【跑步损伤】足底筋膜炎的再度认识

PART

01

足底筋膜炎

PLANTAR FASCIOPATHY

足底筋膜炎（plantar fasciitis）表现为脚跟与足底的疼痛。足底筋膜炎的典型症状为，足底组织受压引起的足底筋膜跟骨附着点的炎症和轻度肿胀。与大多数称为炎症的疾病一样，其实脚跟痛是由构成足底筋膜的胶原蛋白退行性病变引起的，通常不存在炎症。因此，这种情况更适合称为足底筋膜退变（plantar fasciosis）或足底筋膜病（plantar fasciopathy）（Tahririan et al.,2012; Lemont,Ammirati and Usen,2003）。

体征与症状

足底筋膜损伤的典型症状是晨起下床或久坐后，走最初几步时出现脚跟部剧痛。疼痛往往随着活动而减轻，但进行持续负重活动时疼痛可能又会加重。运动员可能还会主诉一天训练结束时，脚跟隐隐作痛并且整个足部有僵硬感。足底筋膜跟骨附着处是常见的疼痛部位，其内侧部比中央部多见疼痛。对于某些严重的病例，其整个脚跟和足底都会疼痛。

   典型病史

足底筋膜病具有典型发病史。由于它与其他一些疾病容易混淆，如Baxter's神经病变，所以获得详细的病史和症状很重要。足底筋膜病是一种过度使用性损伤，脚跟部逐渐出现疼痛，并向足部放射。在许多慢性足底筋膜炎病例中，由于疼痛“真的不是太严重”、疼痛“第二天会消失”或疼痛“不妨碍训练”，运动员在寻求治疗前，已经耽误了几个月。运动员可能会主诉脚跟疼痛发作前几天或几周，自己增加了体育活动的数量或强度，比如跑步、行走、徒步旅行等。其他可能引起疼痛发作的因素包括最近更换了新鞋、改变了训练场地，或者足部的其他创伤。

相关解剖

足底筋膜（也称为跖腱膜）是结缔组织（筋膜）的纤维带，起自跟骨结节内侧和跟骨前面，并沿足底延伸附着在跖骨弓处，在此处继续分为5条筋膜束，并与足趾筋膜相延续（图1）。足底筋膜由3个部分组成。中央带是最厚和最具韧性的部分，两侧是较小和较薄的内、外侧带。展肌与内侧带相连，小趾展肌与外侧带相连。趾短屈肌也起自跟骨，并牢固附着于中央带。

图1足底筋膜

足底筋膜可稳定足部，负重时支撑足纵弓。足底筋膜可视为弹性韧带，动态吸收足部撞击后的震荡，然后在足部未负重时恢复足弓，有助于下一步的能量转换。足底筋膜通过共同的筋膜层与小腿肌肉紧密相连，该筋膜层起自跟腱周边，止于跟骨骨膜（Stecco et al.,2013）。

评估

01

活动范围测试

活动范围评估分为主动和被动足背伸，以检查因小腿肌肉缩短引起的活动范围下降；主动和被动趾背伸，以检查因趾屈肌缩短引起的活动范围减小。疼痛可能在足和足趾背伸范围的末端出现。

02

手动抗阻测试

可通过抗阻屈趾来测试足底筋膜病。运动员俯卧于检查床上，患腿屈膝。按摩治疗师一手握住其足部，另一手将足趾背伸，然后在运动员试图屈曲足趾时提供分级阻力（图2）。被动伸趾，尤其是同时做足背伸时，活动范围末端会有疼痛感。

图2足底筋膜病的抗阻屈趾测试

触诊检查

触诊检查应包括整个足底表面、跟骨外缘周围（以排除脂肪垫综合征）和内踝周围（以确定是否可能存在胫神经内侧支卡压）（图3）。触诊时要特别注意跟骨的起始部位，这是最常见的损伤区域。与健侧对比，可能发现存在组织增厚。

图3触诊检查：a.足底表面；b.跟骨边缘；c.内踝

足底筋膜附着处有存在跟骨骨刺的可能，但通常不易触及。多数学者认为，跟骨骨刺更倾向于是足底筋膜病的结果，而非原因。偶尔，触诊时疼痛会在跟骨的前面，甚至在中央带的中间。在更严重的病例中，触诊足底筋膜近端越过跖骨弓部分时，可诱发疼痛。脚跟脂肪垫综合征，是由起缓冲作用的跟骨脂肪垫萎缩或弹性丢失引起的（图4）。如果是脚跟脂肪垫综合征，触诊时可能会发现脂肪垫与健侧相比变薄，且在跟骨边缘有触痛。脚跟脂肪垫综合征可能会加重足底筋膜炎的进展。

图4脚跟脂肪垫综合征导致跟骨脂肪垫萎缩

鉴别诊断

Baxterr's神经病变、骨挫伤、跟骨应力性骨折、跟骨骨刺综合征和脚跟脂肪垫综合征。

致伤因素

必须解决致伤因素，以防止损伤复发。如果患足疼痛是由过度旋前造成的，可能需要定制矫形器。骨盆不平衡、下肢不等长以及肌肉力量和长度问题也都需要得到纠正。导致损伤的训练因素可能有训练强度突然增加、拉伸和热身不当、足尖舞蹈等。生物力学因素包括足过度旋前、僵硬的高弓足、小腿后肌群张力过大以及足部的其他生物力学问题。装备相关因素可能有鞋子磨损严重、鞋子不合脚、鞋底太硬或鞋后跟太软无法稳定脚跟和足。

