疗。近期(2023年9月7日)线上发表在骨科权威杂志'Journal of Orthopaedics and Traumatology’的一篇文章，很好的总结了KOA非手术治疗的方法。此文章由欧洲意大利骨科与创伤学会(SIOT, Italian Orthopaedic and Traumatology Society)通过对2021年-2023年4月的文献分析，同时结合国际骨关节炎研究学会(OARSI)^[1]，美国风湿病学会(ACR)^[2]，美国骨科医师学会(AAOS)^[3,4]，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)^[5]和欧洲骨质疏松症和骨关节炎临床和经济方面学会(ESCEO)^[6]等多个指南推荐，并结合自身学会的专家意见，最终制定完成，并形成了膝关节骨关节炎非手术管理的循证建议，其主要治疗方法包括患者教育、生活方式改变和物理治疗、助行器、水疗、经皮神经电刺激、脉冲电磁场治疗、药物干预和关节腔注射等。下面为大家详细介绍其推荐意见。

推荐意见 >>

推荐意见分为三个部分，分别为生活方式和物理治疗、常规药物治疗、关节腔注射治疗。具体如下：

Part 1

生活方式和物理治疗

Weight management

体重管理

SIOT强烈建议对于KOA进行全程体重管理(核心治疗)。

Self‑management and education

自我管理与教育

SIOT强烈建议(核心治疗)。

Balneotherapy/spa therapy

浴疗/水疗疗法

SIOT适度推荐用于轻度KOA。

Canes, walking sticks, crutches, walkers

藤杖、手杖、拐杖、助行器

SIOT强烈建议用于有症状的KOA患者。

Exercise (land and water based)

运动(地面和水中)

SIOT认为地面和水中运动是减肥、自我管理和教育的核心治疗方法之一 (核心治疗)。

Pulsed electromagnetic field therapy (PEMT)

脉冲电磁场疗法

PEMT可用于改善轻度KOA患者的疼痛和/或功能^[7]；SIOT推荐为中等。

Bisphosphonate

双膦酸盐

OARSI指南对双膦酸盐有弱倾向推荐，因为在少数文献中支持双膦酸盐可以减少软骨退变的标志物——Ⅱ型胶原交联羧基端肽(CTX-II)，这可能有助于减缓OA在放射学方面的进展程度，特别是在未超重的患者中^[8,9]。但研究的局限性包括分析的双膦酸盐、剂量和给药途径的差异^[10]。由于结论不一致，未来需要更多的研究，所以SIOT关于其使用的建议尚无定论。

Oxygen–ozone therapy (O³ therapy)

氧-臭氧疗法(O³疗法)

SIOT对其用于KOA的建议为有限推荐。

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

经皮神经电刺激

SIOT认为现有证据不足以推荐该操作^[11]。

Part 2

常规药物治疗

一线药物治疗(急性症状的管理)

(1) Acetaminophen (or paracetamol)：对乙酰氨基酚 (或扑热息痛)

由于其安全性较好，SIOT适度推荐对乙酰氨基酚，剂量不超过3 g/天，用于轻度/中度OA，前提是没有禁忌症(禁忌症包括对乙酰氨基酚过敏，严重肝损伤或严重活动性肝病)^[3]。

(2) Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)：外用非甾体抗炎药

SIOT强烈建议将其用于有其他合并症的症状性KOA患者。

二线药物治疗(持续性症状的管理)

Oral NSAIDs：口服非甾体抗炎药

SIOT推荐使用非选择性NSAID，同时加用PPI或直接选用选择性COX-2抑制剂^[12]。

三线药物治疗(难治性症状的管理)

(1) Duloxetine (anti‑depressant drug)：度洛西汀(抗抑郁药)

SIOT有条件地推荐度洛西汀作为适合手术治疗的患者的最后一线药物治疗。

(2) Opioids (oral)：阿片类药物 (口服)

SIOT推荐，对于等待计划手术治疗的难治性KOA患者，短期治疗可以使用口服阿片类药物^[13]。

(3) Opioids (transdermal)：阿片类药物 (透皮)

对于需要使用阿片类药物的患者，SIOT鼓励使用透皮贴剂，而不是口服制剂。

(4) Diacerein and IL1‑inhibition：双醋瑞因和IL1抑制剂

SIOT不建议使用，因为它的获益较少，但成本较高。

慢性药物治疗

Glucosamine and chondroitin：氨基葡萄糖和软骨素

SIOT对使用氨基葡萄糖和软骨素的推荐为弱推荐，并且仅限于慢性KOA患者^[11]。

Part 3

关节腔注射治疗

一线治疗(急性症状)

Corticosteroids (intra‑articular injection)：皮质类固醇(关节内注射)

SIOT鼓励在疾病急性发作期时，患者每周使用一次，持续不超过3周^[14]。

一线治疗(慢性治疗)

Hyaluronic acid：透明质酸

当患者不在急性炎症期时，建议关节腔注射HA每周一次，持续2-4周，这种治疗可以在12个月后重复。

二线治疗(慢性治疗)

Growth factor/platelet‑rich plasma (PRP) injection：生长因子/富血小板血浆(PRP)注射

当其他注射治疗效果欠佳时，SIOT有条件地推荐PRP注射。

三线治疗(仅在临床试验中)

Mesenchymal stem cells (MSCs)：间充质干细胞

间充质干细胞可用于高度专业化的医学中心，特别是在临床试验中，但由于它们仍在研究中，因此在日常临床实践中的推荐性较弱。

图1：SIOT推荐的膝骨关节炎治疗的流程图(引自原文)

作者总结

对于膝关节骨关节炎的非手术治疗，建议的第一步是改变生活方式，特别是体重管理结合体育锻炼和/或水疗。

对于急性症状，可以使用非甾体抗炎药(NSAIDs)，局部或口服。阿片类药物只能用作三线药物治疗。氨基葡萄糖和软骨素被建议作为慢性药物治疗。

对于关于关节腔注射治疗，在无活动性急性症状、慢性膝关节OA中，一线使用透明质酸，二线使用富血小板血浆(PRP)；在急性严重症状患者中，建议使用类固醇激素。

最后

小编查阅了“2021版中国骨关节炎诊疗指南^[15]”，“2022版美国骨科医师协会(AAOS)膝骨关节炎临床管理指南^[16]”，并列举了其药物治疗的推荐意见，与此次的SIOT推荐意见^[17]做了分析表格，如下(图2)：

图2：中国、AAOS、SIOT对膝骨关节

炎药物治疗的最新推荐意见^[15,16,17]

参考文献：（滑动查看所有文献）

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编辑：冯玉爽

审核：王有菊

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