治疗方案

病情的严重程度和病程长短都是影响恢复的因素。其典型疗程如下。

1.对整个小腿进行按压性轻抚、压迫性揉捏以及拓宽横向纤维按摩，进行整体热身，以降低小腿和足部肌肉的张力。

2.再对小腿后肌群以及足、趾屈肌进行促进拉伸，进一步降低肌肉的张力，缓解足底筋膜的牵张应力。

3.用绷直的食指和中指或拇指对在检查时所定位的足底筋膜最疼痛区域进行深层横向摩擦，通常在起点或其前方（图5）。

图5采用深层横向摩擦按摩足底筋膜：a.绷直的食指和中指；b.拇指

初次使用深层横向摩擦时，使用中等力度，即要有足够的压力使筋膜贴合在骨面上“摩擦”，持续约1分钟。开始时运动员可能会感到有些疼痛，按摩治疗师应调整力度，使疼痛感维持在6级左右。接近第一分钟结束时，不适感通常会明显减轻。但对于有些病例，疼痛感会保持不变，甚至加重。

4.深层横向摩擦的第一分钟结束后，按摩重点转换到足部，抑或是未受累的一侧，给予治疗的肌腱休息时间。

5.返回患处再进行一轮深层横向摩擦。此时，治疗持续时间可能长达3分钟，只要使疼痛保持在6级或6级以下即可。

6.对足、趾屈肌进行无痛的固定-拉伸。

7.对小腿后肌群再进行一轮促进拉伸后，治疗结束。

8.经常冰敷对帮助控制治疗后的疼痛很重要。

9.理想情况下，隔一天治疗一次。在初次治疗后，后续疗程的摩擦按摩的时间可以更长一些（总计长达9分钟），但每个疗程仍分成2或3次进行。每次按摩时间足够长，使疼痛消退至无痛。

10.治疗的持续时间取决于损伤的严重程度、治疗的频率和运动员的自我恢复活动。

自我恢复方式

如果发现致伤因素，必须对其进行调整或消除，以确保损伤不会再次发生。可以使用专门设计的夜间夹板，使足底组织保持轻度伸展，这种方式已被证明在某些情况下是有效的。还可以使用自我按摩结合冷冻治疗的方式，具体方法是将装满500毫升水的塑料瓶冷冻后，置于脚底滚动（图6）。病情好转之后，可用网球、高尔夫球或各种足底按摩滚筒替代。

图6使用塑料瓶装水冷冻后进行自我按摩与冷冻治疗

一旦脚跟疼痛消除，立即开始实施柔韧性和渐进性力量训练计划。拉伸练习应侧重于改善足部活动度，如背伸。简单的足部力量练习有，用足趾夹弹珠或小毛巾（图7）、赤脚在沙地上行走。游泳、水中跑以及骑行都是保持身体适应性的良好替代运动，同时又能减少足底筋膜上的压力。运动员在小腿提踵无痛之前，不应再跑步。

图7足部力量练习：a.捡弹珠；b.夹毛巾

PART

02

案例研究

CASE STUDIES

马拉松运动员足底筋膜撕裂

这是一名24岁的优秀女性跑步运动员，6个月前右足底筋膜撕裂，此后一直不能跑步。她的疼痛评分为8~9分，主诉为钝痛、刀割样疼痛和跳痛。疼痛症状位于右足弓部，从脚跟沿足内侧放射，近端涉及踝部及小腿。患者已有多年的偶发性足底疼痛，通常通过拉伸、按摩和休息进行治疗，长期采用冷热交替、足底滚动和按摩疗法来控制疼痛。早起走路时足底僵硬、疼痛，患者用按摩球滚动足底、按摩、热敷和慢走使足底软组织热身后，感觉好转。

查体发现患侧踝关节活动范围减小。与对侧踝关节相比，患侧背伸受限尤其严重。被动活动时不会引起疼痛，而主动活动时可引起疼痛。长屈肌和短屈肌严重僵硬、增厚。治疗方案为进行15~30分钟的按摩，每周至少4次，持续6周。

具体方法是，先用按压性轻抚按摩使组织热身，然后以固定-拉伸手法用手指对短屈肌止点处进行点状按摩，同时主动运动位于小腿前间室内的拮抗肌群。此外，还对足部的浅、深屈肌和小腿后肌群进行轻抚和揉捏，特别要注意踝关节周围的屈肌腱。最后，进行固定-拉伸和特定部位的主动运动。

自我按摩采用曲棍球、高尔夫球、泡沫轴，同时结合电刺激和冷加压的方法，作为运动和全天训练后的补充治疗。

在这项为期6周的强化治疗干预过程中，患者恢复到运动的巅峰状态，打破了马拉松纪录。此后，她继续接受定期的按摩治疗。同时，保持自我按摩、电刺激和冷加压的家庭康复方式，并使用弹力带进行练习以保持足踝的整体力量和稳定性。

迈克尔·穆尔（Michael Moore）‍

认证按摩治疗师（CMT）‍

委员会认证的治疗性按摩与身体保健师（BCTMB）‍

主动释放技术认证供应商（ART® Provider）全身保健按摩中心‍

位于美国加利福尼亚州贝壳海滩